I. problém / stav.
elektrokardiografická T vlna představuje ventrikulární repolarizaci. Abnormality vlny T jsou spojeny s širokou diferenciální diagnostiku, a může být spojeno s život ohrožující nemocí, nebo poskytnout vodítka k jinak nemoc.
Když abnormality vlny T jsou uvedeny na 12-svodového elektrokardiogramu, je důležité, aby klinické anamnézy pacienta nést pomáhat při výrobě správnou diagnózu., Například, vysoký, dosáhl vrcholu T vlny u pacienta, který vynechal tři běhy dialýza pravděpodobně představují hyperkalémie, zatímco vysoký „hyperakutní“ T vlny ve pacientů si stěžuje na akutní nástup drcení, sub-sternální bolest na hrudi může představovat akutní nástup transmurální ischemie myokardu. Klinická anamnéza a nastavení, ve kterém je EKG získáno, tedy ovlivňuje pravděpodobnost předběžného testu konkrétních diagnóz při zvažování interpretace abnormalit T vlny.
a Konečně, pokud je to možné, je důležité porovnat abnormality uvedeno na 12-ti svodové EKG a na předchozí sledování., Toto srovnání může být neocenitelné při posuzování chronicity abnormalit a identifikaci jemných morfologických změn, které nemusí být jinak zřejmé.
a. jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?
diferenciální diagnóza abnormalit T vlny může být široce roztříděna do entit onemocnění spojených s vysokými vlnami T a těmi spojenými s obrácenými vlnami T.,
Vysoké T-vlny
Hyperakutní T vlny z počátku ST-elevace infarktu myokardu:
Vysoké T-vlny s charakteristickou širokou bázi morfologie objevit v 0 až 30 minut po kompletní koronární tepny okluze a může být nejdříve EKG podpis ST elevací infarkt myokardu.
Na rozdíl od entit onemocnění popsaných níže nejsou vlny T úzké, nejsou špičaté a jsou symetrické. Abnormalita by měla být lokalizována na území EKG odpovídající koronární tepně, která je uzavřena., Hyperakutní T vlny bez elevace ST segmentu je obvykle přechodné abnormality, přítomnost během prvních 30 minut po začátku bolesti na hrudi. Poté, segment ST začne stoupat, což způsobí typicky viděnou morfologii segmentu ST MI.
hyperkalémie:
hyperkalémie je častou příčinou vysokých nebo vrcholových t vln. Připomeňme, že generace myocytů akční potenciál je závislý na zřízení transmembránový elektrický gradient s chloridem jako hlavní extracelulární kation a draslík jako hlavní intracelulární kationt., Hyperkalémie ovlivňuje tento gradient, zvyšuje účinek draslíkových kanálů myokardu, což ovlivňuje repolarizaci a depolarizaci.
mezi prvními EKG projevy hyperkalémie je účinek na T vlny. Vlny T se stávají úzkými, špičatými a vysokými. Představte si uchopení vlny T prsty a tahání nahoru. Morfologie i výška T vlny jsou tedy abnormální. Abnormality T vlny, jsou difúzní, viděl na titul ve všech EKG svody, ačkoli oni mohou být výraznější v některých územích., Přidružené nálezy EKG zahrnují sníženou amplitudu P vlny, rozšířené trvání QRS, progresivní prodloužení PR a v terminální fázi sinusový vzor EKG. Tyto související funkce, pokud jsou přítomny, mohou osvětlit diagnózu, pokud není nejasná jednoduše na základě abnormalit T vlny.
normální varianta a syndromy přetížení:
T vlny se mohou objevit vysoké při nastavení jinak normálního EKG., K tomu obvykle dochází v mladé pacienty a sportovce a projevuje se jako vysoké T vlny v přední prekordiální vede (V2-V4) s asymetrickou základnou sestávající z postupným stoupáním a prudkým sestupu. Vysoké T vlny v nastavení hypertrofie levé komory (stejně jako souvisejících podmínek, které dávají vzniknout LVH jako je hypertrofická kardiomyopatie a aortální stenóza) může mít podobné morfologie s vysoký, vzpřímený T vlny přítomny v vede s dominantní negativní napětí.
invertované T vlny
ischémie:
ischémie myokardu je častou příčinou invertovaných t vln., Invertované T vlny jsou méně konkrétní než deprese úseku ST na ischemii, a ne o sobě sdělit špatnou prognózu (ve srovnání s pacienty s akutní koronární syndrom a deprese ST úseku). Navzdory této skutečnosti jsou invertované T vlny v nastavení vhodné klinické historie velmi sugestivní pro ischemii.
Ischemie může být v důsledku akutní koronární syndrom, způsobené prasknutí aterosklerotického plátu nebo v důsledku faktorů, které zvyšují spotřebu kyslíku nebo snížením dodávky kyslíku jako je anémie nebo sepse., Akutní koronární syndromy spojené s invertované T vlny patří nestabilní angina pectoris a non-ST elevací infarkt myokardu, hlavní rozdíl mezi oběma syndromy že nepřítomnost nebo přítomnost sérových biomarkerů nekrózy myocytů jako troponin, CK a CK-MB.
jedním zvláště důležitým ischemickým syndromem spojeným s invertovanými vlnami T je Wellensův syndrom. Pacienti s Wellens syndrom projevuje hluboké, symetrické invertované T vlny v přední prekordiální vede., Tyto T vlny naznačují závažnou stenózu proximální levé přední sestupné koronární tepny a, neošetřené, mohou postupovat k velkému infarktu předního ST elevace. Uznání tohoto syndromu na EKG je tedy kriticky důležité.
mozkové T vlny:
těžká urážka centrálního nervového systému může způsobit hluboké, symetrické inverze T vlny na EKG, obvykle difúzní spíše než omezené na jedno území EKG. Je také vidět prodloužení intervalu QT. Předpokládá se, že tyto abnormality jsou způsobeny sympatickým výtokem z centrálního nervového systému., Specifické entity onemocnění spojené s mozkovými vlnami T zahrnují subarachnoidní krvácení, masivní ischemickou mrtvici, subdurální hematom a traumatické poranění mozku.
Léky, účinek a elektrolytové abnormality:
Léky jako digoxin, třídy i a třídy III anti-arrhythmics, a psychoaktivní léky mohou způsobit, inverze T vlny, jak můžete závažná hypokalémie, hypomagnezémie, a hypocalemia. Abnormality jsou spíše rozptýlené než lokalizované na koronární území.,
hypertrofie levé komory:
jak je uvedeno výše v sekci na vysokých vlnách T může hypertrofie levé nebo pravé komory způsobit abnormality T vlny. Vodiče, které evince T vlna inverze jsou obvykle vede s velkým kladným napětím, a T vlna bude vychýlit naproti tomu komplexu QRS. Stejně jako u ST segmentu deprese v nastavení ventrikulární hypertrofie, tyto T vlny abnormality jsou někdy označovány jako „kmen“ vzor.,
Vedení zpoždění:
Vlevo nebo vpravo raménka blok výsledky v abnormální repolarizace myokardu a může být spojena s inverze T vlny. V nastavení pravého bloku větví svazku se očekávají inverze vln T ve vodičích V1-V3. V nastavení levého raménka, T vlny by měly odrážet naproti hlavní výchylky QRS (například, jeden očekává, že T vlny, které mají být převrácený v vede V6 a 1, pokud levého raménka je přítomen). Tyto inverze vln T se nazývají“ sekundární “ změny vln t, jako v sekundárním zpoždění vedení.,
Perikarditida:
Pozdějších fázích perikarditida může manfest s difuzní T-vlny inverze na 12 svodové EKG. Sekvence změn EKG u akutní perikarditidy se vyvíjí během 2-3 týdnů. Počáteční změny zahrnují elevaci segmentu ST, která je konkávní nahoru. Následně se T vlna převrátí. Segment ST se dále vrací k výchozí hodnotě, přičemž difúzní inverze T vlny jsou izolovanou abnormalitou, která se poté normalizuje.,
Plicní embolie:
Akutní plicní embolie dostatečně velké, aby způsobit tlakové přetížení pravé komory může způsobit více abnormalit na 12 svodové EKG. Klasické „S1Q3T3“ vzor se skládá z hluboké vlna v lead i a Q vlny s inverze T vlny v čele III. Tento vzor je vidět v menšině plicní embolie případech. Septa a přední T-vlny inverze, mohou být také spojeny s velkými plicní embolie a představují akutní pravé komory kmen, vzor, někdy spojené s blokem pravého raménka., Nejčastější abnormalitou EKG pozorovanou u plicní embolie je však jednoduše sinusová tachykardie.
hyperventilace:
hyperventilace může nakonec způsobit hluboké reverzibilní abnormality ST segmentu. Inverze T vln a zploštění T vln jsou někdy přítomny bez jasného klinického důvodu, proto se označují jako „nespecifické abnormality T vlny.“
B. popište diagnostický přístup / metodu pro pacienta s tímto problémem.,
diagnostický přístup k T-wave abnormality zjištěné na 12 svodové EKG zahrnuje nejprve zvažuje indikace k provedení EKG na prvním místě. Bylo provedeno sledování, které pomohlo při diagnostice syndromu bolesti na hrudi? V reakci na abnormality elektrolytů zaznamenané na chemickém panelu? Jako rutinní sledování screeningu před zahájením nového léku? Každá z těchto indikací ovlivňuje pravděpodobnost předběžného testu výše uvedených onemocnění v diferenciální diagnostice a odpovídajícím způsobem ovlivní interpretaci., Za druhé, srovnání trasování s předchozím sledováním poskytne cenné informace o chronicitě abnormalit.
historické informace důležité při diagnostice tohoto problému.
Pokud vysoké T vlny je zjištěna přítomnost nebo nepřítomnost bolesti na hrudi, dušnost, nevolnost, pocení, nebo jiné příznaky svědčící pro akutní infarkt myokardu může navrhnout hyperakutní T vlny spojené s infarktem myokardu., Přítomnost známé nebo podezření na selhání ledvin, dialýza závislost, a přezkum seznam léků může sloužit jako důležité vodítko k diagnostice hyperkalémie. Podobně, pokud jsou identifikovány inverze T vlny, příznaky srdeční ischémie by měly být aktivně vymezeny, pokud jsou přítomny.
charakteristická anamnéza pleuritické bolesti na hrudi nebo dušnosti, kašle a hemoptýzy by mohla naznačovat perikarditidu nebo plicní embolii. Bolest hlavy nebo zpráva o novém neurologickém deficitu by znamenala mozkové vlny T jako příčinu inverzí vlny T., Cennou diagnostickou pomůckou je přezkum seznamu léků a předchozích sérových chemií, pokud jsou k dispozici.
fyzikální vyšetřovací manévry, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.
fyzikální vyšetření může být neatraktivní nebo může poskytnout další vodítka k diagnóze. Akutní ischémie se může projevit známkami srdečního selhání, jako je S3, zvýšený jugulární žilní tlak nebo plicní rales., Akutní ischemie může také způsobit přechodný šelest mitrální regurgitace, pokud je papilární sval ischemický nebo přechodný S4 (pokud je přítomen sinusový rytmus) v důsledku zhoršené ventrikulární relaxace. Není neobvyklé, že vyšetření je normální, je nastavení ischémie.
mozkové T vlny mohou být spojeny s neurologickým deficitem nebo fotofobií a zhoršeným vědomím v důsledku základní patologie., Tření rub naznačuje, perikarditida a hlasitý plicní komponenty druhé srdeční ozvy a šelesty trikuspidální regurgitace a plicní nedostatečností může být spojeno s plicní embolií.
laboratorní, radiografické a další testy, které pravděpodobně budou užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.
sérové chemie a biomarkery nekrózy myocytů jsou užitečné, pokud existuje podezření na elektrolytickou dyskrasii nebo akutní koronární syndrom. Kraniální zobrazování je povinné, pokud jsou podezření na mozkové T vlny., Ventilace-perfuzní skenování nebo počítačová tomografie (CT) plicní angiografie může pomoci při diagnostice plicní embolie. Pokud je diagnóza srdeční ischémie nejasná, echokardiografie může prokázat abnormality pohybu stěny a poskytnout doplňkový údaj podporující ischemii.
C. kritéria pro diagnostiku každé diagnózy ve výše uvedené metodě.,
Aby příslušné diagnózy porucha hlubších T-wave abnormality zjištěné na elektrokardiogramu vyžaduje integraci klinických, demografických, ekg a laboratorní data, stejně jako s ohledem na předtestové pravděpodobnosti onemocnění. Pokud to není možné na tomto základě, rozlišovat mezi T vlnou sekundární změny na život ohrožující poruchy a T vlna změny sekundární non-život ohrožující onemocnění, diagnostické a terapeutické úvahy směřovat k podezření na život ohrožující poruchy by měly být uspořádány.
D., Nadměrně využívané nebo“ zbytečné “ diagnostické testy spojené s hodnocením tohoto problému.
N/a
III. řízení během diagnostického procesu.
pokud jsou identifikovány vysoké T vlny, je třeba zvážit dvě vznikající úvahy:první je, zda T vlny představují hyperaktivní T vlny raného infarktu myokardu s elevací ST. Tato diagnóza je navržena nedávným (během 30 minut) nástupem ischemických příznaků., V případě pochybností může být diagnóza někdy potvrzena opakováním EKG za 30 minut; opakované sledování často prokáže zvýšení st. Když hyperakutní T vlny z počátku ST elevací infarkt myokardu je diagnostikována, management by se měl skládat z urgentní reperfuzní a doplněk farmakoterapií, jak je uvedeno v STEMI části.
druhou naléhavou úvahou, která má být provedena v nastavení vysokých vln T, je přítomnost hyperkalémie. V případě podezření by měl být podán intravenózní glukonát vápenatý, který stabilizuje srdeční membránu., Další terapie zaměřené na hyperkalemii jsou popsány v části hyperkalémie.
Pokud invertované T vlny jsou identifikovány a ischemie myokardu je podezření, vhodné řízení zahrnuje anti-ischemické terapie, anti-trombotické terapie, antiagregační terapie, jak je uvedeno v Nestabilní anginy Pectoris a Non-ST Elevací úseků. Pokud Wellens Syndrom je podezření, nebo pokud má pacient vysoce rizikové funkce, jako je srdeční selhání, nestabilní arytmie, kardiogenní šok, nebo vysoké TIMI nebo GRACE skóre rizika, pozornost by měla být věnována brzy angiografie s PCI jako vhodné.,
mozkové T vlny způsobené intracerebrálním krvácením nebo ischemickou cévní mozkovou příhodou, jak je uvedeno v příslušných kapitolách. Stejně tak je v příslušných kapitolách přezkoumáno řízení plicní embolie a perikarditidy.
B. časté úskalí a vedlejší účinky léčby tohoto klinického problému.
nejčastější úskalí spojené s interpretací abnormality T vlny, není integrace EKG nálezy s nálezy z anamnézy, fyzikálního vyšetření, a vybrané laboratorní a zobrazovací vyšetření k identifikaci vznikající podmínky., Například, high-riziko akutní koronární syndrom může být přítomen tváří v tvář normální EKG, a zjevně abnormální EKG s T-vlny inverze může být přítomen, aniž ischemie, připadající na několik dalších diagnóz, jako výše.
IV. jaké jsou důkazy?
Morris, F, Brady, WJ.. „ABC klinické elektrokardiografie akutní infarkt myokardu“. Část I. BMJ. svazek. 324. 2002. s. 831-34.
Channer, k, Morris, s. „ABC klinické elektrokardiografie ischémie myokardu.”. BMJ. svazek. 324. 2002.. s. 1023-26.
Tandy, TK, Bottomy, DP, Lewis, JG.. „Wellensův Syndrom“., Ann Em Med. svazek. 33. 1999. s. 347-51.