Od svého uvedení, UMĚNÍ vedlo k výraznému poklesu AIDS-související morbidity a mortality . Tyto dávky, v části, důsledek částečné obnovy imunitního systému, projevující se zvýšením CD4+ T-lymfocytů a snížení plazmatické HIV-1 virové zátěže ., Po zahájení ART se oportunní infekce (Oi) a další události související s HIV stále vyskytují sekundární k opožděnému obnovení odpovídající imunity .
někteří pacienti, kteří zahajují ART, mají během obnovy imunitního systému jedinečné příznaky. U těchto pacientů, klinické zhoršení dochází i přes zvýšení CD4+ T-lymfocytů a snížení plazmatické HIV-1 virové zátěže . Toto klinické zhoršení je důsledkem zánětlivé odpovědi nebo“ dysregulace “ imunitního systému jak na intaktní subklinické patogeny, tak na zbytkové antigeny ., Výsledné klinické projevy tohoto syndromu jsou rozmanité a závisí na infekčním nebo neinfekčním činidle. Tyto projevy patří mykobakteriální indukovaná lymfadenitida , paradoxní tuberkulózy reakce , zhoršení progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) , opakování kryptokokózy a pneumonie Pneumocystis jirovecii (PCP) , Cytomegalovirus (CMV) retinitidy , pásový opar , a virové hepatitidy , jakož i neinfekční jevy .,
Protože klinické zhoršení dochází při imunitní zotavení, tento jev byl popsán jako imunitní obnovy onemocnění (IRD), syndrom imunitní rekonstituce (IRS), a paradoxní reakce. Vzhledem k úloze hostitelské zánětlivé odpovědi v tomto syndromu byl navržen termín imunitní rekonstituce zánětlivý syndrom (IRIS) a stal se nejrozšířenějším a nejpoužívanějším termínem pro popis klinické entity. Možné infekční a neinfekční etiologie duhovky jsou shrnuty v tabulce 1.,
K dnešnímu dni, žádné potenciální terapeutické procesy týkající se řízení DUHOVKY byly provedeny. Veškeré důkazy týkající se řízení IRIS v literatuře se týkají případových zpráv a malých případových zpráv o řídící praxi., To neposkytuje spolehlivé důkazy o bezpečnosti nebo účinnosti těchto přístupů, ale pouze pokyny týkající se praxe ostatních při řízení tohoto obtížného stavu. V závažných případech, kdy je možné přerušení ART, je třeba zvážit potenciální nevýhody ukončení léčby, jako je vývoj virové rezistence nebo progrese AIDS.
patogeneze duhovky
navzdory četným popisům projevů duhovky zůstává její patogeneze do značné míry spekulativní., Současné teorie týkající se patogeneze syndromu zahrnují kombinaci základní antigenní zátěže, stupně imunitní obnovy po HAARTOVI a genetické náchylnosti hostitele. Tyto patogenní mechanismy mohou interagovat a pravděpodobně závisí na základní zátěži infekčního nebo neinfekčního činidla.
Ať už vyvolané infekční nebo neinfekční agent, přítomnost antigenní stimul pro rozvoj syndromu se jeví jako nezbytné. Tento antigenní stimul může být neporušený,“ klinicky tichý “ organismy nebo mrtvé nebo umírající organismy a jejich zbytkové antigeny., IRIS, která se vyskytuje jako výsledek „odhalování“ klinicky němé infekce je charakterizována atypické rozjaření zánět a/nebo zrychlený klinické prezentace naznačuje obnovení antigen-specifickou imunitu. Tyto vlastnosti odlišují duhovku od příhodných oportunních infekcí, které se vyskytují na ART v důsledku zpožděné adekvátní imunity.
Příklady IRIS v reakci na neporušené organismy zahrnují, ale nejsou omezeny na, odhalení latentní kryptokokové infekce a infekce Mycobacterium avium komplex (MAC) ., Nejčastěji hlášenými příznaky IRIS v reakci na dříve léčených nebo částečně léčit infekce zahrnují zprávy z klinického zhoršení a opakování klinických projevů Mycobacterium tuberculosis (TB) a kryptokokové meningitidy po zahájení UMĚNÍ . U neinfekčních příčin duhovky hraje autoimunita vrozených antigenů pravděpodobnou roli v syndromu. Příklady zahrnují exacerbaci revmatoidní artritidy a dalších autoimunitních onemocnění ., Vzhledem k roli této antigenní stimulace, četnost a projevy IRIS v dané populaci může být stanovena podle výskytu oportunních a non-oportunní infekce k zahájení UMĚNÍ.
mechanismus obdrží nejvíce pozornosti zahrnuje teorii, že syndrom je způsoben stupeň imunitní obnova po UMĚNÍ. Při posuzování této teorie vyšetřovatelé zkoumali souvislost mezi počtem buněk CD4 a virovou zátěží a rizikem duhovky., Některé studie naznačují rozdíly v základní CD4 profily nebo kvantitativní virové zátěže v UMĚNÍ zahájení řízení nebo rychlost jejich změn v průběhu HAART mezi IRIS a non-IRIS pacientů , zatímco jiné studie ukazují pouze trendy nebo žádný významný rozdíl mezi IRIS a non-IRIS pacientů . Tyto imunologické rozdíly mezi skupinami bylo obtížné ověřit kvůli malému počtu případů duhovky a nedostatku kontrolních skupin. Alternativní imunologický mechanismus může zahrnovat kvalitativní změny funkce lymfocytů nebo fenotypové exprese lymfocytů., Například po ART je pozorováno zvýšení typů paměťových buněk CD4 pravděpodobně v důsledku redistribuce z periferní lymfatické tkáně . Tento fenotyp CD4 je připraven k rozpoznání předchozích antigenních podnětů, a proto může být zodpovědný za projevy duhovky pozorované brzy po zahájení umění. Po této redistribuci se naivní T buňky zvyšují a předpokládá se, že jsou zodpovědné za pozdější kvantitativní zvýšení počtu buněk CD4 ., Tyto údaje naznačují, že duhovka může být způsobena kombinací jak kvantitativní obnovy imunity, tak kvalitativní funkce a fenotypové exprese pozorované brzy po zahájení čl.
třetí údajné patogenní mechanismus pro IRIS zahrnuje hostitele genetická náchylnost k bujný imunitní odpovědi na infekční nebo neinfekční antigenní podnět na imunitní obnovy. Ačkoli důkazy jsou omezené, přeprava specifických alel HLA naznačuje spojení s vývojem duhovky a specifických patogenů ., Zvýšené hladiny interleukinu-6 (IL-6) v IRIS pacientů může vysvětlit rozjaření Th1 reakci na mykobakteriální antigeny u pacientů s klinickými IRIS . Takové genetické predispozice mohou částečně vysvětlit, proč se projevy duhovky liší u pacientů s podobnou antigenní zátěží a imunologickými reakcemi na ART.
epidemiologie duhovky
navzdory četným popisům infekčních a neinfekčních příčin duhovky zůstává celkový výskyt samotného syndromu do značné míry neznámý., Dosavadní studie jsou často retrospektivní a zaměřují se na specifické projevy duhovky, jako je duhovka spojená s tuberkulózou (TB-IRIS). Ve Velké retrospektivní analýze zkoumající všechny formy duhovky vykazovalo 33/132 (25%) pacientů jednu nebo více epizod onemocnění po zahájení ART . Jiné kohortové analýzy zkoumající všechny projevy duhovky odhadují, že 17-23% pacientů, kteří zahajují ART, vyvine syndrom . Další velkou retrospektivní studie uvádí 32% pacientů s M. tuberculosis, M. avium, nebo Cryptococcus neoformans coinfection vyvinutý IRIS po zahájení UMĚNÍ.,
zjištěné Rizikové faktory pro rozvoj IRIS v jedné kohorty součástí mužského pohlaví, kratší interval mezi zahájením léčby pro OI a začíná UMĚNÍ, rychlý pokles HIV-1 RNA po UMĚNÍ, a že UMĚNÍ-naivní v době OI diagnózu . Mezi další významné prediktory patří také mladší věk, nižší základní procento buněk CD4, nižší počet buněk CD4 při zahájení ART a nižší poměr buněk CD4 k CD8 na začátku . Je třeba poznamenat, že kohorty se podstatně liší ve studijních populacích a typu duhovky (tj., TB-IRIS pouze) zkoumal, dělat závěry týkající se rizikových faktorů pro duhovky obtížné. Klinické faktory spojené s vývojem duhovky jsou uvedeny v tabulce 2.
kazuistiky, které popisují různé klinické projevy IRIS i nadále objevovat, rozšiřuje klinické spektrum syndrom., Vzhledem k tomu, že definice duhovky je jedním z klinických podezření a kritéria specifická pro onemocnění musí být dosud vyvinuta, určení skutečného výskytu bude obtížné. Dohromady tyto studie naznačují, IRIS může ovlivnit podstatnou část pacientů s HIV zahájení UMĚNÍ. Budoucí epidemiologické a genetické studie prováděné v rozmanitých kohorty bude důležité při určování, význam vnímavost hostitele a hlubších oportunní infekce na riziko vzniku IRIS.,
projevy Iris specifické pro onemocnění
abychom pomohli klinickým lékařům při řízení duhovky, přezkoumáváme epidemiologii, klinické rysy a možnosti léčby běžných infekčních projevů duhovky. Dále jsou také přezkoumány projevy spojené s významnou morbiditou a mortalitou, jako je CMV-associated immune recovery vitritis (IRV) nebo immune recovery uveitis (IRU). Jsou prezentovány možnosti léčby a jejich důkazy., Dokud nejsou pro IRIS vyvinuty specifické pokyny pro onemocnění, léčba by měla být založena na existujících důkazech a individualizována podle závažnosti prezentace.
Mycobacterium tuberculosis IRIS
epidemiologie
Mycobacterium tuberculosis (TB) patří mezi nejčastěji hlášené patogeny spojené s duhovkou. Narita et al provedl první prospektivní studii, která vyhodnotila výskyt paradoxních odpovědí u pacientů na terapii TBC a následně zahájila ART. Z 33 pacientů infikovaných HIV / TB podstupujících dvojí terapii se u 12 (36%) vyvinuly paradoxní příznaky ., Frekvence příznaků v této skupině byly větší než ty, které byly pozorovány u HIV-infikovaných kontroly obdržení TB terapie, podpůrnou roli přehnaná reakce imunitního systému v patogenezi syndromu. Retrospektivní studie potvrdila zjištění, že významný podíl HIV/TB koinfikovaných pacientů léčených HAART mají příznaky v souladu s IRIS, odhady se pohybují od 7-45% .
souvislost mezi kratším zpožděním mezi zahájením léčby TBC a zahájením léčby ART je oblastí debaty., Zatímco někteří vyšetřovatelé nezjistili žádný rozdíl v čase od terapie TBC k zahájení umění mezi subjekty IRIS a non-IRIS, jiní hlásili významné rozdíly mezi skupinami . Obecně se IRIS vyskytl u subjektů zahájených na ART do dvou měsíců od zahájení léčby TBC . Na základě těchto a dalších údajů zjistila analýza rozhodnutí o načasování zahájení Art u pacientů s TBC nejvyšší výskyt IRIS u pacientů zahájených na ART do dvou měsíců od zahájení léčby TBC ., Zadržování nebo odložení ART do dvou až šesti měsíců léčby TBC však bylo spojeno s vyšší úmrtností ve scénářích, kdy úmrtnost související s duhovkou byla nižší než 4, 6%. Budoucí zprávy z velkých, perspektivních pozorovacích kohort mohou pomoci při řešení tohoto obtížného problému.
přestože se skládá především z případových zpráv, TB-IRIS ovlivňující centrální nervový systém (CNS) představuje jedinečný problém. Vzhledem k tomu, že dostupnost ART se zvyšuje v endemických zemích, může se výskyt TBC-IRIS CNS zvýšit. Lékaři by tedy měli být ve své diagnóze ostražití.,
klinické příznaky
nejčastějšími klinickými projevy TB-IRIS jsou horečka, lymfadenopatie a zhoršující se respirační příznaky . Plicní poruchy, jako jsou nové plicní infiltráty, mediastinální lymfadenopatie a pleurální výpotky, jsou také běžné . Mimoplicní prezentace jsou také možné, včetně diseminované tuberkulózy s přidruženým akutním selháním ledvin , systémovými zánětlivými reakcemi (SIRS) a intrakraniálními tuberkulomy ., Plicní TB-IRIS může být diagnostikován přechodným zhoršením rentgenových snímků hrudníku, zejména pokud jsou k dispozici staré rentgenové snímky pro srovnání. Jiné příznaky jsou nespecifické a zahrnují přetrvávající horečku, úbytek hmotnosti a zhoršení respiračních příznaků. Břišní TB-IRIS může představovat nespecifickou bolest břicha a obstrukční žloutenku.
ve většině studií se TB-IRIS vyskytuje do dvou měsíců od zahájení ART ., U 43 případů MTB-spojené IRIS, medián nástupu IRIS byla 12-15 dní (rozmezí 2-114 dnů), pouze čtyři z těchto případů vyskytující se více než čtyři týdny po zahájení antiretrovirové terapie . Tyto studie naznačují, nástup mykobakteriální spojené s IRIS je poměrně brzy po zahájení UMĚNÍ, a lékaři by měli udržovat vysokou úroveň bdělosti během tohoto období.
paradoxní reakce CNS TB jsou dobře popsány u HIV negativních pacientů a zahrnují rozšíření intrakraniálních tuberkulomů, tuberkulózní meningitidy a lézí míchy ., U HIV pozitivních pacientů byla také hlášena TB asociovaná CNS IRIS . Ve srovnání s non-CNS TB-IRIS, příznaky mají tendenci se objevit později, obvykle 5-10 měsíců po zahájení ART . Crump et al popsal HIV-séropozitivního pacienta, u kterého se po pěti týdnech ART vyvinula cervikální lymfadenopatie. O pět měsíců později se po zahájení antituberkulózní léčby objevily příznaky CNS spojené s rozšiřujícím se intrakraniálním tuberkulomem. Významná morbidita v tomto případě ilustruje důležitost zachování vysokého klinického podezření na onemocnění, zejména v endemických oblastech.,
léčba
léčba mykobakteriální Iris závisí na prezentaci a závažnosti onemocnění. Většina pacientů má život ohrožující prezentace, které reagují na instituci vhodné antituberkulózní terapie. Nicméně řada život ohrožujících prezentace, jako akutní selhání ledvin a syndrom akutní respirační tísně (ARDS) , jsou popsány a mají významné morbidity a mortality. Morbidita a úmrtnost mohou být také větší v nastavení omezeném na zdroje, kde existují omezené možnosti správy., Vzhledem k tomu, že patogeneze syndromu je zánětlivá, mohou systémové kortikosteroidy nebo nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) zmírnit příznaky. Ve studiích, kde byla zmíněna léčba IRIS, bylo použití kortikosteroidů variabilní a anekdotálně účinné. Terapie se pohybovaly od intravenózního methylprednisolonu 40 mg každých 12 hodin až po prednison 20-70 mg / den po dobu 5-12 týdnů. Tyto praktiky odrážejí nedostatek důkazů z kontrolovaných studií o použití protizánětlivých činidel v duhovce. Randomizovaná placebem kontrolovaná studie zkoumající dávky prednison 1.,5 mg / kg / den po dobu dvou týdnů a poté 0, 75 mg/kg/den po dobu dvou týdnů v mírné až střední TB-IRIS v současné době probíhá v Jižní Africe. Až budou k dispozici data, je rozumné podávat kortikosteroidy pro závažné případy IRIS jako tracheální komprese vzhledem k lymfadenopatie, žáruvzdorné nebo oslabující lymfadenitida, nebo těžké respirační příznaky, jako jsou sípání a ARDS. Přerušení umění je zřídka nutné, ale může být zváženo v život ohrožujících situacích.,
u HIV negativních pacientů je adjuvantní použití kortikosteroidů při tuberkulózní meningitidě důkazem zlepšení přežití a snížení neurologických následků při samotné standardní terapii . Jakmile jiné infekční etiologie, byly vyloučeny, standardní antituberculous terapie by měla být zahájena nebo pokračovala jako klinické situace diktuje, a průběh léčby kortikosteroidy by měla být zvážena pro CNS TB-IRIS. Pokračování umění je žádoucí, i když jeho přerušení může být nezbytné v nereagujících případech nebo u pacientů s pokročilými neurologickými příznaky.,
atypická mykobakteriální duhovka
epidemiologie
kromě TB jsou atypické mykobakterie také často uváděny jako příčinné patogeny v duhovce. První pozorování zahrnující atypické prezentace Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) byla poprvé zaznamenána při terapii zidovudinem . Zprávy o atypických prezentacích jak Mycobacterium tuberculosis (MTB), tak MAC se zvyšovaly ve frekvenci se zavedením inhibitorů proteázy a ART. Ve větších kohortách zůstává MAC nejčastěji hlášenou atypickou mykobakterií ., Jiné atypické mykobakterie vzácně spojené s duhovkou jsou uvedeny v tabulce 1.
Klinické funkce
obecně platí, MAC-spojené IRIS obvykle prezentuje s lymfadenitidou, s nebo bez abscesu a hnisání . Další méně časté prezentace patří respirační selhání sekundární k akutní syndrom respirační tísně (ARDS) , lepra , pyomyositis s kožní abscesy , intraabdominálních onemocnění , a zapojení kloubů, kůže, měkkých tkání a páteře .
několik studií charakterizovalo čas nástupu Mycobacterium-associated IRIS., V jedné studii MAC lymfadenitidy byl nástup febrilní nemoci prvním příznakem duhovky a vyskytl se mezi 6 a 20 dny po zahájení antiretrovirové terapie . V jiné studii byl střední časový interval od začátku antiretrovirové terapie až po vývoj mykobakteriální lymfadenitidy 17 dní (rozmezí 7-85 dní) .
léčba
stejně jako u TB-IRIS jsou důkazy pro léčbu duhovky způsobené atypickými mykobakteriemi vzácné. Příležitostně je anekdotálně hlášena chirurgická excize hluboce zvětšených uzlin nebo debridement nekrotických oblastí ., Léčení je však často špatné a zanechává velké, přetrvávající dutiny. Aspirace jehly je další možností pro zvětšené, fluktuační a symptomatické uzliny. Jinak je léčba podobná TB-IRIS (viz Mycobacterium tuberculosis IRIS – léčba).
Cytomegalovirové infekce
Epidemiologie
V pre-UMĚNÍ éry, CMV retinitidy, zrak ohrožující onemocnění, provádí vysokou roční incidenci a byl jedním z nejvýznamnějších AIDS-související chorobami ., Po zavedení přípravku HAART popsal Jacobson et al pět pacientů s diagnózou CMV retinitidy 4-7 týdnů po zahájení ART. Spekulovali, že za odhalení subklinické infekce může být zodpovědná zánětlivá odpověď vyvolaná HAARTEM . Kromě klasických CMV retinitidy, UMĚNÍ vedl k nové klinické projevy infekce, nazývané imunitní obnovy vitritis (IRV) nebo imunitní obnovy uveitida (IRU), u pacientů diagnostikována neaktivní AIDS-související CMV retinitidy ., Odlišné od minimální nitrooční zánět klasické CMV retinitidy, tyto projevy vykazují významné zadní segment oční zánět myšlenka být způsobeno přítomností zbytkové CMV antigeny nebo proteiny, které slouží jako antigenní stimul pro syndrom . Klinické projevy zahrnují zhoršení zraku a plováky.
v retrospektivní kohortě byla běžná duhovka související s CMV (6/33 případů duhovky nebo 18%)., V prospektivní kohorty, symptomatická vitritis došlo v 63% (incidence 83 na 100 p-yr) UMĚNÍ respondenti, kteří nesli předchozí diagnózy CMV retinitidy, ale měl neaktivní onemocnění na počátku antiretrovirové terapie. Střední doba od zahájení ART po IRV byla (43 týdnů). Další velká prospektivní sledovací studie identifikovala 374 pacientů s anamnézou CMV retinitidy zahrnující 539 očí. Třicet jedna ze 176 respondentů umění (17, 6%) bylo diagnostikováno s IRU., Mužské pohlaví, využití UMĚNÍ, vyšší počet buněk CD4 a zapojení zadního pólu sítnice jako faktory spojené se sníženým rizikem vzniku IRU, vzhledem k tomu, že před použitím podání do sklivce injekce cidofoviru, velké retinální léze, a adekvátní imunitní zotavení na UMĚNÍ byly spojeny se zvýšeným rizikem.
klinické příznaky & léčba
diagnóza očních projevů duhovky vyžaduje vysokou úroveň podezření., Kromě příznaků retinitidy zahrnují zánětlivé příznaky vitritidu, papillitidu a makulární edém, což vede k příznakům ztráty zrakové ostrosti a plováků v postižených očích. Léčba Iris související CMV retinitidy a IRV může zahrnovat Anti-CMV terapii gancyclovirem nebo valgancyclovirem. Výskyt IRU u pacientů léčených Anti-CMV terapií však zpochybňuje jeho použití . Použití systémových kortikosteroidů bylo úspěšné a IRV může vyžadovat periokulární injekce kortikosteroidů ., Vzhledem k významné morbiditě a různým časovým prezentacím by lékaři měli udržovat vysokou úroveň bdělosti pro oční projevy duhovky spojené s CMV.
infekce virem Varicella zoster
epidemiologie
se zavedením inhibitorů proteázy byla u pacientů infikovaných HIV zaznamenána rostoucí míra herpes zoster. Dvě studie srovnávající UMĚNÍ a non-ART pacientů hlášeny zvýšené incidentu případů zoster a sazby odhaduje na 6.2–9.0 případů na 100 osobo-roků, třikrát až pětkrát vyšší než ceny zjištěné v pre-HAART éry ., Zatímco jiná studie uvádí, že není rozdíl v celkové incidenci mezi HAART epoch (3.2 případů na 100 osobo-roků), použití HAART byla spojena se zvýšenou pravděpodobnost vzniku incidentu zoster ohniska (NEBO = 2.19, 95% interval spolehlivosti: 1.49 do 3,20). Tyto studie naznačují, že ART může hrát roli při zvyšování rizika zoster, což se odráží ve velkých pozorovacích kohortách duhovky, kde dermatomální varicella zoster zahrnuje 9-40% případů duhovky . Neznamená nástup nemoci z UMĚNÍ zahájení bylo 5 týdnů (rozmezí 1-17 týdnů) , a žádné případy se vyskytly před 4 týdnech léčby ., Obě studie identifikovaly významné zvýšení CD8 T buněk jako rizikový faktor pro rozvoj dermatomálního zosteru.
Klinické funkce &
i když komplikace, jako je encefalitida, myelitida, kraniální a periferní nervové ochrnutí, a akutní retinální nekróza může nastat u imunokompromitovaných pacientů s HIV, drtivá většina pacientů vykazují typické nebo atypické dermatomal zapojení bez šíření nebo systémové příznaky .,
randomizovaná, kontrolovaná studie prokázala, že perorální acyklovir být efektivní pro dermatomal zoster u HIV-infikovaných pacientů, usnadňuje hojení a zkrácení doby bolest vyvolaná zoster . Jeho použití v případech varicella zoster IRIS se zdá být klinickým přínosem . Přínos kortikosteroidů v kombinaci s acyklovirem v akutních varicella zoster byl prokázán ve dvou velkých randomizovaných kontrolovaných studiích., Kombinace kortikosteroidů a acykloviru snížila dobu hojení, zlepšila akutní bolest a kvalitu života, ale neovlivnila výskyt nebo trvání postherpetické neuralgie . Výskyt postherpetické neuralgie u imunokompetentních jedinců se významně neliší od pacientů infikovaných HIV, ale zvyšuje se zvyšujícím se věkem pacienta ., Úspěšné symptomatické řízení zahrnující opioidy, tricyklická antidepresiva, gabapentin, a lokální lidokain náplasti, jednotlivě nebo v kombinaci bylo prokázáno, že být prospěšné a měly by být pokus u HIV pacientů s postherpetickou neuralgií jako komplikace herpes zoster IRIS.
infekce kryptococcus neoformans
epidemiologie
přesný výskyt C. neoformans-associated IRIS není znám. To je zřídka hlášeno v celkových kohortách IRIS, a mnoho případů se objevuje jako zprávy o jednotlivých případech., Většina případů kryptokokové duhovky představuje reaktivaci dříve léčených případů, což naznačuje buď imunologickou reakci na neúplně léčené onemocnění, nebo zánětlivou reakci na zbytkové antigeny. Ačkoli byly hlášeny zprávy o kryptokokové lymfadenitidě a mediastinitidě, většina případů kryptokokové duhovky je přítomna jako meningitida. Z 41 dobře zdokumentovaných případů kryptokokové meningitidy duhovky vede 33 (80%) k reaktivaci C., neoformans meningitida, ilustrující význam zachování vysokého klinického podezření u pacientů ohrožených kryptokokovou duhovkou, a to i u pacientů dříve léčených.
Klinické funkce
C. neoformans-indukované IRIS meningitida příznaky se pohybují v nástupu ze sedmi dnů na deset měsíců po zahájení UMĚNÍ, s 20 (49%), vyskytující se během čtyř týdnů léčby . V jedné studii byli pacienti s meningitidou duhovky související s C. neoformans srovnáváni s typickou meningitidou C. neoformans související s AIDS. Pacienti s C., meningitida duhovky související s neoformany nevykazovala žádný rozdíl v klinické prezentaci. Nicméně, C. neoformans související s IRIS pacientů vystavených měla vyšší výchozí plazmatické hladiny HIV RNA a vyšší CSF kryptokokové titry antigenu, otevírací tlaky, BÍLÝCH krvinek a hladiny glukózy. Navíc pacienti s irisem měli větší pravděpodobnost zahájení ART do 30 dnů od dříve diagnostikované meningitidy C. neoformans. Většina zdokumentovaných případů meningitidy duhovky indukované C. neoformans se objevila u pacientů s počtem CD4 < 100 buněk / mm3 .,
léčba
nedávná studie hodnotila antifungální kombinované terapie při léčbě meningitidy C. neoformans u pacientů s HIV. Přestože u všech kombinací bylo pozorováno významné snížení log v jednotkách tvořících kolonie, značný počet pacientů zůstal kultivován pozitivní 2 týdny po terapii. Může být důležité odložit ART, dokud nebude možné dosáhnout sterility CSF účinnými antifungálními kombinacemi, jako je amfotericin B a flucytosin. Přesné načasování umění a to, zda je dosažení sterility kultury CSF důležité při vyhýbání se duhovce, však není známo., To je ilustrováno případy reaktivace kryptokokové meningitidy popsané u čtyř pacientů, kteří dostali nejméně čtyři týdny antifungální terapie před ART . Je rozumné podávat systémové kortikosteroidy ke zmírnění nereagujících zánětlivých účinků, protože u těchto pacientů byly pozorovány neoficiální přínosy . Dále mohou být vyžadovány sériové lumbální punkce pro zvládnutí přetrvávajících zvýšení tlaku CSF u těchto pacientů . Přestože bylo pokračování ART provedeno bezpečně, může být v závažných nebo nereagujících případech nezbytné přerušení antivirové léčby.,
jiné etiologie
jiné méně časté infekční etiologie, stejně jako neinfekční etiologie, jsou uvedeny v tabulce 1. Protože tyto jiné infekční a neinfekční etiologie jsou vzácné, neexistují žádná doporučení pro jejich řízení.