léze dolních končetin mohou mít složitou prezentaci a překrývající se charakteristiky sdílené benigními a maligními kostními nádory. Vzhledem k těmto výzvám, tito autoři diskutovat výhody a nevýhody různých zobrazovacích modalit, a nabízí klíčové poznatky na různých kostních lézí od rakovina kostí a fibrosarkomy, aby osteoblastomas a jednokomorový kostní cysty.
hodnocení kostních nádorů může být výzvou pro každého lékaře., Cílem je rozpoznat benigní kostní lézi z maligní kostní léze v kanceláři nebo v nemocnici. Při hodnocení pacienta s kostní lézí je důležité vzít v úvahu několik faktorů. Obvykle lze zúžit pravděpodobnost, že nádor bude benigní nebo maligní na základě věku pacienta, umístění léze v těle, umístění léze v kosti a rentgenových nálezů.1
je však důležité si uvědomit, že to není vždy jednotně pravda., Agresivní léze mohou mít tendenci být maligní, i když některé benigní nádory mohou také vykazovat podobné vlastnosti.2 stejně důležité je také pokusit se zjistit, zda je léze „primárním“ nádorem nebo „sekundárním“ kostním nádorem, který metastázoval z jiné oblasti těla. Je příznačné, že mnoho maligních nádorů má klinické příznaky bolesti spojené s lézí, ale to platí i pro některé benigní nádory.
nejužitečnější modalitou pro hodnocení kostní léze je rentgenový snímek prostého filmu., Výhodou rentgenových snímků je, že mohou poskytnout základní informace a vlastnosti týkající se velikosti, umístění a agresivity kostního nádoru, když hodnotíte primární lézi.1,3,4 radiografické nálezy mohou jistě pomoci při diferenciální diagnostice a je důležité věnovat pozornost vzoru destrukce kostí a periostální odpovědi.
po stanovení podezření na lézi je pravděpodobně agresivní a možná maligní, využívají jiné zobrazovací modality., Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) je považováno za „modalitu volby“, pokud je dotyčná léze pravděpodobně maligní.1 výhodou MRI je schopnost vyhodnotit změny kostní dřeně a rozsah léze. Nevýhodou MRI je, že může postrádat specifičnost kvůli mnoha lézím, které mají nálezy nízkého signálu T1 a vysokého T2, které mohou představovat infiltrát „edému, hnisu a nádoru“.1
skenování počítačové tomografie (CT) může být také prospěšné při pozorování kostních změn, které jsou jemnější než obyčejné rentgenové snímky., Skenování počítačové tomografie může být také užitečné při biopsiích kostí.1,5
zvláště pokud jde o případy metastatických lézí, scintigrafie kostí je další zobrazovací technikou, která je velmi citlivá při detekci obratu kostí pomocí bisfosfonátu Tc-99m.6 pokud existují pochybnosti, potvrďte definitivní diagnózu kostní léze kostní biopsií.,
Průvodce Rtg Prezentace Agresivní A Benigní Kostní Léze
radiograficky vzhled kostních lézí a jejich vzor destrukce kostí může přinést klíče k agresivní versus benigní stav konkrétní léze. Periostální reakce mohou být také vodítkem k agresivitě léze. Benigní a maligní kostní léze však mohou mít “ vysoký stupeň překrytí „a agresivní léze mohou mít relativně“ benigní objevující se periostální reakci nebo vůbec žádnou.,“1,7 to platí také pro vzory destrukce kostí ve vztahu k lézím, které se zdají být méně agresivní.
existují tři typy kostních destruktivních vzorů: geografické, můry a permeativní.
benigní kostní léze obvykle vykazují geografickou destrukci kostí. Tento typ léze je obvykle pomalu rostoucí nádor s dobře definovanými okraji. Léze, které vykazují silnější sklerotické okraje, bývají také méně agresivní.,2 ačkoli je tento vzor obvykle benigní, uvědomte si, že tento vzorec může být také přítomen u maligních onemocnění, osteomyelitidy a metastatické patologie. Proto tento vzor ne vždy naznačuje benigní proces.2
vzorec destrukce kostí konzumovaný můrou naznačuje agresivnější lézi. Obvykle může existovat delší zóna přechodu mezi normální a abnormální kostí, což svědčí o rychle rostoucí lézi. Malignity a osteomyelitida mohou zobrazit tento vzor.
permeativní destrukce kostí indikuje maligní proces se špatně definovanými okraji., Tyto léze rychle rostou a jsou špatně vymezeny.
periostální odpovědi mohou pomoci při hodnocení kostních lézí, pokud jde o relativní agresivitu dotyčné léze. Typicky, periostální opory a ztluštění periostu jsou orientační pomalu rostoucí léze s procesem nádoru pomalu „narušuje“ kůře kosti s novými periostální kostní formace.2
jiné periostální reakce svědčí o rychlém a případně agresivním růstu nádoru., Codmanův trojúhelník je trojúhelníková Nadmořská výška periostu v důsledku agresivní léze, která vyčnívá přes kostní kůru. Sunburst a hair-on-end periosteální formace jsou také spojeny s agresivními kostními nádory a vyzařují spiculy periostální kosti. Cibulový slupkový vzor periostální reakce je vzorem více vrstev nové tvorby periostální kosti a je spojen s agresivními kostními lézemi.
Poloha nádoru v kosti může pomoci při diagnostice nádoru., Je důležité získat více pohledů na prostý film, aby se zjistila Poloha léze v příčných i podélných rovinách.
léze v příčné rovině jsou identifikovány následovně: centrální, excentrické, kortikální a juxtakortické. Například enchondromy jsou obvykle umístěny v centrální části medulárního kanálu a označovány jako centrální léze. Většina kostních nádorů má zálibu v poloze uvnitř kosti v příčné rovině i v podélné rovině. V dlouhých kostech jsou tyto roviny epifýza, metafýza a diafýza., Například osteosarkomy a chondrosarkomy bývají metafyzálními lézemi.
množství reaktivního edému kostní dřeně a peritumorálního edému může poskytnout vhled do agresivity primární kostní léze. Výhodou MRI je vysoká citlivost na tekutiny na obrazech T2 i short Tau inversion recovery (STIR).1 studie zjistily, že při hodnocení kostního nádoru může méně edému kostní dřeně korelovat se zvýšenou pravděpodobností malignity.1,8,9 proto zvýšený edém dřeně kolem malého nádoru s větší pravděpodobností naznačuje benigní proces.,1 Tato zjištění jsou obecně nespecifická, ale mohou pomoci při diferenciaci pochybného kostního nádoru.
relevantní přehled maligních kostních nádorů
pokud jde o diagnostiku většiny kostních lézí, je třeba vzít v úvahu mnoho faktorů. Lékaři obvykle nemohou provést přesnou diagnózu na základě samotných zobrazovacích nálezů. Klinická prezentace, věk pacienta, umístění a místo kostní léze a radiografické nálezy jsou rozhodující pro přesnou diagnózu.,3,10
Jedna studie Ma a kolegové zjistili, že MRI studie spolu s čistou filmy a klinické nálezy přinesly 73 procent diagnostická přesnost rychlost zhoubných a nezhoubných nádorů ve srovnání s jen 55 procent s MRI sám.1,11 následující je zastoupení klinických a rtg nálezů na pomoc podiatrické lékaře v diferenciaci benigní vs. maligní kostní nádory.
osteosarkom. Jedná se o nejčastější maligní kostní nádor s výjimkou mnohočetného myelomu., Je to také nejčastější primární maligní kostní nádor dětství a dospívání. Tento nádor představuje „0,2 procenta všech maligních nádorů u dětí“ s téměř stejnou mírou výskytu mužů a žen.12 osteosarkomy pocházejí z mezenchymálních buněk tvořících kosti a ovlivňují nezralé kosti. Přibližně 80 procent těchto nádorů se tvoří v dlouhých tubulárních kostech se 40 procenty lézí tvořících se ve stehenní kosti a 16 procenty lézí vyskytujících se v holenní kosti.,10
tato malignita je nejčastější u 10 – až 25letého pacienta s nejvyšším výskytem ve druhé dekádě života během růstu dospívajících.13 léze nejčastěji postihuje metafyzickou oblast kosti v důsledku zrychleného růstu kostí během této fáze života. Klinická prezentace obvykle zahrnuje bolest v postižené oblasti s možnými stížnostmi na otok nebo dokonce hmatatelnou hmotu. Není také neobvyklé, že tyto nádory mají přidruženou hmotu měkkých tkání s lézí., Normální laboratorní testy mohou přinést zvýšené hladiny alkalické fosfatázy v důsledku tvorby kostí nádoru.
radiografické nálezy společné pro tuto malignitu jsou směsí lytických a sklerotických lézí a destrukce kortikální kosti.13 Periostální reakce jsou ty, spojené s agresivní nálezy, jako jsou sunburst reakce nebo Codman trojúhelník typ reakce. MRI demonstruje vysoké T2 a míchá vážené snímky s nízkým signálem na T1 vážených pohledech. Gadolinium pomáhá při zvyšování intenzity signálu nádoru.,10 zobrazování magnetickou rezonancí je také velmi cenné při hodnocení šíření agresivního nádoru do epifýzy a může pomoci při určování jakéhokoli neurovaskulárního postižení.13
Ewingův sarkom. Druhou nejčastější malignitou kosti v dětství a dospívání je Ewingův sarkom. Tyto nádory jsou považovány za neuroektodermální původ a mají vysoce agresivní povahu. Nejvyšší výskyt je ve věku 15 let, přičemž přibližně 90 procent těchto novotvarů se vyskytuje ve věku 5 až 30 let.,10 ewingových sarkomů je častější u mužů a vyskytuje se téměř výhradně u bělochů.
klinická prezentace je velmi podobná osteosarkomu, přičemž bolest je běžným nálezem. Kromě toho může dojít k otokům a úbytku hmotnosti. Tento nádor má zálibu v dlouhých kostech dolních končetin postihující stehenní a holenní kosti běžně v metadiaphyseal oblasti kosti.13 prostých radiografických nálezů Ewingova sarkomu je velmi agresivních. Tyto změny zahrnují osteolýzu kosti s kortikální erozí a špatnými okraji kostí., Tyto léze vykazují agresivní periostální reakce, jako je cibulová kůra a vzory na vlasy. Nálezy MRI jsou velmi podobné osteosarkomu s nízkou intenzitou signálu na zobrazování T1, přesto zvýšená citlivost na T2 a míchání obrazů.13
fibrosarkom. Jedná se o vzácný maligní nádor pojivové tkáně, který se vyskytuje ve třetí až šesté dekádě života. Tyto nádory se vyskytují rovnoměrně u mužů a žen, a mají tendenci se nachází v metafyzální oblasti dlouhých kostí, které tvoří 70 procent případů.,10 klinických nálezů u pacientů jsou stížnosti na bolest a otok s možným omezením rozsahu pohybu. Je také známo, že fibrosarkomy sahají do epifyzální oblasti kosti a kolem kolena se objevuje až 80 procent případů.10
radiografická prezentace je prezentace agresivní kostní léze s typickými kostními destruktivními vzory. Je zajímavé poznamenat,že tyto léze mají tendenci mít agresivní destrukci kostí s malou až žádnou periostální reakcí.
chondrosarkom., Chondrosarkom je maligní nádor tvořící chrupavku, který se vyskytuje během třetí až šesté dekády života. Tyto nádory se vyskytují častěji u mužů, přičemž 45 procent případů se vyskytuje v dlouhých kostech, přičemž nejčastější je stehenní kost. Tyto nádory se nejčastěji nacházejí v metafyzické oblasti kosti, ale je známo, že se rozšiřují i do epifýzy. Klinická prezentace zahrnuje příznaky bolesti s fyzickou zkouškou odhalující možnou hmotu měkkých tkání. Navíc až 3 procenta pacientů může mít patologickou zlomeninu.,10
Chondrosarkomy jsou definovány jako nádory nízkého až vysokého stupně na základě více radiografických nálezů. Nádory nízkého stupně mají tendenci mít nálezy velmi podobné benigním endochondromům a mohou být obtížně diagnostikovatelné na radiografickém, histologickém a klinickém vyšetření.14 jednoduchá radiografická zkouška může pomoci při diagnostice těchto nádorů na základě více nálezů. Typicky dobře organizované kalcifikace a kalcifikační „kroužky“ v nádoru svědčí o chondrosarkomu nižšího stupně.,10 U dlouhých tubulárních kostí může být zřejmý radiografický vzhled osteolýzy a destrukce endosteální kosti s rozptýlenou kalcifikací. Tyto radiografické vzhled těchto nádorů se může lišit a může mít navenek agresivní rysy destrukce kostí nebo pomalu progresivní nálezy.
Co Byste Měli Vědět O Benigní Kostní Nádory
stejně Jako u maligních kostních nádorů, je stejně důležité, aby spoléhat na klinické a radiologické nálezy v určení nejpravděpodobnější diagnózu pro kostní léze., Většina benigních kostních lézí nevykazuje agresivní vzory destrukce kostí nebo periostální reakce podobné reakcím maligních lézí v dolních končetinách. Proto podiatrické lékař by měl být snadno schopen zúžit diferenciální diagnózu a určit nejlepší průběh akce pro pacienta. Níže jsou uvedeny příklady běžných benigních kostních lézí nalezených v nohou a dolních končetinách a jejich charakteristických radiografických nálezů.
osteochondrom. Nejběžnější benigní kostní nádor, osteochondrom, představuje až 15 procent všech primárních kostních lézí.,15 tyto nádory mají tendenci se vyskytovat mezi prvními až třetími desetiletími života. Tyto chrupavky pokryté kostnaté projekce mají tendenci se vyskytovat v metafýze dlouhých kostí a zahrnují malé kosti ruky nebo nohy v 10 procentech případů.10
klinické nálezy jsou obvykle nálezy nebolestivé, pomalu rostoucí hmoty. Radiograficky mají tyto kostní výčnělky tendenci růst od blízkého kloubu. Osteochondromy byly zřídka zaznamenány k přeměně na chondrosarkomy s velmi nízkým výskytem.,15,16 nálezy MRI prokazují zvýšenou intenzitu na vážených snímcích T2 a mohou být použity k určení změn uzávěru chrupavky v případech podezření na malignitu.15 v noze je subunguální exostóza osteochondromálním typem léze. Obvykle se tato léze vyskytuje v nejvíce dorzálním aspektu distálního halluxu s klinickými nálezy bolesti a otoku pacienta.
Enchondroma. Enchondroma je benigní nádor hyalinní chrupavky, který se často vyskytuje v rukou a nohou. Tyto nádory mají stejnou distribuci mužů a žen a vyskytují se mezi první a třetí dekádou života., Enchondromy mají tendenci pobývat v metafyzické oblasti kosti, jako je stehenní kosti a holenní kosti. V ruce a nohou se tyto nádory mohou objevit více v diafyzální oblasti kosti. Ve velmi vzácných případech se tyto nádory mohou přeměnit na chondrosarkom. Radiograficky, léze je osamělý, no marginated nádor, který může prokázat, endostální kortikální erozí. Nálezy MRI ukazují dobře definovanou lézi s vysokou intenzitou signálu T2 a nízkou intenzitou signálu T1.10
osteoidní osteom., Jedná se o benigní nádor tvořící kosti, který se vyskytuje častěji u mužů mezi první a druhou dekádou života. Léze se skládá z jádra cévní tkáně s vnější zónou kostní sklerózy. Klasickým klinickým projevem je noční bolest zmírněná salicyláty. Tyto nádory zahrnují především diafýzu dlouhých kostí a nejsou zřídka nalezeny ve stehenní kosti, holenní kosti a kosti nohy. Radiograficky, tyto léze jsou radiolucent, kortikální léze, které jsou obklopeny kostní skleróza a kortikální ztluštění, a jsou obvykle menší než 1 cm v průměru.,
Osteoblastom. Relativně benigní kostní nádor, osteoblastom může být agresivní a maligní. Tyto nádory se vyskytují nejčastěji u mužů mezi druhou a třetí dekádou života. Pacienti klinicky přítomní s noční bolestí, která může nebo nemusí být zmírněna salicyláty. Osteoblastomy jsou nejčastěji lokalizovány v diafýze dlouhých kostí s 10 procenty případů umístěných v kostech rukou a nohou.10.
Na prostý rentgenový snímek, tyto léze jsou expansile a osteolytické kostní skleróza a periostitis dárek stejně., Radiografická prezentace však ztěžuje diagnostiku a vracející se léze mohou představovat maligní osteoblastom.
nádor obrovských buněk. Obří buněčný nádor je agresivní nádor, který se skládá z pojivové tkáně, stromálních buněk a obřích buněk. Tyto nádory jsou častější u žen mezi čtvrtou a pátou dekádou života. Klinicky se u pacientů vyskytuje bolest a otok v místě léze. Tyto léze nejsou neobvyklé v dolních končetinách s 30 procenty případů zahrnujících stehenní kost a 25 procenty zahrnující holenní kosti.,10 nádor může pocházet z metafýzy, ale obvykle se rozprostírá do epifyzální oblasti dlouhých kostí.
u prostých filmů mají tyto expanzivní léze tendenci být osteolytické a rozšiřují se do subchondrální kosti a vykazují také kortikální ztenčení. Okraje léze mohou být buď dobře nebo špatně definované a mají tendenci být poměrně velké. Magnetické rezonanční obrazy lézí mohou pomoci určit rozsah léze a prokázat vysokou intenzitu signálu T2.
jednokomorová kostní cysta., Jedná se o benigní nádor neznámého původu, který se vyskytuje častěji u mužů mezi první a druhou dekádou života. Tyto léze jsou obvykle asymptomatické povahy a jsou obvykle objeveny po patologické zlomenině.
v dolní končetině jsou tyto nádory umístěny v metafyzální oblasti dlouhých tubulárních kostí stehenní kosti a holenní kosti a jsou naplněny tekutinou. Léze u pacientů starších 20 let mají tendenci být umístěny v innominátní kosti a kalkaneu., Plain rentgenové snímky těchto lézí prokázat radiolucent, centrálně umístěný nádor s kortikální řídnutí a některé kostní expanzi.10
kalkaneální léze jsou obvykle dobře definovány a umístěny v neutrálním trojúhelníku kosti. Znak padlého fragmentu je typický pro patologické zlomeniny a představuje fragment zlomené kosti“ plovoucí “ na závislý aspekt cysty.
na závěr
kostní nádory mohou být výzvou i pro nejzkušenějšího radiologa nebo onkologa., Klíčem k odlišení benigních od agresivní a potenciálně maligní léze je pochopení základních radiografických rozdílů mezi těmito dvěma. Podiatrické lékař by měl být schopen zúžit diferenciální diagnózu na základě pacienta, klinického nálezu, věku, léze je umístění v kosti a radiografické vzhled nádoru.
po zjištění může lékař určit nejlepší postup, aby pacientovi poskytl nejlepší možnou prognózu., Pokud je to nutné, chirurg se zkušenostmi s léčbou těchto nádorů může získat kostní biopsie pomoci určit přesnou diagnózu a léčebný režim.
Dr. Dolce je bývalý předseda oddělení podiatrické chirurgie na Ohio College of Podiatric Medicine. Je v soukromé praxi v Norwalk, Ohio.
Dr. Brown je personální lékař v Cleveland Clinic Foundation ve Wooster, Ohio.,
pro další čtení viz „diagnostika maligních kostních nádorů na dolní končetině“ v čísle Podiatrie v srpnu 2004 nebo „jak diagnostikovat benigní nádory na dolní končetině“ v čísle z května 2004. Chcete-li získat přístup k archivům, navštivte www.podiatrytoday.com.