Úvod
Polyhydramnios, nebo hydramnios, je abnormální zvýšení objemu plodové vody. Identifikace polyhydramnios by měla vyvolat hledání základní etiologie. Dvě nejčastější patologické příčiny polyhydramnios jsou diabetes mellitus matky a anomálie plodu. Pokud není zjištěna žádná etiologie přebytečné plodové vody, polyhydramnios se nazývá „idiopatická“ nebo nevysvětlitelná., Idiopatický polyhydramnios představuje přibližně 60% až 70% případů polyhydramnios v publikovaných sériích a je identifikován u téměř 1% těhotenství. Toto shrnutí SMFM Consult Series #46 recenze hlavní úvahy v hodnocení a řízení polyhydramnios (Tabulka 1).
Q / jak se hodnotí objem plodové vody?
po 20 týdnech těhotenství se objem plodové vody hodnotí pomocí
buď nejhlubší Vertikální kapsy (DVP), nebo indexu plodové vody (AFI). V několika gestacích se používá DVP., Při použití jediného DVP je polyhydramnios definován jako měření ≥ 8, 0 cm. Když AFI se používá, práh je obecně považován za 24 cm nebo 25 cm, v závislosti na tom, zda 95., nebo 97. percentil je vybrán.
Polyhydramnios je nejčastěji identifikován ve třetím trimestru. Idiopatický polyhydramnios je obvykle detekován ve třetím trimestru, v průměrném gestačním věku 31 až 36 týdnů v různých sériích.
stupeň polyhydramnios je často kvalifikována jako mírná, střední, nebo těžkou, na základě AFI o 24,0 29,9 cm, 30,0 do 34.,9 cm a ≥ 35 cm nebo DVP 8 až 11 cm, 12 až 15 cm nebo ≥ 16 cm. Mírné polyhydramnios představuje přibližně 65% až 70% případů, mírné polyhydramnios na 20%, a těžké polyhydramnios < 15%.
Q / Jaké jsou základní příčiny polyhydramnios?
Pokud je identifikována etiologie polyhydramnios, nejčastěji se jedná o fetální anomálii nebo mateřský diabetes. Mezi další potenciální příčiny zjevně izolovaných polyhydramnios ve strukturně normálním plodu patří alloimunizace a vrozená infekce., Fyziologicky lze zvýšení tekutin v mnoha z těchto případů připsat buď (1) poškození polykání plodu nebo (2) nadprodukci fetální moči v důsledku vysokého srdečního stavu, renální abnormality nebo osmotické diurézy plodu. Obecně platí, že jakákoli anomálie dostatečně závažná, aby způsobila neimunní hydrops fetalis (NIHF), může mít za následek polyhydramnios, protože tyto entity jsou často navzájem spojeny. U mateřského diabetu vede Mateřská hyperglykémie k hyperglykémii plodu s následnou osmotickou diurézou do oddělení plodové vody.,
Alloimunizace může vést k fetální anémii s výslednými NIHF a polyhydramnios. Vrozené infekce, jako je parvovirus, cytomegalovirus, nebo syfilis, může vést k polyhydramnios prostřednictvím různých mechanismů, včetně anémie nebo srdeční dysfunkce.
Q / Jaké hodnocení by mělo být provedeno, pokud je detekován polyhydramnios?
idiopatické polyhydramnios je diagnóza vyloučení., Zatímco může být příčinou nevysvětlitelných během těhotenství, podkladové riziko, že strukturální nebo genetická abnormalita je identifikován po porodu v těhotenství spojena zřejmě s idiopatickou polyhydramnios je 9% v novorozeneckém období stejně vysoká jako 28%, když děti byly sledovány až do věku 1 roku.
počáteční hodnocení polyhydramnios zahrnuje cílenou ultrasonografii k posouzení abnormalit plodu., Je důležité zhodnotit růst plodu, protože idiopatické polyhydramnios může být spojeno s macrosomia, a růstové retardace plodu spojená s polyhydramnios představuje vysoké riziko pro základní abnormality plodu, včetně trizomie 13 nebo 18.
ne všechny abnormality spojené s polyhydramniosem jsou detekovatelné ultrazvukem. Fetální jícnu atrézie a tracheoesofageální píštěl patří mezi nejčastější polyhydramnios-přidružené abnormality a může být obtížné diagnostikovat ultrazvukem., Poruchy spojené se zjevně izolovanými polyhydramniemi zahrnují také genetické syndromy, u nichž nemusí být k dispozici žádné sonografické nálezy ani žádný screening nebo diagnostický test.
Diabetes, alloimunizace a vrozená infekce by měly být zváženy u strukturálně normálního plodu s mírnými polyhydramnios. Rutinní prenatální péče zahrnuje screening diabetu a alloimunizace, stejně jako testování na syfilis. Vrozená infekce obvykle představuje další sonografické nálezy, jako je NIHF, hepatomegalie, splenomegalie nebo placentomegalie., V případech polyhydramnios spojených s NIHF nebo dalšími sonografickými rysy se doporučuje vyhodnocení fetální anémie a vrozené infekce.
závažný polyhydramnios vyskytující se dříve v těhotenství by měl vyvolat větší zájem o základní etiologii. V závažných případech, zejména na počátku těhotenství, je důležité kromě podrobného ultrazvukového vyšetření přezkoumat lékařskou a rodinnou anamnézu., Je třeba zvážit genetické poradenství a zvážení testování neurologických poruch, jako je vrozená myotonická dystrofie, zejména se sníženým pohybem plodu.
Q / jak se daří těhotenství s polyhydramniosem?
Léčba polyhydramnios
Polyhydramnios natolik závažné, že způsobí mateřské dýchacích kompromis, významné nepohodlí, nebo předčasného porodu, často nemá základní etiologie, vzhledem k tomu, že idiopatická polyhydramnios, protože to je obvykle mírný a nepředstavuje až do poloviny třetího trimestru, není obvykle vyžadují léčbu., Ve vybraných případech však může být amnioredukce zvažována ve snaze zmírnit mateřskou dušnost nebo nepohodlí. Celkově v případech závažné polyhydramnios, že výsledky v mateřské dýchacích kompromis tak, že amnioreduction je považována za základní abnormality plodu je obvykle přítomen. Kromě toho se polyhydramnios obvykle opakuje po amnioredukci, takže jeho účinnost je poněkud omezená.
Indomethacin, který se často používá k tokolýze, snižuje produkci fetální moči., Vzhledem k hlášeny neonatální komplikace, a při absenci údajů o lepší matky nebo novorozence výsledků, doporučujeme indometacin nesmí být použity výhradně za účelem snížení plodové vodě v nastavení polyhydramnios.
Předporodní řízení
Pravděpodobnost základní abnormality plodu je výrazně vyšší s větší stupňů polyhydramnios, a progrese stavu je sugestivní základní etiologie., V těhotenství s identifikované základní etiologie, stupeň polyhydramnios je spojena s vyšší pravděpodobnost předčasného porodu (PTB), malý-for-gestační věk dítěte, macrosomia, a perinatální úmrtnosti.
Sazby PTB nejsou obecně zvyšuje s idiopatickou polyhydramnios (což je obvykle mírné), ale PTB je spojena s těžším polyhydramnios. Hlášené údaje o tom, zda je perinatální mortalita zvýšena u idiopatických polyhydramnios, byly nekonzistentní., Idiopatická polyhydramnios je spojena s dětská porodní hmotnosti > 4000 g v přibližně 15% až 30% případů.
poslední pokyny z American College of Porodníků a Gynekologů na předporodní plodu dozoru výslovně neřeší izolované polyhydramnios nebo seznamu za údaj pro sledování. Přestože se v tomto nastavení často provádí dohled nad antepartumem, neexistují žádné údaje, které by naznačovaly, že takové hodnocení snižuje perinatální úmrtnost., Roli a frekvenci sledování ultrasonografie je nejasný, ale imaging může být oprávněné v případech, kdy existuje obava, pro progresi polyhydramnios nebo zhodnotit růst plodu.
pokud jde o načasování porodu, neexistují žádné údaje, které by naznačovaly, že indukce porodu nebo PTB jsou spojeny se zlepšeným výsledkem v nastavení mírných idiopatických polyhydramnios. Práce by měla být umožněna spontánně v termínu a způsob doručení by měl být stanoven na základě obvyklých porodnických indikací., Pokud je plánována indukce, neměla by se vyskytovat při < 39 týdnů těhotenství bez dalších indikací.
Intrapartum management
četnost fetální nevertexové prezentace je hlášena jako zvýšení závažnosti polyhydramnios. Klinické nebo sonografické stanovení fetální prezentující části by mělo být provedeno po prezentaci v práci. Externí verze pro nevertexovou prezentaci plodu může být zvážena, pokud neexistují žádné kontraindikace tohoto postupu.
míra dysfunkční práce se zvyšuje za přítomnosti polyhydramnios., Studie také prokázaly, že ženy s těhotenství komplikováno tím, idiopatická polyhydramnios jsou výrazně větší pravděpodobnost, aby se podrobil císařským řezem pro neschopnost pokroku. Míra císařského porodu u žen s těhotenstvím komplikovaným idiopatickými polyhydramnios se pohybuje od 35% do 55%. Bylo také hlášeno zvýšené riziko operativního vaginálního porodu v přítomnosti polyhydramnios. Někteří vyšetřovatelé uvádějí vyšší frekvenci nereassuring fetální srdeční frekvence sledování a poporodní krvácení.,
plánování péče o novorozence je nezbytné v případě polyhydramnios. Jak již bylo uvedeno dříve, je zvýšená míra strukturální abnormality nebo genetické syndromy u novorozence po těhotenství komplikováno tím, polyhydramnios. Idiopatický polyhydramnios byl také spojen se zvýšeným rizikem přijetí novorozenecké jednotky intenzivní péče. Pediatrická podpora by měla být k dispozici při porodu pro ženy s mírnou, idiopatická polyhydramnios; pro ženy s těžkou polyhydramnios, dodání na terciární centrum je doporučeno.