Dehydratace Léčba A Řízení

Hydratace a výživa jsou intervence, které mají největší vliv na průběh akutní průjem. Použití klinických dehydratace váhy/skóre pro hodnocení závažnosti dehydratace a včasné zahájení rehydratace může pozitivně ovlivnit výsledky.

léky, jako je loperamid, opiáty, anticholinergika, subsalicylát bismutu a adsorbenty, se nedoporučují při dehydrataci kvůli sporné účinnosti a potenciálním nežádoucím účinkům.,

těžká dehydratace zaručuje hospitalizaci pro rehydrataci izotonickým fyziologickým roztokem, stejně jako hypernatremické nebo hyponatremické stavy.

neschopnost tolerovat perorální rehydratační terapii (ORT) může vyžadovat hospitalizaci pro nasogastrickou nebo intravenózní tekutinovou terapii.

perorální rehydratační roztoky

během gastroenteritidy si střevní sliznice zachovává absorpční kapacitu. Sodík a glukóza ve správných poměrech mohou být pasivně kotransporovány tekutinou ze střevního lumenu do oběhu., Ukázalo se, že rychlá perorální rehydratace vhodným roztokem je stejně účinná jako intravenózní tekutinová terapie při obnově intravaskulárního objemu a korekci acidózy.

Tabulka 3. Složení Odpovídající Perorální Rehydratační Roztoky (Otevřít Tabulku v novém okně)

Světová Zdravotnická Organizace (WHO) a organizace Spojených Národů Mezinárodní dětské Emergency Fund (UNICEF) se standardní a sníženou osmolaritu formulaci jejich orální rehydratační roztok.

Tabulka 4., WHO-UNICEF Orální Rehydratační Roztoky (Otevřít Tabulku v novém okně)

Všechny komerčně dostupné rehydratační tekutiny jsou přijatelné pro orální rehydratační terapie (ORT). Obsahují 2-3 g/dL glukózy, 45-90 mEq/L sodíku, 30 mEq/L báze a 20-25 mEq/L draslíku. Osmolalita je 200-310 mOsm/l.,

U dětí se závažnou akutní podvýživou a průjmem, nízká osmolarita orální rehydratační roztok (ORS) (osmolarita: 245, sodík: 75 mmol/L) s přídavkem draslíku (20 mmol/L) se zdá být stejně účinné pro úspěšné rehydrataci jako modifikované Světové Zdravotnické Organizace–doporučené rehydratační roztok (ReSoMal) (osmolarita: 300, sodík: 45 mmol/L), ale dosahuje rehydratační rychleji. Oba roztoky jsou také správné pro hypokalémii, ale hyponatrémie může postihnout méně dětí s formulací ORS s nízkou osmolaritou., Tato zjištění naznačují, že nízká osmolarita ORS může být alternativou v oblastech, kde ReSoMal není k dispozici (např.

Tabulka 5. Složení nevhodných perorálních rehydratačních roztoků (otevřená tabulka v novém okně)

tradiční čiré tekutiny nejsou vhodné pro ORT. Mnoho z nich obsahuje nadměrné koncentrace CHO a nízké koncentrace sodíku. Nevhodný poměr glukózy a sodíku narušuje absorpci vody a velká osmotická zátěž vytváří osmotický průjem, což dále zhoršuje stupeň dehydratace.,

ORT pro mírnou nebo středně těžkou dehydrataci

mírná nebo středně těžká dehydratace může být obvykle léčena velmi účinně ORT.

zvracení obecně není kontraindikací ORT. Pokud je zaznamenán důkaz obstrukce střev, ileus nebo akutní břicho, je indikována intravenózní rehydratace.

Vypočítejte deficit tekutin. Fyzikální nálezy v souladu s mírnou dehydratací naznačují tekutý deficit 5% tělesné hmotnosti u kojenců a 3% u dětí., Mírná dehydratace nastává s deficitem tekutin 5-10% u kojenců a 3-6% u dětí (viz tabulka 1 a Tabulka 2). Deficit tekutin by měl být nahrazen po dobu 4 hodin. Zdokumentovaná nedávná změna hmotnosti zůstává standardem pro výpočet deficitu tekutin, pokud jsou k dispozici hodnoty. (To je zvláště užitečné u kojenců, protože mají relativně časté návštěvy péče o děti, které zahrnují kontroly hmotnosti.)

perorální rehydratační roztok by měl být podáván v malých objemech velmi často, aby se minimalizovala žaludeční distenze a reflexní zvracení., Obecně je 5 mL perorálního rehydratačního roztoku každou minutu dobře tolerováno. Hodinový příjem a výstup by měl být zaznamenán pečovatelem. Jak se dítě rehydratuje, zvracení často klesá a mohou být použity větší objemy tekutin.

pokud zvracení přetrvává, může být k dosažení rehydratace dočasně použita infuze perorálního rehydratačního roztoku nasogastrickou trubicí. Intravenózní podání tekutiny (20-30 mL/kg izotonického roztoku chloridu sodného 0, 9% po dobu 1-2 h) může být také použito, dokud není tolerována perorální rehydratace., Podle systematického přehledu Cochrane pro každých 25 dětí léčených Ort pro dehydrataci selže a vyžaduje intravenózní terapii.

nahradit probíhající ztráty z stolice a zvracení (odhad objemu a nahradit) kromě nahrazení vypočteného deficitu tekutin.

jakmile je dítě schopno tolerovat perorální příjem, může být zahájena vhodná věková strava.

je nutná těžká dehydratace

laboratorní vyšetření a intravenózní rehydratace., Základní příčina dehydratace musí být stanovena a vhodně ošetřena.

Fáze 1 se zaměřuje na nouzové řízení, obnovení hemodynamické integrity. Těžká dehydratace je charakterizována stavem hypovolemického šoku vyžadujícího rychlou léčbu. Počáteční řízení zahrnuje umístění intravenózní nebo intraosseózní linie a rychlé podávání 20 mL/kg izotonického krystaloidu(např. V závislosti na závažnosti dehydratace mohou být vyžadovány další tekuté bolusy., Dítě by mělo být často přehodnoceno, aby určilo odpověď na léčbu. Při doplňování intravaskulárního objemu by se měla zlepšit tachykardie, kapilární náplň, výdej moči a duševní stav. Pokud není zlepšení pozorováno po 60 mL/kg podání tekutiny, je třeba zvážit další etiologie šoku(např. Může být indikováno hemodynamické monitorování a inotropní podpora.

fáze 2 se zaměřuje na neadresovanou náhradu deficitu po fázi 1, poskytování udržovacích tekutin a výměnu probíhajících ztrát., Požadavky na udržovací tekutinu se rovnají měřeným ztrátám tekutin (moč, stolice) plus necitlivým ztrátám tekutin. Normální necitlivá ztráta tekutin je přibližně 400-500 mL / m2 plocha povrchu těla a může být zvýšena faktory, jako je horečka a tachypnoe.,

Případně, denní údržby (včetně patologické pokračující ztráta) požadavky tekutin může být zhruba odhadnuta takto:

• Méně než 10 kg = 100 mL/kg

• 10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg na každý kg nad 10 kg

• Větší než 20 kg = 1500 + 20 mL/kg za každý kg nad 20 kg

Těžké dehydratace klinické vyšetření naznačuje deficit tekutin 10-15% tělesné hmotnosti, u kojenců a 6-9% tělesné hmotnosti, u starších dětí., Denní udržovací tekutina se přidává k deficitu kapaliny. Obecně platí, že doporučené podávání je jedna polovina tohoto objemu podávaného po dobu 8 hodin a podání zbytku po dobu následujících 16 hodin. Pokračující ztráty (např. zvracení, průjem) musí být okamžitě nahrazeny.

Pokud dítě je isonatremic (130-150 mmol/L), deficit sodíku vzniklé, lze obvykle korigovat podáním zbývající deficit tekutin po fázi 1 a údržbu v 5% dextróza v 0.45-0.9% roztoku chloridu sodného., Draslík (20 mEq/l chlorid draselný) může být přidán do udržovací tekutiny, jakmile je stanoven výstup moči a hladiny draslíku v séru jsou v bezpečném rozmezí.

alternativním přístupem k přístupu k léčbě deficitu je rychlá substituční terapie. S tímto přístupem, dítě s těžkým isonatremic dehydratace se podává 20-40 mL/kg isotonický roztok chloridu sodného, nebo laktátového Ringerův roztok v průběhu 15-60 minut. Po obnovení perfúze se dítě zlepšuje a je schopno tolerovat perorální rehydratační roztok po zbytek rehydratace., Tento přístup není vhodný pro hypernatremickou nebo hyponatremickou dehydrataci.

Hyponatremická dehydratace

fáze 1 řízení hyponatremické dehydratace je totožné s léčbou isonatremické dehydratace. Rychlé rozšíření svazku s 20 mL/kg izotonický (0.9%) roztok chloridu sodného, nebo laktátového Ringerův roztok by měl být podáván a opakovat, dokud perfuze je obnovena.

těžká hyponatrémie (< 130 mEq/L) indikuje další ztrátu sodíku nad ztrátou vody., Při řízení fáze 2 se rehydratace vypočítá jako u isonatremické dehydratace. Dodatečný deficit sodíku musí být vypočítán a přidán do rehydratačních tekutin. Deficit může být vypočítán pro obnovení sodíku na 130 mEq / L a podáván po dobu 48 hodin takto:

zjednodušeným přístupem je použití 5% dextrózy v 0, 9% chloridu sodného jako náhradní tekutiny. Sodík je pečlivě sledováno, a množství sodíku v tekutině je upravena tak, aby udržovat pomalé korekce (o < 0.5 mmol/L/h, s nápravou cíl 8 mmol/L za 24 hodin).,

časté přehodnocení hladiny sodíku v séru během korekce je nezbytné. Rychlé korekci chronické hyponatremie (>2 mmol/L/h) byla spojena s centrální pontine myelinolysis. Rychlá částečná korekce symptomatické hyponatrémie nebyla spojena s nežádoucími účinky. Pokud je tedy dítě symptomatické (záchvaty), je indikována rychlejší částečná korekce. Hypertonický (3%) roztok chloridu sodného (0,5 mEq/mL) může být použit pro rychlou částečnou korekci symptomatické hyponatrémie., Bolusová dávka 4 mL / kg zvyšuje sérový sodík o 3-4 mEq/l.

hypernatremická dehydratace

fáze 1 řízení hypernatremické dehydratace je totožné s dávkou isonatremické dehydratace. Rychlá expanze objemu s 20 mL/kg izotonického roztoku chloridu sodného nebo laktovaného Ringerova roztoku by měla být podána a opakována až do obnovení perfúze.

Pestré režimy mohou být úspěšně uplatněn pro dosažení korekce závažná hypernatrémie (>150 mmol/L)., Ve fázi 2 řízení, nejdůležitějším cílem je obnovit intravaskulární objem, pokud není provedeno již ve fázi 1 a návrat sérové hladiny sodíku směrem k referenční rozmezí ne více než 10 mmol/L/24h. Rychlá korekce hypernatremic dehydratace může mít katastrofální neurologické následky, včetně otoku mozku a smrti.

nejobtížnějším přístupem je naplánovat pomalou korekci deficitu tekutin po dobu 48 hodin. Po adekvátní expanzi intravaskulárního objemu by měly být rehydratační tekutiny zahájeny 5% dextrózou v 0, 9% chloridu sodného., Hladiny sodíku v séru by měly být hodnoceny každé 2-4 hodiny. Pokud se sodík snížil o méně než 0,5 mEq/L/h, sníží se obsah sodíku v rehydratační tekutině. To umožňuje pomalou řízenou korekci hypernatremického stavu.

hyperglykémie a hypokalcémie jsou někdy spojeny s hypernatremickou dehydratací. Hladiny glukózy v séru a vápníku by měly být pečlivě sledovány.,

Farmakologický management

Poznámka: následující:

• proti Průjmu agentů, se nedoporučuje z důvodu vysokého výskytu nežádoucích účinků, včetně letargie, respirační deprese a kóma.

• je třeba se vyvarovat rutinních empirických antibiotik a může zhoršit některé specifické stavy průjmových onemocnění (např. hemolyticko-uremický syndrom, Clostridium difficile).

• volně prodejné antiemetika se nedoporučují kvůli vedlejším účinkům, včetně ospalosti a zhoršené perorální rehydratace.,

• Ve studii 170 dětí ve věku od 3 měsíců do 5 let s akutní průjem s zvracení a některé dehydratace, ti, kteří obdrželi léčbu s jednorázovou dávkou perorálního ondansetron (n = 85) a standardní dehydratace protokoly ukázaly, rychlejší rehydrataci, méně zvracení epizody, a lepší pečovatel spokojenosti, než ti, kteří byly podávány placebo a standardní řízení dehydratace (n = 85).,

• V případě nouze oddělení studie, ondansetron bylo prokázáno, že snižuje pravděpodobnost zvracení, zvýšit perorální příjem, a snížit pohotovostní oddělení délku pobytu, ale nebyl prokázán významný vliv na sazby hospitalizace nebo dlouhodobé výsledky.,

• V další nedávné studii 1313 italských dětí s akutní gastroenteritida, vyšetřovatelé zjistili, že u dětí, pro které počáteční perorální rehydratační nepodařilo, jednorázové perorální dávky ondansetronu sníženy potřeba pro intravenózní hydrataci, jakož i procento těch, kteří pokračovali na zvracení. Ve srovnání s tím byl domperidon neúčinný pro symptomatickou úlevu od zvracení během akutní gastroenteritidy.

• dimenhydrinát, i když se používá v Evropě a Kanadě, nebyl nalezen ke zlepšení perorální rehydratace.