Alkoholická hepatitida–případ pro intenzivní management | Postgraduate Medical Journal

Diskuse

Toto řízení tohoto pacienta, poukazuje na některá dilemata, které se vyskytují u pacientů s alkoholickou hepatitidou. V tomto případě počáteční použití, pokud diuretika mohla přispět k rozvoji hepatorenálního syndromu. Jak je tomu často, jednalo se o první prezentaci pacienta s alkoholickou hepatitidou.

lékaři, kteří tento stav obvykle nevidí, si nemusí být vědomi závažného významu žloutenky při zneužívání alkoholu., V přítomnosti aktivního pití to obvykle představuje klinickou alkoholickou hepatitidu. Dalším prostředím, ve kterém se žloutenka vyvíjí, je těžká cirhóza koncového stupně. Každá z těchto podmínek je život ohrožující. Nejdůležitějším zásahem do alkoholické hepatitidy je úplné a neomezené zdržení se alkoholu. U pacientů s cirhózou se funkce jater může zlepšit při abstinenci. Úmrtnost je jistě mnohem vyšší u pacientů, kteří i nadále zneužívají alkohol. Progrese cirhózy může být zabráněno v non-cirrhotic skupiny zdržením.,

počáteční kroky řízení jsou uvedeny v kolonce 1.

počáteční hodnocení

diagnóza alkoholické hepatitidy se doporučuje u pacientů s žloutenkou, kteří mají následující vlastnosti.

• obvykle pili alkohol až do doby přijetí.

• mohou být přítomny Stigmata chronického zneužívání alkoholu-například spider naevi.

• jaterní bruit může být slyšet.

• počet neutrofilů se může výrazně zvýšit, často >20 × 106.

• pacienti mohou být horečnatí.,

• transaminázy jsou zvýšeny (ale mohou být normální), což ukazuje výraznější zvýšení AST ve srovnání s ALT. (AST je často pouze 2-3krát normální, zvýšení o více než 10krát normální není v souladu s alkoholickou hepatitidou.)

• v měsících / týdnech před přijetím dochází často k relativnímu snížení příjmu potravy.

PROGNOSTICKÉ HODNOCENÍ

DF slouží jako prognostický index, ty s DF >32 mají mnohem větší riziko úmrtnosti a mohou využít steroidy., DF se snadno vypočítá a měla by být součástí počátečního hodnocení u všech pacientů, u nichž je podezření na alkoholickou hepatitidu. Další faktory, jako je C reaktivní protein,3 cytokinů,4 a markery lipidového peroxidation5 může mít také roli jako počáteční prognostické faktory, ale v současné době jsou užitečné pouze jako výzkumné nástroje.

FLUID MANAGEMENT

Všech pacientů přijatých s klinickou diagnózou alkoholické hepatitidy by měl mít vnitřní krční linie vloženy, aby se zajistilo, že jsou plný objem., Přítomnost koagulopatie nebo trombocytopenie není kontraindikací k vložení vnitřní krční linie, ale subklaviální přístup, je třeba se vyhnout. Je třeba se vyhnout normálnímu fyziologickému roztoku, protože tito pacienti nejsou schopni zvládnout zatížení solí. Lidský roztok albuminu, 4,5%, je náš plazmatický expandér volby, případně s dalším použitím soli chudého (20%) albuminu.

ŘÍZENÍ O ODNĚTÍ ALKOHOLU

historie zneužívání alkoholu, závislost a historii odstoupení od smlouvy související příznaky, je třeba hledat pečlivě od pacienta a příbuzných., Mělo by se předpokládat, že pacienti, kteří aktivně pijí až do doby přijetí, budou vyžadovat léčbu pro stažení. Neexistuje ideální sedativum u pacientů s abstinencí alkoholu. Diazepam a chlormethiazol jsou látky, s nimiž je nejvíce zkušeností. Chlormethiazol má kratší poločas než diazepam a je naším lékem volby. Benzodiazepamy mají tu výhodu, že lze zvrátit dohled.

pacienti s těžkými abstinenčními syndromy mohou vyžadovat intravenózní chlormethiazol, ideálně v prostředí jednotky intenzivní terapie/jednotky s vysokou závislostí.,

monitorování krevních testů

tito pacienti jsou kriticky nemocní, takže renální funkce a elektrolyty by měly být kontrolovány alespoň jednou denně a výsledky diskutovány s vedoucím členem lékařského týmu. Sledování této frekvence by měla zabránit rozvoji diagnostikováno selhání ledvin, jako došlo u pacienta, který jsme předložili. Protrombinový čas je nejdůležitějším ukazatelem funkce jater v tomto nastavení. Transaminázy jsou často jen mírně zvýšeny (2-3 krát normální) (AST větší než ALT) a nemají hodnotu při určování prognózy., Mnoho pacientů s alkoholickou hepatitidou bude mít výrazný neutrofilie sekundární neutrofilů chemokinový vydání v játrech, což je další pomoc při stanovení diagnózy, ale vždy by měly zvýšit možnost sepse.

antibiotika

pacienti s alkoholickou hepatitidou mají vysoké riziko sepse. Oni také běžně mají horečku, to se může týkat zánětlivého procesu v játrech, a ne infekce. Avšak za přítomnosti horečky a/nebo neutrofilie doporučujeme rychlé použití širokospektrých antibiotik, ideálně cefotaximu 1 g třikrát denně po vhodných kulturách., Kultury a počet buněk jakékoli ascitické tekutiny by měly být vždy prováděny, aby se vyloučila spontánní bakteriální peritonitida, která má velmi vysokou morbiditu a úmrtnost.Může být také podána houbová profylaxe 6. Kontrola sepse je zjevně zásadní problém, protože se jedná o důležitý precipitant selhání ledvin.7.

VÝŽIVA

Časné enterální výživa je důležitou součástí řízení alkoholické hepatitidy, pro řadu důvodů. Za prvé, tito pacienti měli velmi vysoký příjem kalorií z alkoholu až do doby přijetí., Náhlé stažení těchto kalorií je spojeno s detoriací funkce jater. Doporučujeme enterální krmení pomocí nasogastrické trubice s jemným vývrtem od samého počátku u pacientů, kteří nejsou schopni udržet příjem kalorií vyšší než 2000 kalorií / den. Naším enterálním krmivem je Nepro (Abbott) s 16,6 g bílkovin / 237 ml.

za druhé, použití enterálního krmení umožňuje zjednodušení řízení tekutin. Po počáteční resuscitaci, která může být vyžadována, může enterální podávání dodávat veškerou potřebnou tekutinu a elektrolyty., To je důležité, aby se zabránilo iatrogenní elektrolytové nerovnováze. Udržování rovnováhy tekutin enterální cestou zabraňuje potřebě intravenózních katétrů, které jsou běžným zdrojem infekce u těchto relativně imunosupresivních pacientů. Význam dostatečné výživy by neměly být podceňovány; velké série ukázaly, že protein energetické malnutrice je přítomna u všech pacientů s klinickou diagnózou alkoholické hepatitidy a, který je nezávislý rizikový faktor předčasné úmrtnosti.,8

mnoho lékařů by obhajovalo dietu s nízkým obsahem bílkovin, aby se zabránilo nebo zlepšilo jaterní encefalopatii. Nicméně, bylo prokázáno, že s nízkým obsahem bílkovin diety u pacientů s alkoholickou hepatitidou zhoršuje encefalopatie, a to u pacientů, kteří mohou vzít standardní antiencephalopathy léky na vysoký protein dieta je dobře snášen a zlepšuje encefalopatie.9

všichni pacienti by měli dostat perorální a v případě potřeby intravenózní doplnění thiaminem.,

DIURETIKA A ŘÍZENÍ RETENCE TEKUTIN

Tito pacienti jsou nepravděpodobné, že by zažít nějaké klinické problémy z hromadění ascitické tekutiny během počáteční nemoci. Naší klinickou praxí není použití jakékoli formy diuretického nebo tekutého omezení u pacientů, kteří jsou akutně nemocní alkoholickou hepatitidou. Riziko vysrážení selhání ledvin je vysoké a udržování intravaskulárního objemu, a to i na úkor retence tekutin, je prioritou. Pokud se ascites stane napjatým, bolestivým nebo ohrožuje dýchání, lze provést velkou objemovou paracentézu., Zmírnit riziko deplece tekutin 100 ml 20% albumin by měl být podáván nahradit každých dvou litrů ascitu vyčerpaný.10 doporučujeme, aby před doporučením nebyla podána žádná diuretika.

POUŽITÍ STEROIDY V ALKOHOLICKÉ HEPATITIDY

Několik malých studií naznačují, že tam je přínos v přežití u pacientů léčených prednisolonem, i když nedávná meta-analýza potvrdila to, a naznačuje, publikační bias má přecenil pravděpodobné, že prospěch z užívání steroidů.,11 tato studie se však nedívala na podskupiny, u nichž byla steroidní terapie navržena jako prospěšná. Doporučujeme steroidy u pacientů, kteří splňují následující charakteristiky.

• pacienti jsou bez sepse nebo dostali 48 hodin širokospektrých antibiotik, pokud je přítomna sepse.

• krvácení mělo být kontrolováno déle než 48 hodin.

• pacienti by neměli mít žádné další kontraindikace léčby steroidy.

• index diskriminační funkce >32.,

doporučujeme, že steroidy nejsou začalo před postoupení do jater jednotka, zejména pokud to může zvýšit výskyt sepse.

ÚLOHA JATERNÍ BIOPSIE

Jaterní biopsie je užitečné v řízení alkoholické hepatitidy, a potvrzuje diagnózu u pacientů, kteří jsou léčeni steroidy. Histologie může potvrdit přítomnost alkoholické hepatitidy a přítomnost cirhózy. Biopsie také vyloučí další etiologie onemocnění jater, jako je hemochromatóza a nedostatek α1-antitrypsinu., Kvůli koagulopatii a ascitu může být indikována biopsie transjugulární cestou. Příchod nových jehel tuto techniku výrazně zlepšil.

ORTOTOPICKÁ transplantace jater

v současné době neexistuje žádná role pro transplantaci jater u akutní alkoholické hepatitidy. Transplantace jater může být zvážena u pacientů s alkoholickou hepatitidou a cirhózou, kteří se nepodařilo zlepšit po delším období abstinence.,

budoucí terapeutické možnosti

navzdory pokrokům v chápání patogeneze alkoholické hepatitidy zůstávají terapeutické možnosti zklamáním omezené. Blokátory kalciových kanálů, u nichž se ukázalo,že jsou účinné u zvířecího modelu alkoholické hepatitidy, 12bylo prokázáno, že jsou v kontrolovaných studiích neúčinné.13jiné strategie, jako jsou anabolické steroidy, antifibrotika a „hepatoprotektivní“ činidla, byly podobně neúčinné.,

analogů Vasopresinu (například, terlipressin) může být efektivní při zlepšování funkce ledvin v hepatorenální syndrom,1415 však tyto léky mohou mít nežádoucí vedlejší účinek profily a většina pacientů se zdá k relapsu, když droga je přerušena. Použití N-acetylcysteinu se stalo samozřejmostí u různých onemocnění jater. Je do značné míry dobře snášen, bezpečný a má teoretické výhody, pokud jde o jeho působení jako antioxidantu, a může zlepšit funkci orgánů zvýšením extrakce kyslíku.,16 v pilotní studii jsme nedávno ukázali, že N-acetylcystein může být užitečný při zlepšování funkce ledvin u hepatorenálního syndromu způsobeného převážně alkoholickým onemocněním jater.17 vzhledem k tomu, že hepatorenální syndrom je spojen s úmrtností vyšší než 95%,18tyto terapeutické možnosti si zaslouží větší vyšetřování.

stručně řečeno, pokud si lékaři uvědomují závažný význam žloutenky při aktivním pití alkoholu, může být zabráněno mnoha komplikacím alkoholické hepatitidy., Pacienti by měli být touto nemocnicí považováni za stejně nestabilní jako pacienti s fulminantním selháním jater. Pro tyto pacienty se doporučuje včasná diskuse s a případně doporučení regionální jaterní jednotky. Nejdůležitějším terapeutickým zákrokem je úplná abstinence od alkoholu. Poté může následovat ortotopická transplantace jater, pokud se funkce jater nezotaví a pacient je jinak vhodný.

výše uvedený případ ilustruje úspěch, kterého lze dosáhnout agresivním zvládáním alkoholické hepatitidy., V současné době není možné předpovědět, kteří pacienti se alkoholu nezdrží, proto doporučujeme všem pacientům nabídnout intenzivní léčbu v první řadě, následuje poradenství a podpora prevence relapsu. Zda by se to mělo opakovat ve scénáři pokračujícího pití, zůstává pokračující debata.