Hrudní Stěny Anatomie

Určení a označení příslušné povrchové anatomie hrudní stěny může pomoci v přípravě na operaci na hrudi.

povrchová anatomie

přední orientační body hrudníku zahrnují bradavku a sternální zářez. V polovině hrudní linie (přední střední) je označen podél hrudní kosti, hrudní zářez na xiphoid procesu a, pokud je to nutné, může být prodloužena do linea alba k pupku., Tato anatomická středová linie může být užitečná při posuzování symetrie při augmentaci prsu nebo při provádění střední sternotomie. Boční sternální linie je označena podél bočního okraje hrudní kosti a může pomoci identifikovat vnitřní hrudní tepnu, protože vede podél vnitřní stěny hrudníku přibližně 1 cm boční k této linii. Mid-klavikulární čára přes střed klíční kosti a u mužů, obvykle běží jen mediální bradavky a dvorce. Thoracostomy punkční jehlou pneumotoraxu se provádí podél této linie v druhém nebo třetím mezižeberním prostoru.,

laterální orientační body zahrnují axilární fossu (podpaží). Axila je ohraničena nadřazeně vnějším okrajem prvního žebra, střední třetiny klíční kosti a nadřazeného okraje lopatky. Podřadně je jeho rozsah definován spodním okrajem axilární fossy. Přední hranice zahrnuje svaly pectoralis a zadní hranice zahrnuje latissimus dorsi, které jsou na povrchu kůže viditelné jako přední a zadní axilární záhyby., Přední axilární linie je tažena podél předního axilárního záhybu a následuje dolů hrudní stěnou. Tento řádek lze použít jako orientační bod pro umístění tube thoracostomy nebo v definování boční obrys prsu v zmenšení prsou. Zadní axilární linie je tažena podél zadního axilárního záhybu a následuje dolů hrudní stěnou. Střední axilární linie vede dolů přes vrchol axilární fossy.,

Kostra

hrudní kostra je ohraničena 12 hrudních obratlů (T1 přes T12) jícen, z nichž 12 sad kostní žebra formulovat a zábal kolem bočně pak nalézalo, které tvoří zadní a laterální hranice hrudní kostra, předtím, než konečně spojení s hrudní kostí a žeberní chrupavky v mediální přední části hrudníku.

Hrudní obratle

Na posterolaterální aspekt každého hrudní obratle jsou dvojice horní a dolní žeberní kloubní fasety., Pobřežní aspekt příčného procesu je umístěn na anterolaterálním aspektu jeho špičky. 11. a 12. hrudní obratle mají jednu vynikající pobřežní fazetu a žádný příčný proces artikulární aspekt.

dvanáct hrudních obratlů (T1-T12) je interdigitováno každým žebrem se dvěma klouby mezi těly obratlů. V costovertebral společné zahrnuje spojení mezi hlavou žebro a dolní žeberní plošku těla obratle žebra jsou očíslovány po a spojení mezi dolní žeberní plošku těla obratle výše., Dva aspekty společné jsou částečně rozděleny do interarticular vazu mezi hřeben z hlavy, žebra a další meziobratlové ploténky. Costotransverzní kloub je synoviální kloub mezi tuberkulem žebra a příčným procesem obratlového těla, po kterém je žebro očíslováno.

hrudní meziobratlové foramen je omezená seshora a ještě zajisti tím stopkou dvou sousedních obratlů, anteriorně od obratlového těla, a posteriorly od základu každý příčný proces., Hrudní spinální ganglion a nervové kořeny vycházejí z těchto foramin.

žebra

dvanáct žeber je zaznamenáno, přičemž prvních 7 se označuje jako pravá žebra, protože se připojují přímo k hrudní kosti a manubriu. Žebra 8 až 10 jsou označována jako falešná žebra, protože jejich pobřežní chrupavky se spojují a vytvářejí jediné nepřímé spojení s hrudní kostí prostřednictvím oblouku. Žebra 11 a 12 jsou označovány jako plovoucí žebra, protože jejich přední končetiny leží volně v posterolaterální břišní stěny bez připevnění k hrudní kosti.,

Každé žebro má hlava se dvěma kloubní fasety, krku, nádor s jedním kloubní plošky, a šachta, která končí na costochondral kloubů.

Jícen, hlavy žebra, výběžky obratlů a jsou číslovány podle nižší obratel. Klouby mezi žebry a hrudními obratli byly přezkoumány ve výše uvedeném pododdílu na hrudních obratlích. Kostnatá žebra oblouk bočně a dopředu, pak mediálně, kde další hlavní křižovatka je costochondriální kloub., Tyto jsou hyalinní chrupavky kloubů, kde žebra a chrupavky jsou pevně připojeny přes kontinuitu nadložních periost, perichondrium.

žebra / pobřežní chrupavky mají různé přílohy k hrudní kosti. První pár žeber kloubuje s hrudní kostí přes chrupavkové klouby nebo synchondrosy a je relativně nehybný. Druhá až sedmá dvojice žebrových chrupavek artikuluje s hrudní kostí v synoviálních kloubech, které se pohybují během dýchání a jsou vyztuženy sternokostálními vazy.,

neurovaskulární svazky vyplývající z páteře a aorty cestovní vpředu podél horší aspekt každého žeber v žeberní drážky. Zranění těchto struktur by se mělo vyhnout při vstupu do žebrových prostorů pitváním přes Nadřazený okraj dolního žebra. Mezižeberní prostor, výšky jsou větší vpředu než vzadu a větší mezi horní žebra, než je spodní žebra, což je důležité pro poznámku, například při uvádění velké vrtání tube thoracostomy.,

Hrudní kosti.

mediální přední části hrudníku je definován hrudní kost, která se skládá ze 3 ploché polygonální kosti: klíční kosti, hrudní kosti, tělo a mečovitý výběžek. Tyto kosti se vyvíjejí nezávisle na žebrech a jsou nejprve patrné při přibližně 35 dnech těhotenství jako dvojice mezenchymálních tyčí laterálně k ventrální středové čáře v hrudní oblasti.

Embryologically, rukojeti formy jako první, následuje hrudní tělo a pak xiphoid procesu., Manubrium se nachází na úrovni těl obratlů T3 a T4 a je nejširší a nejsilnější ze 3 sternálních kostí. Hmatatelnou památku na rukojeti je krční nebo hrdelní jamky, která je ohraničena na jedné straně tím, že mediální příloh klíční kosti. Manubrium a sternální tělo leží v mírně odlišných rovinách a jejich spojení na manubriosterním kloubu je obvykle promítáno. Tělo hrudní kosti se nachází na úrovni těl obratlů T5 až T9. Xiphoidní proces je nejmenší a nejtenčí kost hrudní kosti., Ačkoli to často přichází k bodu, jiné normální varianty zahrnují tupé, bifidní nebo zakřivené. Xiphoid je chrupavčitý u mladších lidí, ale je téměř zcela osifikován věkem 40 let.

hrudní kostra poskytuje přílohy pro svaly uvnitř hrudníku i pro svaly na krku, břiše, horních končetinách a zádech.

Svaly,

Mezižeberní svaly

Každý mezižeberní prostor je překlenutá trilayer svalů., Nejvzdálenější vnější mezižeberní svaly jsou šikmo orientované, běží v anteroinferior směru a funkce pozvednout žebro. Vnitřní intercostals jsou šikmo orientovány v posteroinferior směru a funkce stlačit žebra. Nejvnitřnější intercostals jsou tenké variabilní vrstva svalů s vlákny, orientovaný podobně jako ty vnitřního intercostals a jsou odděleny od nich neurovaskulární svazky., Interkostální přívod krve je odvozen od zadních interkostálních větví aorty a předních interkostálních větví vnitřní hrudní tepny.

Transversus thoracis

To může být považováno za součást skupiny nejvnitřnější mezižeberní svaly se nachází ve vrstvě hluboko do neurovaskulární svazky. To se skládá ze 4 nebo 5 pásky svalů, které se vážou k zadní povrch xiphoid procesu a nižší hrudní tělo. Pásky procházejí superolaterálně, aby se připojily k druhé přes šestou pobřežní chrupavku.,

Pectoralis major/minor

prsní svaly pochází z mediální klíční kost a boční hrudní kosti a vloží na boční břit bicipital groove pažní kosti. To má Mathes a Nahai klasifikace typu V krevní zásobení s thoracoacromial tepny jako hlavní přívod krve a mezižeberní děrovačky vyplývající z vnitřní prsní tepna poskytuje segmentové prokrvení. Mediální a laterální prsní nervy poskytují inervaci svalu, vstupující dozadu a bočně.,

působením přípravku pectoralis major je flexe, adduct a otáčení ramene mediálně. Pectoralis minor pochází ze třetí až páté žeber blízkosti žeberní chrupavky a vložky na vnitřní hranici a vynikající povrch coracoid proces lopatky. To je inervovaných mediální prsní nervu a funkce pro stabilizaci lopatky kreslení to ještě zajisti a přední proti hrudní stěně.,

Serratus anterior

serratus anterior, jak jeho název napovídá, se skládá z více svalové pásky, které běží podél anterolaterální hrudní stěny (viz Obrázek 1 pro povrchové anatomie). Pochází z horních okrajů prvního až osmého žebra a vkládá se na hluboký povrch mediální lopatky. To je má Mathes a Nahai klasifikace typu II prokrvení, s jeho hlavní příspěvek z boční hrudní tepny a menší příspěvek od serratus větve thoracodorsal tepny., Laterální hrudní tepna Obvykle zásobuje horní 3-5 skluzy, zatímco torakodorsální tepna Obvykle dodává spodní skluzy. Inervace je z dlouhý hrudní nerv, kde aktivace serratus způsobuje rotaci lopatky, zvýšení tip lopatky vzhůru a kresba těla lopatky k hrudní stěně a tím protracting. Transekce dlouhého hrudního nervu má za následek scapulární winging, kde se lopatka pohybuje nahoru a dozadu od hrudní stěny.,

Další svaly s přílohami k hrudní kostra

subclavius, latissimus dorsi, serratus posterior superior a inferior, a svalů stěny břišní najít jejich příloh k hrudní skeletu a mohou být s nimiž se setkávají v chirurgii hrudníku nebo prsu.

Subclavius

subclavius sval je malý sval, které vznikají z první žebro a jeho žeberní chrupavky a vloží do hluboké povrchu klíční kosti, fungování deprimovat klíční kosti. Je inervován podklíčkovým nervem., Klíční kosti nebo první zlomeniny žeber mohou zahrnovat zranění tohoto svalu, které překonává a chrání subklaviální cévy a část brachiálního plexu.

Latissimus dorsi

latissimus dorsi je největší sval v těle, s širokými původ od zadní části kosti kyčelní, zadní křížová kost, trnové výběžky T6 nebo T7 přes L5, torakolumbální fascie, zadní žebra 8 nebo 9 do 12 a dolní úhel lopatky. Vloží se do intertubercular drážky humeru a funguje tak, aby adduct, rozšířit, a vnitřně otáčet ramenem., To má Mathes a Nahai typu V krvi zdroje s významným příspěvkem z thoracodorsal tepny a segmentové příspěvek od perforující větve interkostální a lumbální tepny. Inervace je z torakodorzálního nervu. To je sval nejčastěji vyskytují během mastektomie a axilární disekce a může být použit jako rotační klapka v prsu či hrudní stěny rekonstrukci s nebo bez kůže pádlo.,

Serratus posterior superior a inferior

serratus posterior superior vzniká na šíjových vazů a trnových výběžků od C7 až T3 a vložky na vrchní zadní část žeber 2 až 5. Funguje tak, že zvyšuje horní žebra, která pomáhají při nucené inspiraci. Serratus posterior inferior pochází z trnových procesů T11 až L2 a vkládá se na nižší zadní aspekt žeber 9 až 12., Je funkce na kreslení žebra dozadu a dolů, na pomoc při otáčení a prodloužení trupu a přispívá k usilovném výdechu vzduchu z plic. Oba svaly získávají přívod krve z interkostálních tepen a jsou inervovány interkostálními nervy.

Břišní svaly

rectus abdominis vzniká na hřeben stydké kosti a vloží na xiphoid procesu a chrupavkách pátého prostřednictvím sedmého žebra., Má Mathes a Nahai klasifikace typ III krevní zásobení s kodominantními zdroji z nižších a vyšších epigastrických tepen. 7. – 12. interkostální nervy poskytují pocit překrývající se kůže a inervují sval, který slouží ke stlačení břicha a ohnutí páteře. Tyto nervy, ovšem v prostoru se nachází mezi vnitřní šikmé a transversus abdominis, což z perforující větve.

vnější šikmý sval je široký sval, který běží podél anterolaterální břišní a hrudní stěny., Jeho původ je z nižší 8 žeber, a jeho vložení je podél přední polovina kosti kyčelní a aponeuróza z linea alba z xiphoid k stydké kosti. 7.-12. mezižeberních nervů sloužit k inervují vnější šikmé, a to funguje na obklad břicha, flex a laterálně rotace páteře, a stlačit žebra. Má Mathes a Nahai klasifikaci typu IV krevní zásobení segmentovými zdroji z dolních 8 zadních interkostálních tepen. Vnější šikmý sval přiléhá k inferolaterálnímu aspektu hrudníku a prsu., To je povýšen spolu s rectus abdominis obložení poskytnout nižší pokrytí prsní implantát behem rekonstrukční chirurgii,

vnitřní šikmý je uprostřed 3 břišní svaly, které se připevňuje na spodní část hrudního koše. Jeho původ je podél iliakálního hřebenu a boční poloviny inguinálního vazu a vkládá se na spodní hranici 10.-12. žeber. Vlákna běží v nižším bočním směru, opaku vnějšího šikmého.,

transversus abdominis je sval břišní stěnu sval, který je kontinuální dokonale s transversus thoracis, nejvnitřnější hrudní stěny svalů. Pochází z vnitřních povrchů 7. -12. žeber, torakolumbární fascie a iliakálního hřebenu. Vkládá se podél linie alba s aponeurozou vnitřního šikmého. Vlákna běží v příčném mediálním směru. Jen hluboko do vnitřního šikmého a povrchního k podkladovému transversus abdominis je neurovaskulární rovina., Tento neurovaskulární letadlo obsahuje větve intercostals, subcostal, iliohypogastrický, a ilioinguinal nervy, které jsou důležité, aby se zabránilo zranění během stěny břišní operaci.

Neurovaskulárních Struktur

Cévní anatomii,

Přímo z buď subclavia plavidla jsou ještě zajisti coursing vnitřní hrudní tepny a žíly (také známý jako vnitřní prsní tepna). Každá tepna prochází podřadně podél své příslušné strany hrudní kosti a vydává interkostální větve., Průchodnost těchto tepen je důležitá při rekonstrukci prsu, protože slouží jako primární dárcovské nádoby pro volný přenos tkáně. Vnitřní prsní (vnitřní hrudní) tepny se také běžně používají při srdečním bypassu a oběť tepny musí být zaznamenána u pacientů, kteří potřebují sternální rekonstrukci pro infekce ran po srdečním bypassu.

každá zadní interkostální tepna se bočně větví podél dolního aspektu každého žebra v neurovaskulárním svazku. Svazek je orientován s žílou, tepnou a nervem z nadřazeného na nižší., Vnitřní hrudní tepny, také známý jako vnitřní prsní tepny, které zásobují přední mezižeberní poboček na prvních 6 mezižeberní prostory a pak se rozdělí na úrovni šestého mezižebří do musculophrenic tepen, které sledují laterálně podél žebernímu oblouku a vynikající epigastriu tepny, které přecházejí do břišním svalem pod rectus abdominis. Perforátory z předních interkostálních cév vystupujících z mediálního aspektu hrudní stěny také dodávají překrývající se sval, fascii a kůži., Největší z vnitřní prsní tepny mezižeberní děrovačky jsou umístěny v druhém a třetím mezižebří a jsou běžně přístupné jako místa pro cévní anastomózy během volný přenos tkáně v prsu rekonstrukce.

laterálně a nadřazeně na hrudní stěně je krevní zásobení odvozeno od nadřazené hrudní tepny, torakoakromiálního kmene, laterální hrudní tepny a torakodorzální tepny. Torakoakromiální kmen je přímá větev druhé části axilární tepny a má 4 odlišné větve: prsní, akromiální, deltoidní a klavikulární., Prsní větev je dominantním přívodem krve do pectoralis minor a major.

boční hrudní tepny poskytuje přívod krve do pectoralis major přes prsní větev, s pobočkami po celé axily dodává axilárních lymfatických uzlin, a subscapularis sval. Pochází z 2.části axilární tepny a sestupuje podél bočního okraje prsního a předního bočního hrudníku. Nachází větší laterální a superior v podpaží je subskapulární tepny, která odbočuje ze třetí části axilární tepny., Na subskapulární tepny antil do & škapulíř, který oblouků laterálně a posteriorně, a thoracodorsal tepny, které kurzy ještě zajisti. Na thoracodorsal, hlavní přívod krve do latissimus dorsi svalu, kurzy ještě zajisti a vydává další větve do serratus přední sval.

Inervace

mediální a laterální hrudní nervy, také známý jako mediální a laterální přední hrudní nervy jsou větve mediální a laterální šňůry brachiálního plexu, respektive., Mediální prsní nervu je dodáván z míšní kořeny C6 přes T1 a pochází mediální a posteriorní k axilární tepny pak křivky v přední axilární tepna, jak to kurzy mediálně a ještě zajisti podél hrudní stěny. Boční prsní je dodáván z míšních kořenů C5 až C7 a pochází boční s axilární tepny pak prochází přes přední tepny více proximální než mediální prsní pak cestuje mediálně podél hrudní stěny., Laterální prsní nerv vysílá větev do mediálního prsního tvaru, která tvoří smyčku zvanou ANSA pectoralis, která se obtéká kolem axilární tepny. Mediální prsní nerv inervuje pectoralis minor a sternocostal vedoucí pectoralis major, zatímco laterální hrudní nerv inervuje pouze klavikulární hlavu pectoralis major. Oba nervy vstupují do hlubokého povrchu svých příslušných svalových cílů. Prsní nervové bloky byly popsány na pomoc s kontrolou bolesti po operaci prsu. Viz obrázek níže pro přehled nervů vyplývajících z brachiálního plexu.,

dlouhý hrudní nerv je dodáván z kořenů páteřního nervu C5 přes C7 a inervuje serratus anterior. Torakodorzální nerv je větev zadní šňůry brachiálního plexu dodávaného z kořenů míšního nervu C6 až C8. Sleduje průběh podkapulární tepny podél zadního aspektu axily a inervuje latissimus dorsi na svém hlubokém povrchu.,

Při axilární disekci iatrogenní poranění mezižeberních brachiálního nervu (pocit na část mediální, horní část paže) může dojít. Iatrogenní poranění mediální prsní nervu může dojít také při pitvání v blízkosti zadní hranici pectoralis minor a měla by být vyhnout, protože zranění může mít za následek atrofii pectoralis minor a dolní část prsní svaly, což způsobuje relativní show žeber., Ostatní neurovaskulární struktury, které jsou méně často zranění při axilární disekce zahrnovat boční hrudní tepny (krevní zásobení serratus anterior), dlouhý hrudní nerv (inervace serratus anterior), nebo thoracodorsal arterie a nervy (prokrvení a inervace latissimus dorsi).

Pocit na kůži hrudní stěny je odvozen od perforující větve mezižeberních nervů na různých úrovních, nést aferentní senzorické informace míšních nervových uzlin hrudní páteře., Mezižeberní nervy vznikají z hrudních páteřních kmenů vystupujících z intervertebrálního foramenu. Z tu, mezižeberní nervy cestování laterálně a rozdvojený jednou posteriorly vést k boční kožní větve a pak se rozdělí se nalézalo vést k přední kožní větve. Pocit na bradavkový areolový komplex je od třetího a čtvrtého interkostálního nervu.

kůže a prsa

povrchová anatomie

hrudník je pokryt kůží s mírnou dermální vrstvou., Kůže je dodávána arteriálními perforátory bočně i mediálně a má robustní dermální vaskulární síť. V mladém prsu, bradavka leží těsně nad inframammary brankovišti a je obvykle v úrovni čtvrtého mezižebří a jen boční na midclavicular souladu s okolní dvorce.

velikost a tvar prsních dvorců široce liší, s těmi sexuálně zralé ženy, obvykle je větší než muži a nezletilými dívkami. Lidské areolae tvary se pohybují od kruhové až eliptické. Průměrný průměr mužské areoly je přibližně 23-28 mm., Sexuálně zralé ženy mají průměrnou areolu kolem 40 mm, ale velikosti se liší podle věku a historie kojení. Střední průměr bradavky je 1,3 cm a střední výška je 0,9 cm. Radiálně umístěné na ženské bradavce jsou malé otvory, známé jako laktiferous kanálky, ze kterých se mléko uvolňuje během laktace. Dalšími malými otvory v areole jsou mazové žlázy (Montgomery žlázy).

Prsa

prsa se skládají z tukové tkáně a žláz nebo mléko produkující tkáně spolu s vláknitou odkladný vazy., Poměr tukové tkáně k žlázové tkáni se liší u jedinců s věkem a hormonální expozicí. Sexuální zralost prsu je obvykle dokončena kolem věku 18-20 let.

základní prsu leží na prsní svaly mezi druhým a šestým žebrem a je ukotven na prsní fascie tím, že odkladný vazy prsu, také známý jako Cooper vazy. Tyto vazy jsou ukotveny k hluboké fascii, samozřejmě v celém parenchymu prsu a připevněny k dermis kůže prsu.,

z hlediska chirurgických okrajů, prsu je ohraničený hrudní kosti mediálně, klíční kosti dokonale, latissimus laterálně a rectus sval ještě zajisti. Axilární ocas prsu se šikmo rozprostírá do střední stěny axily. U profylaktických pacientů s mastektomií jsou připevnění vazů Coopers k dermis, kde může být ponechán parenchym prsu a může se vyvinout rakovina prsu.

prsní tkáně a její odkladný vazy relaxovat s věku a hmotnosti, což v ptóza prsu v průběhu času., Ptóza prsu je založena na poloze bradavky ve vztahu k inframammary fold (MMF) odstupňované od I do III. v normálním prsu by měla být bradavka nad MMF.,východ ptóza popsal Regnaul jsou následující:

• , Stupeň I – Bradavka je na úrovni MMF, nad spodní obrys prsu
• Grade II – Bradavka je pod MMF ale nad spodní obrys prsu
• Grade III – Bradavka je pod mezinárodní měnový fond a je nejnižší bod prsu a orientovaný ještě zajisti

Pseudoptosis

Většina z prsu parenchymu je umístěn na nebo pod MMF dávat vzhled povislé prsa, ale bradavky je v normální poloze nad MMF.,

Krevní zásobení prsu je robustní a rozmanité, vyplývající z vnitřní hrudní tepny přes velké přední mezižeberní děrovačky, boční hrudní tepny, hrudní větev thoracoacromial tepny pomocí děrovačky běh přes pectoralis, stejně jako přední a zadní větve z mezižeberní tepny (především pátý a šestý mezižeberní prostory).