dokumentace slouží dvěma velmi důležitým účelům. Za prvé vás to drží mimo vězení. Dobře, dobře, uvěznění nemusí být úplně realistické, ale existuje spousta scénářů, ve kterých by vaše jednání jako poskytovatele zdravotní péče mohlo být zpochybněno. A v lékařském světě, pokud jste to nenapsali, nestalo se to. Dokumentování vašich zjištění na fyzické zkoušce, stejně jako zdůvodnění vašeho plánu péče slouží jako obrana v případě jiného poskytovatele, pacienta atd. nesouhlasí s vašimi činy.,
Zadruhé, dokumentace pomáhá s kontinuitou péče. Jak nepříjemné to je, když jste očekává se, že vyzvednout, kde jiného poskytovatele přestali, jen aby zjistil, že vlevo trochu více než dva řádky psané kuřecí poškrábání načmáral přes graf jako pro pacienta je situace? Nebuď taková. Dokumentování vašich zjištění a plán pro pacienta umožňuje dalším poskytovatelům pokračovat v péči o jednotlivce ve vaší nepřítomnosti. Nebo umožňuje ostatním poskytovat péči ve spojení s vaším, aniž by zasahovali do vaší části plánu péče., Udržujte všechny ve smyčce tím, že dokumentujete výsledky vyšetření a další kroky s pacientem.
je důležité si uvědomit, že v reálném životě dokumentování fyzické zkoušky se vždy nestane přesně tak, jak jste se naučili ve škole. Pod tlakem, aby byl efektivní, většina poskytovatelů zkracuje dokumentaci k fyzickým zkouškám pouze na potřeby. Existuje jemná rovnováha mezi trávením příliš mnoho času na mapování a včetně příliš málo ve vaší dokumentaci. Částka, kterou jste zaplatili za každé setkání s pacientem, je založena na vaší dokumentaci, takže řezné rohy mohou přímo ovlivnit vaši peněženku., Časem se naučíte najít rovnováhu, pokud jde o to, kolik nebo jak málo zahrnout do grafu.
ve většině případů nemusíte zkoumat a poskytovat dokumentaci pro každý systém těla. Pro účely obecného přehledu v této šabloně poskytneme dolů a špinavý přehled o každém tělesném systému. V praxi budete chtít dokumentovat především systémy relevantní pro historii a prezentaci pacienta.
konečně (upozornění na zřeknutí se odpovědnosti!), tento příspěvek není vyčerpávající dokumentační referencí., Má to být praktický nástroj, který můžete použít v klinickém prostředí. U některých pacientů možná budete muset zaznamenat nálezy, které nejsou zahrnuty do tohoto zápisu vzorku.
Jste Připraveni, aby se Daří?
Obecné: Bdělý, pozorný a orientovaný. Žádné akutní potíže. Dobře vyvinuté, hydratované a vyživované. Objevuje se uvedený věk.
kůže: kůže v teplé, suché a neporušené bez vyrážky nebo lézí. Vhodná barva pro etnicitu. Nailbeds růžová bez cyanózy nebo klubů.
hlava: hlava je normocefalická a atraumatická bez něhy, viditelných nebo hmatatelných hmot, depresí nebo zjizvení., Vlasy mají normální strukturu a rovnoměrně rozložené.
oči: zraková ostrost je 20/20 bez korekčních čoček. Spojivky jsou jasné bez exsudátů nebo krvácení. Sklera není ikterická. EOM je neporušený, PERRLO. Fundi se jeví jako normální, včetně optických disků a nádob. Žádné známky nystagmu. Oční víčka mají normální vzhled bez otoku nebo lézí.
uši: vnější ušní a ušní kanál nejsou jemné a bez otoku. Kanál je čistý bez vypouštění. Tympanická membrána má normální vzhled s normálními orientačními body a kuželem světla., Sluch je neporušený s dobrou ostrostí šeptaného hlasu.
nos: nosní sliznice je růžová a vlhká. Nosní přepážka je střední čára. Nares jsou patentově bilaterálně.
hrdlo: ústní sliznice je růžová a vlhká s dobrým chrupem. Jazyk normální vzhled bez lézí a s dobrým symetrickým pohybem. Nejsou zaznamenány žádné bukální uzliny nebo léze. Hltan má normální vzhled bez tonzilárního otoku nebo exsudátů.
Krk: Krk je pružný bez adenopatie. Průdušnice je středová čára. Štítná žláza je normální bez hmot. Karotický puls 2 + bilaterálně bez bruitu. Žádné JVD.,
srdeční: vnější hrudník má normální vzhled bez výtahů, těžkých nebo vzrušení. PMI není vidět a je palpován v 5.interkostálním prostoru na midclavikulární linii. Srdeční frekvence a rytmus jsou normální. Žádné šelesty, cval, nebo leští jsou auskultated. S1 a S2 jsou slyšet a mají normální intenzitu.
Respirační: hrudní stěna je symetrická a bez deformity. Žádné známky traumatu. Hrudní stěna není jemná. Žádné známky respirační tísně. Plicní zvuky jsou jasné ve všech lalocích bilaterálně bez rales, ronchi nebo wheezes., Rezonance je normální při perkuse všech plicních polí.
břišní: břicho je měkké, symetrické a bez výběrového řízení. Neexistují žádné viditelné léze nebo jizvy. Aorta je středová linie bez bruitu nebo viditelné pulzace. Umbilikus je středová linie bez herniace. Střevní zvuky jsou přítomny a normoaktivní ve všech čtyřech kvadrantech. Žádné masy, hepatomegalie nebo splenomegalie nejsou zaznamenány.
genitální / rektální: normální rektální svěrač tón. Žádné vnější hmoty nebo léze. Stolička má normální vzhled. guac negativní.,
vnější genitálie mají normální vzhled bez lézí, otoku, hmot nebo citlivosti. Vagina je růžová a vlhká bez lézí nebo výtoku. Cervix není jemný bez lézí nebo eroze. Děloha je anteflexovaná,nevýrazná a normální. Vaječníky nejsou citlivé bez hmatatelných hmot nebo zvětšení.
páteř: krk a záda jsou bez deformity, vnějších kožních změn nebo příznaků traumatu. Zakřivení krční, hrudní a bederní páteře je v normálních mezích. Kostnaté rysy ramen a boků mají stejnou výšku bilaterálně., Držení těla je vzpřímené, chůze je hladká, stabilní a v normálních mezích.
žádná citlivost zaznamenaná na palpaci spinózních procesů. Spinous procesy jsou středová čára. Krční, hrudní a bederní paraspinální svaly nejsou jemné a jsou bez křeče.
při ohybu, prodloužení a otáčení krční páteře ze strany na stranu není zaznamenáno žádné nepohodlí, je zaznamenán plný rozsah pohybu. Celý rozsah pohybu včetně flexe, prodloužení a rotace hrudní a bederní páteře ze strany na stranu jsou zaznamenány a bez nepohodlí.
přímý test zvedání nohou je negativní bilaterálně., Pocit na horní a dolní končetiny je normální bilaterálně. Žádný klonus není zaznamenán. Síla uchopení je normální bilaterálně. Dorsi / plantární flexe je normální bilaterálně.
končetiny: horní a dolní končetiny mají atraumatický vzhled bez citlivosti nebo deformity. Žádný otok nebo erytém. Celý rozsah pohybu je zaznamenán u všech kloubů. Svalová síla je 5/5 bilaterálně. Funkce šlachy je normální. Kapilární náplň je ve všech končetinách kratší než 3 sekundy. Impulsy hmatatelné. Stabilní chůze poznamenal.,
Naurological: pacient je vzhůru, ostražitý a orientovaný na osobu, místo a čas s normální řečí. Motorická funkce je normální se svalovou silou 5/5 bilaterálně na horní a dolní končetiny. Senzace je neporušená bilaterálně. Reflexy 2 + bilaterálně. Kraniální nervy jsou neporušené. Cerebelární funkce je neporušená. Paměť je normální a myšlenkový proces je neporušený. Nejsou oceněny žádné abnormality chůze.
psychiatrické: vhodná nálada a vliv. Dobrý úsudek a vhled. Žádné zrakové nebo sluchové halucinace. Žádné sebevražedné nebo vražedné myšlenky.