: Meghan Huff PA-C a Douglas Drossman MD
umění medicíny byl ztrácí půdu pod nohama, jak se pohybuje dále do světa technologické pokroky. Se zvýšeným využitím zobrazovacích diagnostických studií a nárůstem telemedicíny roste počet pacientů, kteří dostávají lékařskou péči, aniž by byli skutečně viděni., Bohužel, i v rámci osobní návštěvy, poskytovatelů zdravotní péče, jsou často v časové tísni, jak se snaží splnit pacienta kvót. Tyto dva prvky dohromady vedly k tomu, že stále více pacientů má menší fyzický kontakt se svými poskytovateli. Zatímco fyzické zkoušky se stále vyučují ve školách, jeden prvek fyzické zkoušky je žalostně opomíjen, konkrétně digitální rektální zkouška (DRE). V posledních několika měsících jsem měl více, než občasný pacient podle mě říci, že jsem byl první, gastroenterolog udělat vyšetření konečníku pro jejich zácpa nebo pánevního dna problémy.,
Důležité Rektální Zkoušky
Ve studii, kterou jsme publikovali v roce 2012 v American Journal of Gastroenterology, Dr. Drossman spolu s odbornými gastroenterologů, Reuben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha a Satish Rao dělali průzkum více než 650 lékaři posoudit využití rektální zkoušku, která v té době byla již diminishing1., Zatímco mnoho poskytovatelů nemusí vidět, proč by měli udělat vyšetření konečníku, a jistě ne všichni poskytovatelé by měli být, výhody digitální rektální zkoušku daleko převyšují momentální fyzické nepohodlí s pacientem, případně přechodné emocionální pocit trapnosti tím, že pacient nebo lékař. Výhody DRE zahrnovat posouzení zjevné nebo okultní krvácení ve stolici, pánevní dno dyssynergia, anální trhliny, výhřez konečníku, hypertrofie prostaty u mužů, a pánevního dna, prolapsu a rektokéla v women2., Rektální vyšetření je hlavní součástí fyzické zkoušky a je nezbytné pro pacienty se zácpou nebo jakýmkoli typem anorektálních obtíží.
zácpa je poměrně častou stížností v rámci gastroenterologie a kanceláří primární péče. Chronická zácpa může vést k výraznému nepohodlí a má negativní dopad na kvalitu života související se zdravím. Léčba chronické zácpy se bude lišit v závislosti na patofyziologii stavu, který se může lišit., Jednou ze součástí chronická zácpa je pánevní dno dyssynergia (PFD), vyskytující se u více než 1/3 pacientů představujeme gastroenterologů a u některých pacientů s PFD nemám ani zácpu. Je důležité, aby to bylo identifikováno, protože může být účinně ošetřeno biofeedbackem, jak je popsáno níže 3.
Dyssynergie pánevního dna
Co je tedy dyssynergie pánevního dna? Pánevní dno je tvořeno kosterními svaly, které obklopují pánevní kosti a podporují vnitřní orgány, jako je močový měchýř, zespodu., Hlavní sval, nazývá Levator Ani, se skládá ze tří částí: iliococcygeus svalu pubococcygeus, a puborectalis svalů. Tyto svaly vytvářejí napětí vytáhnout z konečníku je přímo přirozeně do pravého úhlu, čímž se vytváří fyzickou bariéru, která umožňuje lidem být kontinent s kontrolu nad tím, kdy jsme se vyprázdnit. Během defekace se uvolňuje levátorová svalová skupina, konečník se narovná a stolice může být snadno evakuována., U pacientů s pánevní dno dyssynergia, levator svalové skupiny v okolí konečníku vytáhl těsný a nebudou relaxovat, nebo možná i utáhnout, i když pacient je aktivně snaží vyprázdnit. To vede k namáhání proti šikmému konečníku a při závažnějším může vést k bolesti, prolapsu pánevního dna nebo k rozvoji rektokély. Diagnóza může být snadno provedena během rektálního vyšetření nebo potvrzena studií anorektální motility (viz obrázky). Po identifikaci může být PFD ošetřena biofeedbackem i tréninkem během rektální zkoušky.,
PFD lze považovat za první s anamnézou. Pacient může být dotázán, zda se napíná normální nebo měkkou stolicí (namáhání u zdravých osob nastává, když je stolice tvrdá nebo v kusech). Kromě toho, u pacientů s PFD zmáčknout své pánevní dno, zatímco ty bez PFD zmáčknout jen své břicho a uvolnit své dolní části při vyprazdňování. Technika rektálního vyšetření se týká praktického lékaře, aby pacient uvolnil dno a pak nesl dolů, jako by měl pohyb střev., U pacientů s dyssynergií pánevního dna, při sestřelení medvěda, se tyto svaly nemusí uvolnit nebo nedobrovolně znovu utáhnout. Poskytovatelé, kteří jsou zdatní v provádění digitální rektální vyšetření mohou nejen detekovat tuto dyssynergic defekaci, ale mohou se také použít na zkoušku poučit pacienty o tom, jak se uvolnit pánevní dno umožňující snadnou defekaci. Pokud poskytovatel nikdy nezkoumá pacienty a neptá se na správné otázky, může být tato diagnóza zcela vynechána.,
Levator Ani Syndrom
Další související stav se nazývá Levator Ani Syndrom, který nastane, když svaly pánevního dna jsou dost napjaté způsobit rektální bolest. Pokud je bolest relativně krátká (méně než 20 minut), nazývá se Proctalgia Fugax. Nicméně, když bolest trvá delší dobu, nazývá se Levator Ani syndrom. Stejně jako u dyssynergie pánevního dna to může být diagnostikováno rektálním vyšetřením; praktik hodnotí tlak na levátor na pravé i levé straně konečníku., Pacienti se syndromem levator ani budou hlásit bolest s tímto zvýšeným tlakem, který je obvykle závažnější na levé straně. Naštěstí digitální rektální vyšetření může být také užitečné při léčbě syndromu levator ani prostřednictvím jemné rektální masáže. Pacienti se syndromem Levator Ani a/nebo Dyssynergií pánevního dna mohou také těžit z fyzikální terapie pánevního dna a modifikovaných cvičení Kegel. Konkrétně, že žádá pacienta, aby najít své svaly pánevního dna, smlouva je, relaxovat, a pak udržování relaxace, tlačit dolů., Tato cvičení mohou být poučena o návštěvě s DRE a poté praktikována doma, s přehodnocením DRE při příští návštěvě.
Výzvy k Rektální Zkoušky
Pacienti se mohou cítit nepříjemně nebo trapně tím, že rektální vyšetření, ale většina ne a pokud je dobře připraven ochotně přijmout tento důležitý postup. Poskytovatelé se musí správně naučit tyto techniky a když jsou s zkouškou pohodlní a kompetentní; pacient je více přijímající a mohou být provedeny správné diagnózy. Pacienti by si měli být jisti, že zkouška bude trvat jen pár minut., Pacienti jsou ochotnější být vyšetřeni, pokud mají pocit, že jejich poskytovatel má zkušenosti s zkouškou. Lékařské školy, stáže a stipendia musí i nadále učit, a povzbudit ostatní, aby praxi tyto životně důležité hands-na dovednosti, ve prospěch pacientů, jejichž diagnóza může být jinak minul.
Obrázek 1a. Jak je uvedeno výše, v pozici 1 prst je vložen do análního kanálu cítit sílu a tonus zevního svěrače tím, že žádá pacienta, aby stiskl.,
Obrázek 1b. Další prst se vloží hlouběji těsně nad puborectalis sval, který je cítit vzadu v konečníku jako hřeben. Tento sval se utáhne a tlačí směrem k prstu, když je pacient požádán, aby stlačil.
Obrázek 1c. Pak vyhoštění je testována tím, že žádá pacienta k relaxaci pánevního dna, zatímco tlačí dolů z břicha simulovat defekaci. Při správném provedení se anorektální úhel rozšiřuje, když se puborectalis uvolňuje., S dyssynergic defekaci úhel není rozšířit nebo stane se více akutní jako levator smluv. Jedná se o diagnostiku dyssynergní defekace a může být léčena tréninkem pánevního dna během návštěvy kliniky nebo biofeedbackem pomocí rektálního sondy.
Seznam odkazů
- Wong RK, DA Drossman, Bharucha AE, Rao SS, Wald, Morris CB, Oxentenko, JAKO je Van Handel DM, Edwards H, Hu Y, Bangdiwala. S. digitální vyšetření konečníku: multicentrická průzkumu lékař a studenti vnímají a praxe vzory. Am J Gastroenterol 2012; 107:1157-1163.
- Talley NJ., Jak provést a interpretovat rektální vyšetření v gastroenterologii. Am J Gastroenterol 2008; 103: 820-822.
- Rao SS, Valestin J, Brown CK ,Zimmerman B, Schulze k. dlouhodobá účinnost léčby biofeedbackem pro dyssynergní defekaci: randomizovaná kontrolovaná studie. Am J Gastroenterol 2010; 105: 890-896.