Dr. Alderson je Pracovník v Oddělení Radiologie; Dr. Hilton je Klinický Profesor Radiologie, Co-Chief, CT Oddíl, Oddělení Radiologie; a Dr Papanicolaou je Profesor Radiologie a Co-Hlavní, CT Oddíl, v Nemocnici University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.,
zobrazení horních močových cest je tradičně dosah intravenózní (IV) urografie, ale za posledních deset let, počítačová tomografie urografie (ČVUT) se stala metodou volby v zobrazování močových cest. S několika výjimkami, zejména z nativní CT provedena pro akutní bolesti v boku a kámen onemocnění, mnoho urologické příznaky a podmínky jsou nyní zkoumány s ČVUT., Pokračující zlepšení prostorového rozlišení a rychlosti novějších CT skenery, v kombinaci s pokročilým multiplanární a objem-vykreslení obrazu rekonstrukci, udělali ČVUT komplexní vyšetření, kterým ledviny a horní dutý systém, močovody a močový měchýř mohou být hodnoceny v jednom prostředí.
indikace pro ČVUT se nadále vyvíjejí. Podmínky obyčejně odkazoval se na ČVUT patří nemoci močového kalkul, hematurie, boku a bolest břicha, podezření na renální nebo urothelial novotvar, různé zánětlivé stavy, vrozené anomálie ledvin a močovodů., Zkušenosti s pacienty, kteří podstoupili cystektomii s derivace moči, nejčastěji pro léčbu močového měchýře karcinom,pokračuje ke zvýšení, a PTO se běžně používá pro dohled nad urothelium u rizikových pacientů. V současné době, CT urographic vyhodnocení močového měchýře obecně není považován za dostatečně přesné, aby vyloučit malé povrchní urothelial nádorů, a cystoskopie je indikována pro kompletní močového měchýře hodnocení. Schopnost biopsie a resekce lézí jsou přidány výhody cystoskopie.,
pokyny Americké urologické asociace pro osvědčené postupy doporučují urografii IV nebo CT jako počáteční zobrazovací test u pacientů s asymptomatickou mikroskopickou hematurií.1 Stejně tak Americká vysoká škola radiologie hodnotila ČVUT jako nejvhodnější zobrazovací postup při hodnocení hematurie.1 mimoto, mimořádné nálezy, z nichž některé jsou klinicky důležité, lze nalézt u procenta pacientů podstupujících ČVUT.,1 Kontraindikace ČVUT jsou obecně omezena na ty pacienty, kteří nemohou přijímat jodovaných kontrastních protože renální insuficience, předchozí závažná reakce, nebo těhotenství.
technika
většina protokolů ČVUT jsou trojfázová vyšetření, která zahrnují noncontrast, vylepšené a zpožděné snímky.1-3 Noncontrast obrazy sahající od horní části ledvin přes močový měchýř jsou získány k vyhodnocení pro kameny, léze obsahující tuk a parenchymální kalcifikace, a poskytnout základní útlum pro posouzení zlepšení léze., Intravenózní kontrast se podává a po zpoždění 90 až 100 sekund se během nefrografické fáze provádí skenování břicha a pánve. Homogenní vylepšení ledvin během nefrografické fáze optimalizuje malou detekci renální hmoty. Konečná akvizice je během vylučovací fáze po zpoždění 12 až 15 minut, kdy dochází k zakalení a distenzi sběrných systémů, močovodů a močového měchýře. Vylučovací obrazy umožňují vyhodnocení urothelia., Zatímco diagnostické nepodpořený a nephrographic akvizice jsou relativně snadné získání, optimální zakalení a zduření močovodů během vylučovací fáze může být více problematické. Suboptimální distenze močovodů a přerušované peristaltické vlny mohou mít za následek omezenou vizualizaci jednoho nebo více segmentů. Různé techniky byly navrženy pro zlepšení vizualizace, včetně ústní a IV hydratace, diuretika, podávání, použití kompresní pás, náchylný polohy, a log-rolling před vylučovací akvizice.,1,3-7
Jako alternativu k třífázové jeden bolus ČVUT technika, rozdělení kontrastní bolus technika byla navržena tak, přičemž kontrast je dána jako 2 bolusy před jediným rozšířené-scan je získán.1 cílem kumulativního účinku je, že dřívější menší bolus poskytuje vylučovací informace, zatímco druhý, větší bolus poskytuje informace o vaskulární anatomii a renálním parenchymu. Výhodou tohoto protokolu je odstranění další akvizice, což vede ke snížení dávky záření; nevýhodou je méně spolehlivé zakalení močovodů., Zatímco ideální protokol není dohodnut, mnoho Center hydratuje pacienty před kontrastním podáním (orální a/nebo IV Cesta) a injikuje furosemid IV při kontrastní injekci.
velké množství velmi tenkých řezů umožňuje izotropní prezentaci axiálně získaných dat nastavených v libovolné zvolené rovině. Často na pracovní stanici, CT urograms jsou často přezkoumávány s využitím multiplanární reformy, maximální intenzita projekce (OVP), a 3-dimenzionální objem poskytnuté obrázky. Zakřivené rovinné reformace podél délky močovodů jsou také často užitečné., Nejen tyto postprocessing techniky umožňují radiolog pracovat s daty na více plně ocenit patologické změny, ale také pomoci v komunikaci nálezy odkazující lékaři. Pokud je to žádoucí, mohou být vytvořeny projekční obrazy podobné IVU pro ty, kteří jsou s těmito obrázky známější.
dávka záření
při vyšetření se provádí 3 CT vyšetření břicha a pánve, radiační dávka pro pacienta je znepokojivá. Jedna studie uvádí průměrnou efektivní dávku odhadnout 14,8 mSv +/- 90 pro ČVUT, a 9,7 mSv +/- 3 pro IVU.,2 Další studie uvádí, že celková efektivní dávka pro třífázové ČVUT se pohybuje mezi 20.1 mSv a 66.3 mSv.8 to Znamená, že celková dávka může být výrazně vyšší než u IVU, a mnoho zprávu dávky záření pro PTO být 1,5 až 2 krát vyšší.1,2 Chcete-li omezit dávku, horní břicho nadřazené ledvinám je vyloučeno na neohrožených a vylučovacích akvizicích., Kromě toho, záření, snížení technik, jako je automatické tube current modulation, může být zaměstnán, přičemž trubice potenciál a trubice aktuální čas výrobku jsou automaticky přizpůsobené na každého pacienta je tělo habitus omezit přeexponování, při zachování kvality obrazu. Nedávná studie hodnotící nízkodávkové noncontrast CT pro hodnocení kamenné choroby naznačuje, že u některých populací pacientů lze provést významné snížení dávky, aniž by byla obětována přesnost.,9 Nicméně, v této době, většina autorů zpráva o radiační dávky spojené s PTO být větší, než ty, s IVU, a pokračující zdokonalování pacient kritéria pro výběr a zobrazování protokolů by mělo být provedeno, aby se zabránilo zbytečné expozici.
patologie ledvin a močových cest
renální parenchymální hmoty
řada benigních a maligních renálních hmot je ČVUT dobře zobrazena, zejména během nefrografické fáze., Noncontrast obrazy jsou zásadní při identifikaci kalcifikace, makroskopické tuku v lézi, a vysoký útlum hemoragické nebo bílkovinné cystické léze; poskytují základní útlum nezbytné pro posouzení zlepšení. Kromě jednoduchých a komplikovaných / komplexních cyst zahrnují další běžné hmoty karcinom ledvinových buněk a angiomyolipom. Méně často se vyskytující masy zahrnují renální lymfom (primární nebo sekundární), angiomyolipom chudý na tuky, multilokulární cystický nefrom, onkocytom a metastatické onemocnění., Podrobný popis radiografických rysů každé léze je mimo rozsah tohoto přezkumu.
Renální papilární/medulární abnormality,
Papilární nekróza je spojena s nadužívání analgetické, srpkovitá anémie, diabetes, pyelonefritida, renální obstrukce a ledvin žilní trombózy.10(p89,p151),11(pt3,sec3,46) Identifikovány na vylučovací fáze, papilární nekróza může mít několik nálezů, včetně kontrast-naplněné rozštěpů v prodloužené míše, kontrast sbírek v rámci jednoho nebo více papil, nebo caliceal-náplň vady z odpadnou papil (Obr. 1).,10(p89,p151),11(pt3,sec3,46)
Renální tubulární ektazie se vyznačuje noncalcified cystická dilatace sběrných kanálků.10 (p40) pacientů je často asymptomatických, ale může mít mikrohematurii. Klasicky popisován jak mít „štětec“ vzhled, kontrastní opacifies rozšířené kanálky, což vede k husté rýhy táhnoucí se od papilární tipy na dřeň.3,10(p40) Pacientů s medulární houba ledvin, část spektra medulární cystické onemocnění, spojené medulární nefrokalcinóza s nebo bez urolitiázy (Obrázek 2).,
sběrný systém (calyces, renální pelves, ureters)
calyces, renální pelves a ureters mohou být ovlivněny různými zánětlivými, traumatickými, vrozenými a neoplastickými procesy.
kaliceální divertikula jsou náhodné nálezy malého nebo žádného významu. Nicméně, jen zřídka, mohou obsahovat kameny a/nebo se bránit, což způsobuje bolest v boku, hematurie, nebo urosepse. Malé výlevky kalichu jsou identifikovány jako kontrastní kolekce sousedící s kalichem (obrázek 3).10 (p43,pp105–106) kameny v divertikule jsou nejlépe identifikovány na noncontrastových obrázcích.,
malé subepiteliální zánětlivé cysty v ledvinné pánvi a/nebo močovodu charakterizují pyeloureteritidu a ureteritidu cystica.Cysty se objevují jako více hladkých defektů plnění nejčastěji v proximální třetině močovodu a jsou často pozorovány ve spojení s chronickými infekcemi močových cest nebo kameny.6,10(pp191-192),11 (pt3,sec4,p10) nálezy mohou být bilaterálně symetrické nebo asymetrické nebo dokonce jednostranné.Zapojení močového měchýře se nazývá cystitida cystica., Defekty plnění radiolucentu by měly být odlišeny od multifokálního uroepiteliálního karcinomu, u kterého obvykle nejsou tak početné. Ureterální pseudodivertikulóza (obrázek 4) je spojena s chronickým zánětem a urotheliálními novotvary. Na vylučovacích obrazech je patrné několik malých výstupů obsahujících kontrast. Význam tohoto zjištění je jeho hlášená souvislost se zvýšeným rizikem urotheliálního karcinomu., 10(p89,p151)
Ureterální striktury může být výsledkem předchozí operace nebo přístrojové vybavení, kámen, průjezd, primární urothelial novotvary, pronikající poranění, před radiační terapie, ischemie, retroperitoneální fibróza, endometrióza, metastazující nádor propracovanými detaily, nebo infekční onemocnění (např, tuberkulóza, schistosomóza,atd.).10 (pp92,96,183-184,201) CT urografie může diagnostikovat zesílení ohniskové stěny v místě striktury a prokázat její příčinu. Na rozdíl od maligních striktur by benigní striktury měly být hladce zužovány s malou luminální nepravidelností., Zpravidla koexistují proximální dilatace močových cest a obstrukce.
traumatické poranění močovodu je nejčastěji iatrogenní, ale může být důsledkem tupých nebo pronikajících traumatických poranění. Hematurie po traumatickém poranění může být počáteční klinickou stopou. Intramurální hematomy se objevují jako ztluštění stěny při natažení periureterálního tuku (obrázek 5). Pokud je zúžen ureterální lumen, může dojít k proximální dilataci. Ruptura nebo Slza močovodu je identifikována na vylučovacích obrazechjako vylučovaný kontrast se hromadí mimo sběrný systém a močovod (obrázky 6 a 7)., Je však třeba poznamenat, že nejspolehlivější metodou diagnostiky podezření na ureterální slzu je retrográdní pyelogram.
Fibroepithelial polypy jsou benigní segmentovaného nádory močovodu skládá z fibrovaskulární core lemována normální urothelium.6 běžně solitární a v proximálním močovodu je nádor obvykle identifikován jako hladká dlouhá defekt plnění, který může být viděn k pohybu mezi různými akvizicemi, pokud je připojen dlouhým stonkem.,6 polyp však nemusí být snadno odlišen od urotheliální malignity, a proto je resekován pro patologickou diagnózu.
Detekce urothelial carcinoma je pravděpodobně primární roli CT urografie, být u pacientů s hematurií nebo s anamnézou urothelial nádory močového měchýře vyžadující dohled nad horní plochy. Urotheliální karcinom, nejčastěji karcinom přechodných buněk, nejčastěji postihuje muže starší 60 let.,11(pt3,sec3,p103) Rizikové faktory patří historii kouření, expozice na určité barviv a plastů, před cyklofosfamid a jiné léky použít, a chronické infekce, jako je schistosomózy.6,11 (pt3,sec3,p104) pacienti mohou hlásit hematurie nebo bolest v boku nebo se mohou vyskytnout u obstrukční uropatie. Různé modely růstu byly popsány, včetně převážně stopkaté nebo intraluminální růst a přisedlé s nástěnnou invaze.6,11(pt3,sec3,p103) Nádory mohou být lokalizovány, šíří široce podél urothelium, nebo prezentovat jako multifokální proces v průběhu močových cest., V případě, že nádor vzniká v kalichy nebo ledvinné pánvičky, diferenciace z centrálního renální karcinom může být občas obtížné. Infiltrující urothelial carcinoma má tendenci napadnout renální sinus tuku a renální parenchymu jako měkká tkáň novotvar snížení útlumu ve srovnání s normální ledviny, obvykle bez výrazné změny v renální obrys (Obrázek 8). Pokud nádor brání kalichu, může se kalich objevit nepravidelný nebo amputovaný., Léze často vykazují zlepšení v nefrografické fázi a objevují se jako defekty plnění (obrázek 9) nebo jako nepravidelný luminální obrys ve vylučovací fázi. Urotheliální zahušťování často vyplývá z šíření nádoru.
Vrozené anomálie ledvin a močovodů,
Vrozené anomálie ledvin, včetně podkovy ledvin, renální ektopie s nebo bez překročil-fusion,zbytnělé sloupci Bertin a renální ageneze (někdy s genesis nebo cystická dilatace ipsilaterální semenných váčků), jsou dobře znázorněny pomocí CT urografie.,10(pp 29-48),11(pt3, sec3,pp6-15) Anomálie ledvin může být komplikováno tím, zdvojené močovody, kámen onemocnění, vezikouretrálním refluxem, traumatické poranění, a ureteropelvic křižovatce obstrukce (Obrázek 10). CT urografie je vhodná pro detekci takových komplikací.
vrozené anomálie močovodů zahrnují úplnou a částečnou duplikaci, ektopické zavedení ureteru a ortotopické nebo ektopické ureterocely (obrázek 11). Často, močovodu odvodnění horní tyč složkou duplicitní systém kanalizace do mimoděložní ureterocele nachází vnitřní k vložení dolní pól močovodu., Klasicky, ureterocele horní tyč močovodu výsledky v bránění, zatímco abnormální vložení dolní pól močovodu výsledky v vezikouretrálním refluxem (Weigert-Meyer pravidlo).
onemocnění močového měchýře
CT urografie je užitečná při detekci a charakterizaci více abnormalit močového měchýře. Kameny v močovém měchýři se zdají podobné těm v horním traktu a jsou snadno vidět na nekontrastních obrazech., Často se kameny nacházejí v močovodu nebo v jeho blízkosti a může být nutné rozlišovat kámen uložený v distálním močovodu od toho, který prošel do lumenu močového měchýře a který leží na závislé stěně. V těchto situacích může být pacient umístěn v náchylné poloze a úseky přes pánev se mohou opakovat. Kameny uložené v močovodu nezmění polohu, zatímco ty volné v močovém měchýři se přesunou na novou závislou stěnu.,
Pokud je hematurie indikací pro zobrazování, zejména při nastavení hrubé hematurie, mohou být intraluminální krevní sraženiny v močovém měchýři obvykle odlišeny od urotheliálních nádorů. Před podáním kontrastu budou mít sraženiny útlum měkkých tkání. Po intravenózní kontrastní injekci se sraženiny nezvyšují, zatímco urotheliální nádory obvykle dělají.
divertikuly močového měchýře jsou poměrně časté a objevují se jako ohniskové výtoky stěny močového měchýře sousedící s lumenem. Mohou být vrozené, jako v paraureterální (Hutch) a urachální divertikule, nebo získané., Kameny se mohou tvořit v divertikulu kvůli močové staze. Divertikuly jsou také předisponovány k infekci a rozvoji urotheliálních nádorů.
ruptura močového měchýře může být pozorována v případech poranění pánve, ačkoli doporučenou zobrazovací metodou pro detekci ruptury močového měchýře je cystogram, který používá přímou instilaci kontrastu do močového měchýře a zobrazování buď konvenční radiografií nebo CT. Je důležité správně identifikovat typ poranění močového měchýře., Extraperitoneální ruptura, nejběžnější typ, je konzervativně ošetřena drenáží Foley nebo suprapubického katétru. Intraperitoneální ruptura vyžaduje okamžitou chirurgickou opravu. Zranění smíšeného typu musí být také správně identifikována. CTU a / nebo CT cystografie mohou diagnostikovat typ poranění močového měchýře i ruptury zadní uretry. Kromě toho se ČVUT používá k diagnostice píštělí mezi dolním močovodem nebo močovým měchýřem a sousedním střevním traktem nebo vaginou. Pacienti s katétry močového měchýře by měli mít během vyšetření upnuté katétry, aby se dosáhlo odpovídající distenze močového měchýře.,
urotheliální nádory močového měchýře, podobné těm, které zahrnují sběrný systém nebo močovody, mohou mít různé vzhledy. Povrchové nádory mohou být nezjistitelné, což je jeden z důvodů, proč cystoskopie zůstává zlatým standardem pro hodnocení močového měchýře. Shromažďování údajů však naznačuje, že ČVUT je spolehlivá při detekci rakoviny močového měchýře.13,14 pokročilejší nádory mohou být polypoidní, přisedlé nebo přítomné jako ohniskové nebo difúzní zhrubnutí stěny močového měchýře (Obrázek 12). Invaze do perivesikálního tuku může být odhalena jako infiltrace nebo nepravidelné rozhraní stěny tuku a močového měchýře.,
Hodnocení pooperační pacient
Povrchní nebo neinvazivní nádory jsou často léčeni lokálně, s cystektomie vyhrazena pro pokročilejší onemocnění (svalové invazivní carcinomasor opakované, rozsáhlé povrchové onemocnění). Mnoho chirurgických technik je k dispozici pro odklon moči po cystektomii a je vytvořeno vytvořením části střeva do potrubí nebo nádrže, do které lze močovody anastomovat., Rozptýlení mohou být vytvořeny s využitím izolované smyčky ileum tvoří potrubí (Bricker, inkontinentní zneužívání); segment tlustého střeva tvoří catheterizable nádrže (kontinent zneužívání); nebo ortotopická neobladder (Studer pouzdro, kontinentu), na kterou močová trubice je anastomosed (Obrázek 13). Tyto odklony mohou být zobrazeny na ČVUT.15 Komplikace související s operací obvykle vyskytují během prvních 30 dnů a patří hematom, absces, potrubí/nádrže anastomotická únik,hydronefróza, ischemie a infekce., Střevní anastomóza může unikat nebo může dojít k pooperační ileus nebo střevní obstrukci. Pozdní komplikace zahrnují ureterální reflux s hydronefrózou, ureterální strikturu, tvorbu kamene, nekrózu vaku a recidivu nádoru.
- Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. Jaká je současná role CT urografie a MR urografie při hodnocení močových cest? Radiologie. 2009;250:309-323.
- Nawfel RD, Judy PF, Schleipman AR, et al. Radiační dávka pacienta při ct urografii a konvenční urografii. Radiologie. 2004;232: 126-132.,
- Joffe SA, Servaes S, Okon S, et al. Multi-detektor řádek CT urografie při hodnocení hematurie. Radiografie. 2003;23:1441-1456.
- Noroozian M, Cohan RH, Caoili EM, et al. Multislice CT urografie: nejmodernější. Br J Radiol. 2004; 77, Spec Č. 1: S74-S86.
- Nolte-Ernsting CC, Wildberger JE, Borchers H, et al. Multi-slice CT urografie po diuretické injekci: počáteční výsledky. Rofo. 2001;173:176-180.
- Kawashima A, Vrtiska TJ, LeRoy AJ, et al. CT urografie. Radiografie. 2004; 24 Suppl 1: S35-S54; diskuse S55-S58.,
- Kim s, Wang LL, Heiken JP, et al. Opacifikace močového měchýře a močovodu při ct urografii: účinek postupu válcování logů a postvoidace zbytkového objemu moči močového měchýře. Radiologie. 2008; 247:747-753.
- Vrtiska TJ, Hartman RP, Kofler JM, et al. Prostorové rozlišení a dávka záření skeneru 64-MDCT ve srovnání s publikovanými protokoly CT urografie. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:941-948.
- Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, et al. Močové kameny: snížení dávky záření o 50% a 75% při CT-vliv na citlivost. Radiologie. 2009;251:105-111.,
- Silverman SG, Cohan RH, eds. In: CT urografie: Atlas. 1.ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams a Wilkins; 2007.
- FEDERLE MP, Jeffrey RB, Desser TS, et al. In: Diagnostické Zobrazování: Břicho. Salt Lake City: Amirsys; 2004.
- Wasserman NF, La Pointe S, Posalaky IP. Ureterální pseudodivertikulóza. Radiologie. 1985;155:561-566.
- Sadow CA, Silverman SG, O ‚ Leary MP, et al. Detekce rakoviny močového měchýře s CT urografií v akademickém lékařském centru. Radiologie. 2008;249:195-202.
- Park SB, Kim JK, Lee HJ, et al., Hematurie: portální žilní fáze multi detektor řádek CT močového měchýře-prospektivní studie. Radiologie. 2007;245:798-805.
- Sudakoff GS, Guralnick M, Langenstroer P, et al. CT urografie močových odklonů se zvýšenou ct digitální radiografií: předběžné zkušenosti. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:131-138.
zpět nahoru