řešení Potíží Obtížný Případ
Neschopnost dosáhnout junkční rytmus s RF ablace může být nejčastějším problémem setkal s ablací pro AV nodální reentry (Tabulka 18-7). Jak již bylo uvedeno, většina případů AVNRT může být úspěšné ablaci na typické pomalé dráhy regionu na trikuspidální chlopně prstenci na úrovni UO ústí nebo prostě vynikající., Pokud je ablace na těchto místech neúspěšná, dalším krokem by mělo být přehodnocení diagnózy. Jakmile je diagnóza potvrzena, zvažují se alternativní místa ablace. Místa nižší na trikuspidálním prstenci vystavují pacienta malému riziku a měly by být prozkoumány. Našli jsme ablace v proximální CS být obzvláště výhodné, pokud aplikace RF proudu v obvyklé pozici mezi trikuspidální prstenec a UO ústí nemá za následek zrychlený nepravidelný rytmus., Aplikace RF v oblasti proximálního CS, sahající až do 2 cm od Ostia, je s největší pravděpodobností užitečná u pacientů s pomalým pomalým AVNRT. Zvláštní opatrnost by měla být použita u pacientů, u nichž všechny důkazy o retrográdním vedení VA nejsou ani na vrcholu Kochova trojúhelníku, ani na proximálním CS. U těchto pacientů, u nichž všechny retrográdní vedení se vyskytuje v uprostřed Koch trojúhelník, vlevo-stranný přístup by měl být považován, pokud RF aplikace v obvyklé pomalé dráhy pozice podél trikuspidální prstenec je neúčinná při odstraňování pomalý dráhy vedení., Ačkoli důkazy o prodloužení levé síně AV uzlu a jejich zapojení do AVNRT jsou přesvědčivé, ablace v levé síni k léčbě AVNRT je nutná pouze zřídka. V literatuře je přítomno několik zpráv o levostranné ablaci k léčbě AVNRT, i když jsou omezeny na kazuistiky a malé série případů.57-59 bylo navrženo, že pacienti s excentrickou retrográdní síňovou aktivací představují podmnožinu pacientů, u nichž je nutná ablace na prstenci mitrální chlopně v levé síni k odstranění AVNRT.,60 to byla také naše zkušenost a neobhajujeme ablaci v levé síni k léčbě AVNRT s výjimkou vzácných okolností. Teprve poté, co se nepodaří eliminovat pomalé vedení dráhy na těchto místech, považujeme ablaci blíže k kompaktnímu AV uzlu. Na těchto nadřazenějších místech kryoablace nabízí zřetelné výhody stability katétru, malé velikosti léze a, co je nejdůležitější, reverzibilita ablačních účinků.
výskyt va bloku v místech produkujících junkční rytmus s RF ablací pomalého rychlého av uzlového reentry předvádí indukovaný srdeční blok., Pokud dojde k retrográdnímu bloku křižovatky, měla by být vyzkoušena nová poloha katétru, dále od AV uzlu. Kryoablace nevytváří junkční rytmus, ale umožňuje reverzibilitu ablačních účinků na těchto místech. U pomalých-pomalých a rychlých-pomalých variant av uzlového reentry nemusí retrográdní blok Junction rhythm nést stejné důsledky hrozícího srdečního bloku a ablace může pokračovat. Použití nízkoenergetické ablace a stimulace síní ke sledování antegrádního AV vedení během ablace může být užitečné.,
koncové body ablace mohou být nespecifické, zejména pokud tachykardie nebo duální av uzlová fyziologie nejsou snadno prokazatelné. V této situaci je nezbytná pečlivá základní studie před ablací, která nejlépe definuje duální av uzlovou fyziologii a funkci pomalé dráhy. Jak je popsáno, odstranění všech důkazů o pomalém vedení dráhy není nezbytným požadavkem pro úspěšný postup ablace pomalé dráhy. Zbytkové av uzlové „skoky“ s jednotlivými ozvěnami představují přijatelný koncový bod, pokud byla tachykardie dříve indukovatelná., Tento koncový bod je zvláště důležitý pro pacienty s více pomalými cestami, u kterých by úplné odstranění všech funkcí pomalé dráhy mohlo vést k rozsáhlé a zbytečné ablaci. U pacientů, kteří jsou bez reprodukovatelné nebo indukovatelné tachykardie, ale u nichž je diagnóza jistá, může být empirická modifikace funkce pomalé dráhy jediným rozumným koncovým bodem. Další potenciální problémy a řešení jsou uvedeny v tabulce 18-7.