Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Čeština)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

Moderator

Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Ředitel, Jižní Ortopedické Nohy & Kotník Centrum,Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
Bezprostřední Minulosti Prezident, American Orthopaedic Foot & AnkleSociety; Představenstvo společnosti, Americké Akademie Ortopedických Chirurgů;Ortopedické chirurg, California Pacific Medical Center, San Francisco,Kalifornie

Ronald W. Smith, MD: Dr., Pfeffer, ačkoli jste přednášel o operativní léčbě plantární fasciitidy, měli jste zájem o studium neoperačních léčebných metod a vyřešili jste problémy s kompenzací pracovníků. Rád bych vám položil otázky, které se částečně zabývají těmito perspektivami.

bylo řečeno, že plantární fasciitida je nejčastějším footproblem mezi dospělými obecně a také pro kompenzacizranění pracovníků. Do jaké míry to platí ve vašich zkušenostech, a existují data, která odpovídají velikosti tohoto problému v perspektivě?

Glenn B., Pfeffer, MD: přesný počet případů proximální plantární fasciitidy (PPF) je obtížné určit. Ročně se PPF dotkne 4 až 8 milionů Američanů.Národní databanky tyto případy rozdělují do méně specifických kódů ICD-9 a donot sledují konkrétní diagnózu PPF. Přibližně 4% všech úrazů se týká PPF.

není pochyb o tom, že PPF je jedním z nejběžnějšíchnontraumatické zranění ošetřené u pracovníků, kteří mají stížnosti na nohy a kotník.,Víme, že přibližně 10% pracovní úrazy jsou spojeny s nohy andankle, ale není tam žádná data, vím, že konkrétně uvádí číslo cíle PPF.

v posledních pěti letech však došlo k určitému nárůstu počtu případů odškodnění zaměstnanců souvisejících s PPF v Kalifornii. Příčinou je s největší pravděpodobností zvýšené povědomí pracovníků o tom, že Ppfmůže být považováno za pracovní úraz. Pokud bude více případů předloženo jakopracovní zranění, bude zjevně rostoucí počet pacientůkteří navštíví ordinaci lékaře a nakonec zažijí zdravotní postižení.,

Smith: Ve své zkušenosti a v datech máte přezkoumala, jaké jsou ukazatele v pacientově historii, která naznačují, plantární fasciitis je pracovní úraz?

Pfeffer: přesná příčina PPF zůstává neznámá;nicméně všechny náznaky jsou, že se jedná o kumulativní typ traumatu poruchy, podobný laterální epikondylitidě lokte. PPF se totiž v minulosti označovala jako „tenisová pata“ a zdůrazňovala podobnost mezi těmito dvěma podmínkami.,

Tam bylo několik posledních vynikající studií o Hádanku, whichdemonstrate, že obézní pacienti a pacienti, kteří jsou na nohou pro hlavní část pracovního dne jsou v ohrožení pro rozvoj PPF.

Pro FDA pata bolestisyndrom studii, byli pacienti léčeni rázové vlny na outpatientbasis.,

s LASKAVÝM svolením HEALTHTRONICS

Když jsem se anamnézu pacienta k určení, zda nebo notthis stavu by měla být považována za související s prací, konkrétně jsem uvažovat thepatient hmotnosti, množství váhy, že pacient má carryduring pracovního dne a množství času, že pacient je na jeho nebo herfeet. Typ pracovní obuvi a chůze jsou také kritickými faktory.

Pokud obezita predisponuje pacienta k PPF, pak jistě ledajaké-váha osoby, která je povinna nést váhu navíc v průběhu workdaywill být také náchylní k tomuto stavu., Počet pacientů s Ppfkteré mají akutní nástup bolesti v práci, v souladu s prasknutímplantární fascie, je velmi malý. V průzkumu, který jsem provedl 695 orthopedicsurgeons po celé zemi, 77% z nich považuje PPF být pracovní úraz v osoba, která je na nohou po šest nebo více hodin během osmihodinového pracovního dne.

samozřejmě, že existují faktory, jako je omezená dorsiflexe andobesity, které předurčují člověka k plantární fasciitis, ale nejsou související tospecific pracovní podmínky., Riddle a kolegové ukázali, že lidé s ankledorsiflexion omezen na méně než 0 ° byly na podstatně větší šance měnit plantární fasciitis, než lidé s větší než 10º ofdorsiflexion. Vykazovali také výrazně větší pravděpodobnost plantarfasciitidy, když měli index tělesné hmotnosti 30 kg/m2 vs. normální index tělesné hmotnosti. Příkladem indexu tělesné hmotnosti 30 kg / m2 je člověk, který je 5 ‚ 5 “ a váží 180 liber.

Smith: jaký typ pracovníků je nejvíce ovlivněnplantární fasciitidou? Je prodloužené stání více faktorem než prodlouženéprocházka?, A hraje roli typ podlahové plochy?

Pfeffer: Tam se nezdá být cleardifference mezi dlouhodobé stání vs. chůze, i když pacienti, kteří stojanpo dobu delší dobu, může být na některé výhody, protože jsou schopni tostand na polstrovanou podložku. Maloobchodní dáma je dobrým příkladem pacientů, kteřía kteří jsou schopni používat rohož.

váha nesená lidmi kvůli jejich zvýšené tělesné hmotěindex nebo nástroje potřebné pro jejich obchod, spolu s obuví a chodidlyurfaces, jsou klíčové. U nových vojenských rekrutů je 9% zranění nohou a kotníku PPF., Z literatury víme, že pohodlná polstrovaná obuv se snižujefoot a problémy s kotníkem v armádě. Totéž platí v okupacisetkání.

Smith: jak užitečné jsou kostní skeny, MRI, ultrazvuk a/nebo elektrodiagnostické testy při potvrzení diagnózy plantarfasciitidy? Také, jaké jsou nejlepší kritéria pro přesahují nonoperative careand rozhodování o chirurgické léčbě (tj. déle než jeden rok příznaků,lokální citlivost, pozitivní kostní sken nebo MRI)?

Pfeffer: PPF je klinická diagnóza., Lateralradiograf paty je často důležitý pro zahrnutí dalších problémů, jako je například stresová zlomenina kalkaneu nebo nádoru. MRI může mít velmidůležitou roli v sporném případu pracovníků. U pacientů, kteří měli více než šest měsíců PPF, bude MRI vždy vykazovat výrazné zesílení mediálního pásma plantární fascie. Normální tloušťka tohoto pásma jepřibližně 2 mm až 3 mm, zatímco u pacientů s PPF je to obvykle dvojnásobek., Pokud si člověk stěžuje na významnou PPF, která ovlivňuje jeho práci, a přesto má normální MRI, měla by být diagnóza vážně zpochybněna.

Devadesát procent pacientů s PPF vyřešit s conservativeprogram strečink, noční dlahy, pata poháry a/nebo protetiky, použijte ofcortisone injekce, boty modifikace a/nebo dočasné pracovní změny. Pokud je po šesti měsících aktivita pacienta ovlivněna jeho příznaky, Jepředpokládejte operativní péči., Literatura naznačuje, že pacienti, kteří mají hadsymptoms pro více než jeden rok nedělají i s chirurgickou intervenci, jakoti, kteří jsou provozovány v rámci šesti měsíců do jednoho roku okno ofsymptoms.

Smith: jaká je vaše preference léčby, kdydoporučuje více než neoperační péči: šoková terapie,endoskopické uvolnění oropenu?

Pfeffer: Pro zraněného pracovníka, který má PPFfor více než šest měsíců a zjistí, že to ovlivňuje jeho práci, jsem recommendendoscopic uvolnění plantární fascie., Nemocnost z částečného uvolněnífašie (endoskopicky) je velmi nízká ve zkušených rukou. Mám 85% úspěšnost u pacientů, kteří měli PPF v jedné noze.

pacienti s bilaterální PPF to však také nedělají. Otevřená fascia plantární fascie má dlouhé zotavení a já bych raději viděl anendoskopické uvolnění. Existuje méně než 1% šance na zhoršení člověkas endoskopickým uvolněním. Přinejmenším, jeho případ může být přiveden do aclose do dvou měsíců od operace.

raději nepoužívám terapii rázovou vlnou v případech kompenzace pracovníků., Variabilní výsledky s touto léčbou u zraněných pracovníkůprovedla mě k endoskopickému uvolnění jako k léčbě volby.

Smith: Pomocí Americké Lékařské Asociace(AMA) pokyny, co byste řekl, že je „ideální“ ztráty ze snížení hodnoty menší končetiny, v nichž existuje objektivní důkaz, plantární fasciitis, jako pozitivní kostní sken a lokalizované něhu, ale ne tele atrofie nebo ztrátu rozsahu pohybu?

Pfeffer: jedním z omezení Amaguidů je, že bolest obvykle není hlavním faktorem hodnocení poškození.,Plantární fasciitida může být docela znemožňující a přesto má málo objektivních zjištění.Zřídka existuje atrofie lýtka nebo ztráta rozsahu pohybu, faktory, které jsoupřímo hodnocitelné. Průvodci AMA jsou však tím, co jsou nazváni-průvodci.

lékař může poskytnout hodnocení poškození na základěfyzikovo hodnocení bolesti. Například případ zahrnujícírefrakční plantární fasciitida může mít uvedené poškození 5% lowerextremity na základě odhadu ošetřujícího nebo hodnotícího lékaře. To by bylo srovnatelné s nestabilitou kotníku s mírnou radiografickou laxitou na rentgenových snímcích.,

Smith: z Vaší studie, jaké byly faktorynejlepší přínos v neoperační péči o plantární fasciitidu?

Pfeffer: studovali jsme 256 pacientů. Byly rozděleny do čtyř různých skupin konzervativní péče. Askupina s největším přínosem provádí plantární fascie protahovací cvičenía používá specifickou viskoelastickou patní vložku.

to, Co jsme našli zajímavé z té studie bylo, že pacienti whoperformed Achilles a plantární fascie táhnoucí se sám udělal lépe, než pacienti, který se protáhl a používá pevné protetické., Má smysl, že použití tuhéplastická Ortotika není nejlepší léčbou zanícené paty.

naše studie se zabývala počáteční léčbou PPF pouze prvních osm týdnů a po prvních osmi týdnech neučinila žádné závěry.

Smith: Dr. Alvarez, kromě yourextensive zkušenosti s nonoperative péče plantární fasciitis, ty byly jedním z prvních výzkumníků z rázové vlny pro léčbu plantarfascciitis. Chtěli bychom získat více informací o této současné metoděléčba.,

k dispozici jsou nejméně dvě metody šokové terapieplantární fasciitida. Vysvětlili byste rozdíl a proč dáváte přednost jednometoda nad druhou?

Richard G. Alvarez, MD: existují dva typyshock wave-producing devices: high energy and low energy. Nízkoenergetické zařízenídoručují menší objemy zaostření s mělkým pronikáním tkáně.Vysokoenergetická zařízení dodávají větší objem ostření a pronikají do tkáně; lze tak vyměnit více energie. Mimochodem, zařízení s vysokou energiímohou být použity pro osteogenezi., U nízkoenergetických zařízení je zapotřebí více léčbzařízení, zatímco obvykle postačují jednotlivé ošetření z vysokoenergetických zařízení.

žádná nízkoenergetická zařízení nejsou v současné době schválena FDA pro léčbu plantární fasciitidy.

příkladem vysokoenergetického zařízení je OssaTron, schválený jak proximální plantarfasciitidu, tak pro tenisový loket. Je to také jediné zařízení, o kterém je známo, že produkujeosteogeneze.

Preferuji OssaTron, protože je schválen FDA jak pro tenniselbow, tak proximální plantární fasciitidu a může produkovat osteogenezi., Addedplus je, že obvykle vyžaduje jednu léčbu. Konečně, od jeho schválení FDA, protokoly léčby OssaTron se nezměnily pro každou nemoc.Další dvě nízkoenergetická zařízení několikrát změnila své léčebné protokoly.

Smith: jaké jsou nejčastější komplikacenásledující tuto léčbu a jakou komplikaci bychom měli nejvíce znepokojovat?,

Alvarez: v Průběhu naší studie FDA svysoká-energie rázové vlny zařízení (OssaTron), jsme narazili na několik komplikací,z nichž většina byla spojena s necitlivost, která může být způsobena theankle a pata bloky. Vše vyřešeno do 12.týdne.

nízkoenergetická zařízení měla také málo komplikací a většina z nich byla během léčby spojena s bolestí. Ani s tím se nestalo nic trvaléhozařízení. Proto, shock wave technologie, nebo orthotripsy bylo prokázáno, besafe, paralelizovat jeho sestra, litotryptorem. Ještě lepší, málo, pokud by některépacienti byli zhoršeni.,

Smith: jaký je rozdíl v nákladech dvouhlavní typy zařízení?

Alvarez: OssaTron a EPOS Ultra (DornierMedTech) jsou srovnatelné v nákladech na zařízení. Zařízení Sonocur (Sonorex), které je anin-kancelářské zařízení, je přibližně polovina nákladů na OssaTron nebo EPOSUltra. Má však pouze aplikaci pro tenisový loket. Zařízení Ossatronje zařízení se souhlasem pro dvě aplikace: pata a loket. Lékaři mají přístup k zařízení OssaTron bez nákladů na ně ačkoli HealthTronicsSurgical Services.,

Smith: jaká je průměrná cena za případ pro zařízení/zařízení?

Alvarez: průměrné náklady na jeden případ pro thedevice, zařízení, personál a zařízení, náklady na řízení, pokoj, anesthesiasupplies a podporují pečovatelské služby je kolem 2250 dolarů.

Smith: jaké jsou obvyklé zařízení a vybavení na případ?

Alvarez: průměrný poplatek za zařízení azařízení služby je $4500.

Smith: jaký je očekávaný vývoj nákladů za posledních pět let? Půjde cena dolů, jak jsme viděli u počítačů?,

Alvarez: stejně jako u každého produktu, jak jsou vyvíjeny utilizationgrows a další aplikace, náklady se sníží, asexistují vždy úspory v měřítku.

Smith: jaké zlepšení by bylo žádoucí v zařízení, pokud existuje? A co vylepšení techniky?

Alvarez: lékaři jsou vždy znepokojeničas. Začali jsme s 2-hertzovým strojem. Léčba 2-hertzovým strojemtrvá asi 30 minut. Nyní máme 4-hertzový stroj, který trvápolovinu času na provedení postupu. Dokážu si představit 8-hertzový stroj probudoucnost.,

Smith: když je více než jedna léčbanezbytné, jak jsou ošetření rozmístěny?

Alvarez: pro OssaTron je obvykle jedna léčba nezbytná pro PPF a tenisový loket. Občas je však potřeba druhá léčba ve 12 týdnech pro PPF a v osmi týdnech pro tenisový loket.

pro Epos Ultra se doporučují tři ošetření, které jsou každý týden rozmístěny pro bolesti paty. Pro Sonocur se doporučuje šest až osm ošetření tenisových loktů týdně.

Smith: jaké jsou požadavky na anestezii?,

Alvarez: kvůli vysoké energii a většímu objemu ostření je pro léčbu často nutná anestezie (krátká obecná nebo bloková) loket a PPF pomocí Ossatronu. Pro Epos Ultra a Sonocur mohou technici odmítnout množství energie dodávané dotkáně, aby pacient mohl tento postup tolerovat.

Smith: jak dlouho trvá pooperační painlast?

Alvarez: použití Ossatronu, jediná významná bolest, kterádochází v průběhu procedury. Pacienti dostávají předpis na DarvocetN100. Zřídka pacient dostane předpis naplněný., Bolest po léčbě s nízkoenergetickým zařízením Epos Ultra je podobně nízká.

Smith: v pooperačním průběhu, kdy se pacient vrátí k počáteční hmotnosti?

Alvarez: po léčbě šokovými vlnami (OssaTron a Epos Ultra) se pacienti vrátí k plné hmotnostiokamžitě v měkké podrážce. To je hlavní výhoda nadpostupy vyžadující řez.

Smith: kdy mohou očekávat, že budou mít plnou váhu, jako by museli chodit v obchodě s potravinami?,

Alvarez: aktivita po vysokoenergetické rázové vlněléčba může začít okamžitě. Chůze v obchodě s potravinami je v pořádku v runningshoe nebo jiné podpůrné měkké podrážky boty. Množství aktivity by mělo býtsnížena o 50% po dobu dvou až čtyř týdnů. To znamená, že pokud pacient chodítři míle denně před léčbou, chůze je snížena léčba na 1½miles/den po dobu asi jednoho měsíce. Běžecké aktivity jsou řízeny podobně.

Smith: existují pacienti, u kterých se po šesti a více měsících objeví výskyt?,

Alvarez: trvanlivost vysokoenergetické rázové vlny PPF byla pozoruhodná. Naše studie FDA s jednoletými sledováními ukazují, že recidivy v úspěšně léčených případech jsou vzácné. Jakmile to funguje,výskyt recidivy je asi 4% V jednom roce. To je srovnatelné s chirurgicky léčenými pacienty.

Smith: jaká je pravděpodobnost zlepšení vměny?

Alvarez: recidivy pro proximální plantarfasciitidu nebyly problémem. To je podobné míře recidivyúspěšná operace, ať už jde o endoskopické uvolnění nebo otevřený postup., Z prvních dvou studií FDA, kterých jsem se zúčastnil, si mohu vzpomenout pouze na jeden případ výskytu. Byla pět let po léčbě. Její opakování bylo úspěšně provedeno ve viscoheelu.

Smith: existují faktory, trvání, thicknessof plantární fascie na MRI nebo kostní scan, historii akutní prasknutí, orcalcification v měkkých tkáních proximální plantární fascie whichinfluence výběr pacientů pro léčbu šoku?

Alvarez: v našich studiích byl jediným faktorem, který ovlivnil výsledek léčby rázovou vlnou s vysokou energií, trvánísymptomy., Ti pacienti, kteří měli bolesti paty méně než jeden rok, byli lepšínež ti, kteří měli příznaky déle než jeden rok. Naše studie nezahrnulyemris nebo kostní skeny. Rozhodli jsme se objednat MRI pouze pro ty pacienty, kteří wefelt může mít hmotnost na klinickém vyšetření. Zřídka objednáváme MRI pro Slzu afascie.

Smith: v poslední době se klade důraz nejen na tele, ale i na plantární fascii. Následujícíendoskopická plantární fasciotomie, jaká je role protahovacích cvičení vpostoperační rehabilitace?,

Alvarez: pro naši pre – a post-treatmentorthotripsy je protahování velmi důležitou součástí našeho protokolu. Ve skutečnosti jsme velmi agresivní. Žádáme pacienty, aby se protáhli po dobu jedné minuty 12krát denně každý den, ne po dobu 12 minut jednou denně. Doufáme, že si pacienti ve zvyku natahovat tak, že tak učiní, až jsou 98 let.

K tomu jsme se zeptat, že oni táhnou, když jsou na telefonu,jít do budovy, jít do koupelny, čekala na výtah, cestě ven z jejich péče, atd., Jeden zřídka vidí pacienta s proximálním plantarfasciitidou, který má natažené patní šňůry.

Ve světle 2003 článek v Journal of Bone andJoint Chirurgie Dr. Judy Baumhauer skupiny s důrazem na význam protahování plantární fascie a tele, přidali jsme k ourprotocol masáž fascie s prsty ruční vytáhl intodorsiflexion.

kulatý stůl pokračuje Příští měsíc diskusí oendoskopické plantární fasciotomii a otevřeném uvolnění jako léčbě plantarfasciitidy.,

Část 1: