Imunitní rekonstituce zánětlivý syndrom

jste si jisti, že váš pacient má imunitní rekonstituční zánětlivý syndrom? Co byste měli očekávat, že najdete?

• Imunitní rekonstituce zánětlivé syndrom (IRIS) představuje zhoršení uznávané (paradoxní IRIS) nebo neuznané (odhalení IRIS) pre-existující infekce v nastavení lepší imunologické funkce.

• IRIS byl hlášen v reakci na mnoho různých patogenů, ale nejčastěji představuje reakci na mykobakterie (např, Mycobacterium tuberculosis a M., avium komplex), houby (např., Cryptococcus neoformans), a viry (např. Cytomegalovirus a lidský herpesvirus -8).

• prezentace IRIS částečně závisí na prezentaci patogen, ale existuje řada společných rysů:

  Ti, kteří rozvíjet IRIS obecně mít alespoň 2 log pokles virové zátěže v reakci na antiretrovirové terapie (ART) a téměř univerzálně alespoň 1 log pokles. Shluk diferenciace (CD)4 odezva je variabilní, ale je obecně zvýšena v době duhovky.,logiku testování není k dispozici z důvodu omezení zdrojů, dokumentace pro vynikající přilnavost na první linii UMĚNÍ může nahradit požadavek na zdokumentované virologická odpověď

  průměrný čas na vývoj DUHOVKY je přibližně 1 měsíc po zahájení UMĚNÍ, ale občas se může prezentovat a i po roce léčby, zejména v těch, s opožděné reakce na UMĚNÍ

• Pro paradoxní IRIS, podle definice, pacient musí mít přechodné zlepšení prior k rozvoji nových příznaků nebo zhoršení stávajících příznaků.,

• Pro odhalení IRIS, obvyklé prezentace nové oportunní infekce (OI) musí být vyloučeno, že je říci, že prezentace nového OI, který je odhalen IRIS musí být neobvykle těžké nebo atypické klinické funkce.

• fyzické zjištění DUHOVKY závisí na patogenu podílejí:

  Tuberkulóza (TB) IRIS podobá prezentace TB za jiných okolností, a může projevit jako horečka, nové nebo zvětšení lymfatických uzlin, studené abscesy, nebo jiné kontaktní tkáně (např.,, artritida), nové nebo zhoršení centrálního nervového systému zjištění (např. fokální neurologické deficity, nebo meningismus), nové nebo zhoršení serositis (např. známky pleurální výpotek, ascites, perikardiální výpotek), a hepatosplenomegalie.

• Mycobacterium avium komplex (MAC) IRIS nejčastěji se projevuje horečkou a kontaktní lymfadenitida (děložního čípku nebo břišní ve většině případů), ale mohou také prezentovat s rostoucí hepatosplenomegalie, páteře a paravertebrálních abscesů, nebo podkožní uzlíky.,

• na rozdíl od kryptokokové meningitidy u neléčených virus lidské imunodeficience (HIV), kryptokokové IRIS je obecně spojeny s meningeální příznaky v důsledku intenzivní zánětlivé reakce a zvýšený nitrolební tlak. Navíc se může objevit i plicní onemocnění (příznaky odpovídající nové pneumonii), lymfadenitida nebo fokální neurologické příznaky (z intrakraniálních nebo spinálních kryptokokomů).,

• Cytomegalovirus (CMV) IRIS obvykle prezentuje s příznaky retinitis nebo s příznaky vitritis, uveitida, papillitis, šedý zákal, fibrovaskulární membrány, nebo makulární edém.

jak se u pacienta vyvinul zánětlivý syndrom imunitní rekonstituce?

• patofyziologie duhovky není dobře definována, ale převažující názor je, že duhovka představuje přehnanou obnovu imunitní odpovědi specifické pro patogen.

u kterých jedinců je větší riziko vzniku zánětlivého syndromu imunitní rekonstituce?,

• Pacienti v nejvyšším riziku pro IRIS jsou ty, při zahájení antiretrovirové terapie s pokročilým imunosupresi, u některých oportunních infekcí, a na vysoké riziko s nediagnostikovanou oportunní infekce, protože jejich epidemiologické rizikové faktory.

  pacienti s počtem CD4 T-buněk menším než 100 buněk/uL jsou vystaveni nejvyššímu riziku vývoje duhovky, protože jedinci na této úrovni imunosuprese mají vyšší riziko nediagnostikovaného OIs.,

  pacienti s mykobakteriálním a kryptokokovým onemocněním v době zahájení ART mají vyšší riziko vzniku duhovky s přibližným rizikem 15%.

  pacienti pocházející z endemických oblastí tuberkulózy a kryptokokového onemocnění mají vyšší riziko vzniku duhovky.

• vztah mezi časováním ART během akutního OI a vývojem duhovky je složitý a pravděpodobně specifický pro patogen.

  v TB, v randomizovaných studiích, dřívější ART (např. do 2 týdnů ve srovnání s 6 týdny) zvyšuje riziko duhovky.,

  V Cryptococcus, prospektivní studie neukazují vztah mezi dřívější zahájení UMĚNÍ a IRIS, i když dříve UMĚNÍ byla spojena se zvýšenou mortalitou u kryptokokové meningitidy u dvou randomizovaných studií provedených v podmínkách omezených zdrojů.

  u jiných OIs nebyl dřívější ART spojen s vývojem duhovky.

  obecně však u většiny OIs převáží potenciální zvýšené riziko duhovky s dřívějším ART přínosy pro přežití spojené s ART během akutního OI u jedince s pokročilou imunosupresí., Proto strach z duhovky není dostatečným důvodem k odložení ART u pacienta léčeného pro aktivní OI.

• nízký počet buněk CD4+ nebo procento CD4 při zahájení ART bylo trvale zjištěno jako rizikový faktor pro IRIS.

• Větší závažnosti představují oportunní infekce, měřeno přítomnost fungemia v Cryptococcus nebo diseminované onemocnění v tuberkulózy byla také spojena s rozvojem IRIS.,

• více robustní reakce na UMĚNÍ měřeno větší pokles HIV ribonukleová kyselina (RNA) úrovni, nebo zvýšení CD4 T-buněk je spojena s IRIS.

Pozor: existují i jiné nemoci, které mohou napodobovat imunitní rekonstituce zánětlivé syndrom:

• IRIS je diagnóza vyloučení.

• je třeba vyloučit další potenciální diagnózy, včetně:

  selhání léčby OI nebo relapsu Oi v důsledku nonadherence, farmakologického selhání (např.,, nesprávná dávka) nebo rezistence na léky

  typická prezentace nové Oi

  toxicity léků

jaké laboratorní studie byste si měli objednat a co byste měli očekávat?

Výsledky konzistentní s diagnózou

• odpovídající virologické odpovědi na UMĚNÍ—obecně 2 log snížení virové zátěže nebo větší (ale alespoň 1 log snížení).

• většina pacientů má v době diagnózy duhovky nárůst CD4 od výchozího stavu.,

Výsledky, které potvrzují diagnózu

• IRIS je diagnóza vyloučení, takže neexistuje žádný zlatý standard pro diagnostiku a žádný specifický laboratorní test je k dispozici.

• diagnóza odmaskování duhovky obecně vyžaduje mikrobiologické potvrzení, které může vyžadovat invazivní postup.

• v paradoxní duhovce je třeba vyvinout přiměřené úsilí k vyloučení nového procesu., Například při možné paradoxní duhovce na Pneumocystis jirovecii pneumonie (PCP) by měly být získány respirační vzorky, aby se vyloučily další příčiny respirační dekompenzace.

jaké zobrazovací studie budou užitečné při diagnostice nebo vyloučení diagnózy zánětlivého syndromu imunitní rekonstituce?

• zobrazovací studie pro hodnocení potenciálních případů duhovky budou založeny převážně na prezentujících se příznacích pacienta.,

• Pro kryptokokové IRIS, CT hlavy s kontrastem ($$$) by měly být provedeny před opakované lumbální punkce k vyloučení přítomnosti léze nebo jiné kontraindikace lumbální punkce. Ti, kteří mají plicní příznaky, budou mít prospěch z rentgenového vyšetření hrudníku ($).

• CMV IRIS je klinická diagnóza na základě zkušený oftalmologické vyšetření a obvykle nevyžaduje zobrazování.

jaké poradenské služby nebo služby by byly užitečné pro diagnostiku a pomoc při léčbě?,

Pokud se rozhodnete, že pacient má duhovku, jaké terapie byste měli okamžitě zahájit?

• obecně by ART měl pokračovat a měl by být zastaven, pouze pokud je to nezbytně nutné, pokud jsou přítomny závažné obavy z možné toxicity (např. přecitlivělost na nevirapin/abakavir nebo závažná hepatotoxicita).

• antimikrobiální léčba identifikovaného patogenu by měla být zahájena nebo pokračovat.

• obecně je řízení očekávané a podpůrné.

2., Další klíčové terapeutické postupy

• Kortikosteroidy, zahájena dávkou 1,5 mg/kg/den a zužující se přes 4 týdenní kurz, bylo prokázáno, že zlepšit příznaky a zkrátit dobu hospitalizace v paradoxní TB IRIS.

• kortikosteroidy by měly být také zvažovány u jiných příčin duhovky zahrnujících centrální nervový nebo respirační systém.

• V nastavení PCP, IRIS mohou vyžadovat prodloužení průběhu kortikosteroidy rámec toho, co je obvykle doporučuje jako součást léčby závažných PCP.,

• anekdotálně mohou být nesteroidní protizánětlivé léky užitečné v případech horečky nebo bolesti.

jaké komplikace by mohly vzniknout v důsledku zánětlivého syndromu imunitní rekonstituce?

• IRIS obecně není spojena s nepříznivými dlouhodobými výsledky, ale může mít za následek potřebu hospitalizace nebo invazivních postupů.

• obávaný důsledkem IRIS od TB a kryptokokové nákazy je smrt z respiračního selhání nebo zvýšeného intrakraniálního tlaku., Nicméně, s agresivní respirační podporou a zvládáním zvýšeného intrakraniálního tlaku, jak je běžně k dispozici v rozvinutých nastaveních, IRIS je zřídka fatální.

co-if scénáře:

• častým problémem je stanovení optimálního načasování zahájení ART v nastavení akutního OI.

  u TB tři randomizované studie ukazují časné umění (po 2 týdnech po zahájení antituberkulózní léčby) snižuje mortalitu u pacientů s počtem CD4+ T-buněk menším než 50 buněk / uL.,

  u pacientů s TBC a vyšším počtem CD4
  + T-buněk se zdá, že léčba může být bezpečně zpožděna až přibližně 6 týdnů po zahájení antituberkulózní léčby.

  u populace s vysokou úmrtností neovlivnilo rané umění úmrtnost u pacientů s těžkou TB meningitidou, pravděpodobně kvůli celkové špatné prognóze u této populace.

  v PCP jedna randomizovaná studie (a několik retrospektivních studií) ukázala snížení progrese syndromu získané imunodeficience (AIDS) nebo úmrtí s časnou terapií.,

  rané umění v kryptokokovém onemocnění vedlo ke zvýšené úmrtnosti ve dvou randomizovaných studiích v omezeném nastavení zdrojů. Zvýšená úmrtnost se projevila u těch s nejzávažnějším onemocněním.

  U jedinců s méně závažným kryptokokové meningitidy nastavení (např. normální duševní stav) v nastavení, kde amfotericin a agresivní řízení nitrolebního tlaku jsou k dispozici, brzy UMĚNÍ může snížit úmrtí a progrese AIDS.

jak častý je syndrom imunitního rozpouštění?,

Odhady prevalence IRIS u asymptomatických pacientů s HIV zahájení UMĚNÍ se liší od 3% do 38%. Široký rozsah je pravděpodobně způsoben řadou faktorů, včetně nedostatku konsensuální definice případu duhovky, stupně imunosuprese před zahájením ART a zátěže oportunních infekcí ve studované populaci. Na Západě, kde je relativně nízká míra tuberkulózy a kryptokokózy, jsou sazby na nízkém konci uvedeného rozsahu., Sekundární analýza velké randomizované studie (AIDS Klinické Zkoušky Group study A5202) uvádí prevalenci IRIS v 1,848 jedinců, kteří zahájeno UMĚNÍ být 2,8%. Randomizované studie naznačují, že IRIS se vyskytuje přibližně u 15% pacientů s mykobakteriálními nebo kryptokokovými infekcemi, kteří iniciují ART.

jaké patogeny jsou zodpovědné za toto onemocnění?

mykobakterie

IRIS na Mycobacterium tuberculosis se obvykle vyskytuje během prvních 60 dnů ART., Zatímco paradoxní reakce se vyskytují také u HIV neinfikovaných jedinců zahajujících antituberkulózní léčbu, tyto reakce jsou častější u pacientů infikovaných HIV. To může být obtížné rozlišit mezi odmaskování z subklinické infekce, která byla přítomna před zahájením UMĚNÍ versus nové akvizice onemocnění, jako je TUBERKULÓZA se vyskytuje ve zvýšené míře ve všech fázích onemocnění HIV. Aby pomohla standardizovat podávání zpráv, mezinárodní síť pro studium duhovky související s HIV (INSHI) stanovila kritéria pro diagnostiku odmaskování a paradoxní TB IRIS., (K dispozici na adrese: http://www.med.umn.edu/inshi/. Přístupné 9 Červen 2014.) Kritéria INSHI pro odhalení TB duhovky vyžadují, aby byla diagnóza provedena během prvních 3 měsíců zahájení ART a aby byla spojena se zvýšenou intenzitou klinických projevů a nadměrnou zánětlivou odpovědí.

Paradoxní TB IRIS je často charakterizován návrat z ústavní příznaky a zhoršení dýchacích příznaků, se zhoršením parenchymu léze nebo rozšíření nitrohrudní lymfatických uzlin na hrudníku X-ray., Pacienti s extrapulmonálním onemocněním mohou mít zhoršující se lymfadenitidu nebo pleurální výpotky nebo potenciálně fatální reakce, jako je rozšíření intrakraniálních tuberkulomů, peritonitida nebo perforace střev. Celková paradoxní TB IRIS je však zřídka fatální. Ačkoli tam jsou zprávy, až 25% mortalitu v odhalení TB IRIS, úmrtnosti s aktivním oportunní infekce, zejména v zacházení-omezené zdroje, je také vysoká, a to případ úmrtí by mohla mít zemřel, aniž UMĚNÍ, stejně, byť pravděpodobně s různými klinickými projevy.,

Mac IRIS (buď odmaskování nebo paradoxní) představuje nejčastěji horečku a fokální (a občas hnisající) lymfadenitidu (ve většině případů cervikální nebo břišní), obvykle během prvních 2 měsíců od zahájení ART. Zvýšení hepatosplenomegalie a bolesti břicha jsou také běžně popsány v paradoxní Mac IRIS. Další neobvyklé případové zprávy o MAC IRIS zahrnovaly osteomyelitidu, vertebrální a paravertebrální abscesy, granulomatózní hepatitidu, mozkové abscesy, zhoršující se plicní infiltráty, subkutánní uzliny a hyperkalcémii., Biopsie zapojených tkání obecně vykazují relativně málo kyselých rychlých bacilů s mnoha dobře tvarovanými granulomy. Na rozdíl od diseminovaných MAC u pacienta s neléčenými AIDS jsou kostní dřeň a krevní kultury v Mac IRIS obvykle negativní.

Houbové patogeny,

Kryptokokové IRIS nejčastěji představuje centrální nervové soustavy zjištění, ale může také přítomen s plicním onemocněním a/nebo lymfadenitidou.Obrázek 1 je příkladem kryptokokové duhovky., Na kryptokokové meningitidy s IRIS může mít vyšší mozkomíšního moku bílých krvinek a nižší kryptokokové antigen titr než je typické pro kryptokokové meningitidy u pacientů s AIDS. Obvykle jsou zvýšené intrakraniální tlaky součástí reakce duhovky. Plísňové kultury mozkomíšního moku budou často negativní. Kryptokoková duhovka může také představovat intrakraniální nebo spinální kryptokokomy. Možná kvůli dlouhodobé perzistenci kryptokokového antigenu může být kryptokoková duhovka podstatně zpožděna po zahájení ART (údajně až 2 roky)., INSHI také stanovila konsenzuální definice pro odmaskování a paradoxní kryptokokovou duhovku.

Obrázek 1.

PCP je občas složité IRIS. Ve velké americké randomizované studii u jedinců s akutním OI se u čtyř ze 171 (2%) subjektů s PCP iniciujícím umění vyvinula paradoxní duhovka., Obvykle se IRIS na PCP vyvíjí během prvních 8 týdnů od zahájení ART, často po vysazení kortikosteroidů, a představuje opakující se kašel, horečka, dušnost a zhoršující se rentgen hrudníku. Bronchoalveolární výplach vykazuje převahu zánětlivých buněk, včetně relativně vysokého poměru CD4 / CD8 a nedostatku patogenních organismů.

Viry

bylo zdokumentováno, že u pacientů k rozvoji herpes zoster infekce v podstatně zvýšená frekvence během prvních několika měsíců UMĚNÍ. Typicky, zoster zahrnuje jediný dermatom a reaguje na aciclovir., V tomto ohledu, tam je málo, že rozlišuje varicella zoster virus IRIS z zoster, které mohou nastat v různých počtů CD4+ buněk během infekce HIV. Vzhledem k této obtížnosti někteří vyšetřovatelé nepovažují tuto entitu za skutečnou duhovku při použití definice duhovky. Varicella zoster virus IRIS také může být méně typicky přítomen jako příčná myelitida spojená s fokální lézí páteře.

IRIS byl často hlášen v reakci na Kaposiho sarkom (tj. IRIS na HHV-8) po zahájení ART., Prospektivní studie z Mosambiku uvedla, že prevalence paradoxní duhovky u pacientů zahajujících ART s Kaposiho sarkomem je 12% (8/69). V prospektivní studii v Ugandě, Martin et al hlášeny velmi časté přechodné zhoršení Kaposiho sarkom léze po zahájení antiretrovirové léčby. Kaposiho sarkomové léze se často staly něžnými (75%), teplými (50%), oteklými (61%) a během prvních 12 týdnů zahájení léčby se vyvinuly parestézie (42%)., Kromě toho se u 19% z původních 55 pacientů s Kaposiho sarkomem vyvinuly nové plicní léze a dva z těchto pacientů zemřeli. Jedna studie ukázala, že KS IRIS byla méně častá, když byla chemoterapie používána kromě umění (spíše než jen samotné umění) pro léčbu KS. Kromě toho se KS IRIS vyskytovala častěji s vyššími hladinami HIV RNA, pokročilejšími KS a detekovatelnou plazmatickou DNA HHV-8.

IRIS viru hepatitidy typu B nebo virem hepatitidy C, projevující se jako zhoršení hepatitidy, byla hlášena u pacientů koinfikovaných zahájení UMĚNÍ., Rozlišování duhovky od jiných příčin poškození jater, jako je toxicita léků nebo aktivní virová hepatitida, však může být náročné. IRIS se obvykle vyskytuje během prvních 8 týdnů zahájení umění s relativně nespecifickými příznaky horeček, nočních pocení, nevolnosti, únavy a žloutenky. Biopsie jater obvykle ukazuje nekrotizující zánět jater se zvýšenou infiltrací CD8 + T-buněk. Mikrobiologické hodnocení jiných příčin onemocnění jater je negativní a nejsou pozorovány žádné známky lékové toxicity, jako je eozinofilie nebo granulomy.,

Většina pacientů s progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) sekundární John Cunningham (JC) virus reagují příznivě na UMĚNÍ, ale přibližně u 10% pacientů se může vyvinout nové nebo zhoršující se neurologické symptomy spojené s rozšířením centrálního nervového systému léze, které ukazují, sekundární vylepšení s kontrastní látky (nález atypické pro PML). Biopsie v případech duhovky odhaluje rozsáhlou demyelinizaci a okolní zánět.

jak lze zabránit zánětlivému syndromu imunitní rekonstituce?,

nejúčinnější prevence duhovky by zahrnovala zahájení ART před vývojem pokročilé imunosuprese. IRIS je neobvyklý u jedinců, kteří zahajují antiretrovirovou léčbu s počtem CD4 + T-buněk větším než 100 buněk/uL.

Agresivní úsilí by měla být pro detekci asymptomatické mykobakteriální nebo kryptokokové nákazy před zahájením UMĚNÍ, zejména v oblastech endemických pro tyto patogeny a s CD4 T-buněk nižší než 100 buněk/µl.,

dvě prospektivní randomizované studie hodnotí prednison a meloxikam pro prevenci paradoxní TB IRIS.

jaké jsou důkazy pro konkrétní doporučení pro řízení a léčbu?

Randomizované studie řešení optimálního řízení IRIS

Meintjes, G, Wilkinson, RJ, Morroni, C. „Randomizované, placebem kontrolované studii prednisonu za paradoxní tuberkulóza-asociovaný imunitní rekonstituce zánětlivé syndrom“. AIDS. svazek. 24. 2010. s. 2381-2390., (Randomizovaná studie porovnávající prednison s placebem u 110 pacientů s paradoxní TB IRIS v Jižní Africe. Příjem kortikosteroidů vedl ke snížení příznaků a dnů hospitalizace a ke zvýšení kvality života. U těch, kterým byl podán prednison, došlo k mírnému nárůstu nonsevere infekcí.)

randomizované studie řešící optimální načasování ART v nastavení akutní OI

Abdool Karim, SS, Naidoo, k, Grobler, a. „integrace antiretrovirové terapie s léčbou tuberkulózy“. New Engl J Med. svazek. 365. 2011. s. 1492-1501., (Randomizované studie 642 pacientů porovnávání brzy integrované , pozdě integrované (UMĚNÍ do 4 týdnů po ukončení intenzivní fáze tuberkulózy, versus sekvenční UMĚNÍ v nastavení TB a HIV v Jižní Africe. Integrované umění snížilo úmrtnost ve srovnání se sekvenční terapií. Druhá publikace uvádí podobný mortality u pacientů randomizovaných buď do integrované ruce, ale snížila úmrtnost se brzy integrované terapie v podskupině pacientů s CD4 T-buňky, <50 buněk/µl.)

Boulware, DR, Meya, D, Muzoora, C., „Zahájení umění během prvních 2 týdnů kryptokokové meningitidy je spojeno s vyšší úmrtností: multisite randomizovaná studie“. (Randomizovaná studie porovnávala rané umění se zpožděným uměním . Proces byl předčasně zastaven kvůli nadměrné úmrtnosti v rané umělecké paži . K tomuto rozdílu došlo i přes zjevně podobný výskyt cm-duhovky ve dvou skupinách).

Havlir, DV, Kendall, MA, Ive, P. „načasování antiretrovirové terapie infekce HIV-1 a tuberkulózy“. New Engl J Med. svazek. 365. 2011. s. 1482-1491., (Randomizované studie 806 pacientů s TBC a HIV a CD4 T-buněk <250 buněk/uL srovnání rané a pozdější UMĚNÍ . Žádný rozdíl v mortalitě u pacientů přiřazených do různých zbraní ale v podskupině pacientů s CD4 T-buněk <50 buněk/µl, brzy UMĚNÍ se snížila úmrtnost ve srovnání s opožděným UMĚNÍ .)

Makadzange, AT, Ndhlovu, CE, Takarinda, k.“časné versus opožděné zahájení antiretrovirové terapie souběžné infekce HIV a kryptokokové meningitidy v subsaharské Africe“. Clin Infikovat Dis. svazek. 50. 2010. pp., 1532-1538. (54 pacientů s HIV a kryptokokovou meningitidou na flukonazolu bylo randomizováno na okamžité ART nebo odložené ART . Smrt byla častější s okamžitým uměním ve srovnání se zpožděným uměním .)

Török, ME, Yen, N, Chau, T. „načasování zahájení antiretrovirové terapie u tuberkulózní meningitidy spojené s virem lidské imunodeficience (HIV)“. Clin Infikovat Dis. svazek. 52. 2011. s. 1374-1383. (Randomizovaná studie okamžitého versus zpožděného ART u 253 pacientů s HIV a tuberkulózní meningitidou ve Vietnamu., Úmrtnost se nelišila mezi těmi, které byly přiděleny okamžitým versus odloženým zbraním .)

Zolopa, AR, Andersen, J, Komarow, L. „Včasné antiretrovirální terapií snižuje progrese AIDS/smrti u jedinců s akutní oportunní infekce: multicentrické randomizované strategie trial“. PLoS jedna. svazek. 4. 2009. pp. e5575 (randomizované 282 subjektů s akutními oportunními infekcemi do raného umění nebo odloženého umění . Rané umění snížilo kombinovaný koncový bod smrti nebo novou oportunní infekci ve srovnání s odloženým uměním .)

Bicanic, T, Meintjes, G, Rebe, k., „Imunitní rekonstituce zánětlivý syndrom u kryptokokové meningitidy spojené s HIV: prospektivní studie“. J. svazek. 51. 2009. s. 130-134. (Prospektivní observační studie 65 pacientů s CM a HIV v Jižní Africe. 17% pacientů vyvinulo IRIS, ale dřívější umění nebylo spojeno s jeho vývojem.)

Grant, P, Komarow, L, Andersen, J. „Rizikový faktor analýzy pro imunitní rekonstituce zánětlivé syndrom (IRIS) v průběhu randomizované studie předčasného vs odložené UMĚNÍ během akutní oportunní infekce (ACTG A5164)“. PLoS Jedna. svazek. 5. 2010. pp., e11416 (sekundární analýza ACTG A5164 ukazuje, že rané umění nevedlo ke zvýšení míry duhovky v randomizované studii načasování umění.)

Laureillard, D, Marcy, O, Madec, Y „Paradoxní tuberkulóza-asociovaný imunitní rekonstituce zánětlivé syndrom brzy po zahájení antiretrovirové terapie v randomizované klinické hodnocení“. AIDS (Londýn, Anglie). svazek. 27. 2013. s. 2577-2586. (Sekundární analýza Camelie ukázala zvýšenou míru duhovky s časným uměním u HIV / TBC.)

Luetkemeyer, AF, Kendall, MA, Nyirenda, m., „Tuberkulózní imunitní rekonstituce zánětlivý syndrom v kroku a5221: načasování,závažnost a důsledky pro programy HIV-TB“. J. svazek. 65. 2014. s. 423-428. (Sekundární analýza studie STRIDE ukazující zvýšené míry duhovky s časným uměním u HIV-TBC.)

Naidoo, K, Yende-Zuma, N, Padayatchi, N „imunitní rekonstituce zánětlivé syndrom po zahájení antiretrovirové terapie u pacientů s tuberkulózou: zjištění z SAPiT trial“. Ann Stážistka Med. svazek. 157. 2012. s. 313-324., (Sekundární analýza studie SAPiT ukazující zvýšené míry duhovky s časným ART v HIV / TB.)

Sungkanuparph, S, Výplň, SG, Chetchotisakd, P. „Kryptokokové imunitní rekonstituce zánětlivé syndrom po antiretrovirové terapie u pacientů s AIDS s kryptokokové meningitidy: prospektivní multicentrická studie“. Clin Infikovat Dis. svazek. 49. 2009. s. 931-934.

DRG kódy a očekávaná délka pobytu

očekávaná délka pobytu je variabilní v závislosti na příznacích.