Wenn ein Patient mit Verdacht auf Granulom annulare präsentiert, eine genaue Diagnose kann ein wirksames Behandlungsschema erleichtern. Dieser Autor bietet einen Leitfaden zu den verschiedenen Formen von Granuloma annulare und wie man diesen dermatologischen Zustand mit Hilfe einer anschaulichen Fallstudie behandelt.
Granulom annulare präsentiert sich typischerweise als nicht skalierende erythematöse ringförmige Plaques, die üblicherweise an Händen und Füßen lokalisiert sind.,1 Normalerweise handelt es sich um eine selbstbeschränkte Störung, die mit der Zeit allmählich verschwindet, für den Arzt oder den Patienten jedoch sicherlich nicht früh genug.2
Obwohl die klassische Form des Granuloms annulare durch beringte erythematöse Plaques gekennzeichnet ist, gibt es verschiedene klinische Formen oder Subtypen. Die verschiedenen klinischen Erscheinungen können unterschiedlich aussehen, haben jedoch eine gemeinsame Pathologie der dermalen lymphohistiozytären Infiltration mit Kollagendegeneration, die auf eine traumatische Auslösung eines Immunantwortmechanismus hinweist.,1
Die lokalisierte Form des Granuloms annulare neigt dazu, die lateralen oder dorsalen Oberflächen der Finger, Ellbogen, dorsalen Füße und Knöchel zu beeinflussen.1 Es präsentiert sich als gut definierte kreisförmige Plaque mit papulöser Umrandung. In dieser lokalisierten Form von Granulom annulare gibt es kein Erythem oder Schuppung. Lokalisiertes Granulom annulare macht 75 Prozent der gemeldeten Granulom annulare Fälle und neigt dazu, innerhalb von zwei Jahren zu remittieren.1
Die generalisierte Form des Granuloms annulare ist mit seinen erythematösen Ringen auffälliger und begünstigt auch die Beine und Füße., Bei der subkutanen Form gibt es schmerzlose Knötchen an den Extremitäten von Kindern. Die subkutane Form des Granuloms annulare begünstigt die vorderen Unterschenkel, Gesäß und Kopfhaut. Die Patch-Form neigt dazu, sich am proximalen Oberschenkel zu entwickeln und ist typischerweise nicht skalierbar. Sowohl das ringförmige Granulom annulare als auch das generalisierte Granulom annulare betreffen typischerweise Frauen zwischen 30 und 70 Jahren mehr als Männer.,2
Eine interessante subkutane Varietät von Granuloma annulare präsentiert sich als schmerzloser, fester Knoten, der als pseudorheumatoider Knoten bekannt ist und ausschließlich an den unteren Gliedmaßen von Kindern auftritt.1 Darüber hinaus ist eine seltene Akralsorte, die die Handflächen und/oder die Fußsohlen betrifft, charakteristisch schmerzhaft.3
Es gibt eine perforierende Form des Granuloms annulare mit klarer oder weißer steriler Flüssigkeit, die aus juckenden oder schmerzhaften Pusteln abfließt. Diese Form kann bei jungen Erwachsenen oder Kindern von den Hawaii-Inseln auftreten.4 Diese entwässernden Läsionen können geschädigtes Hautkollagen ausstrahlen., Diese perforierenden Granulom-Annulare Läsionen brechen typischerweise an den Unterschenkeln aus und hinterlassen eher Narben.4 Granuloma annulare kann auch ein isomorphes oder Koebner-Phänomen aufweisen, das bei Psoriasis sichtbar ist, die in traumatisierten Bereichen ausbricht. Sonneneinstrahlung kann auch die Läsionen auslösen.2
Wie man sehen kann, können morphologische Läsionsbeschreibungen allein nicht alle potenziellen Differentiale eindeutig ausschließen, so dass der beste Ansatz in zweideutigen Fällen darin besteht, eine diagnostische Hautbiopsie zu planen. Seltsamerweise gab es Berichte, dass die Biopsie der Läsion die Heilung auslöste.,2
Granulom annulare histologisch erscheint in erster Linie als palisaded Muster von lymphohistiozytären Infiltrat mit Kollagendegeneration und Mucinablagerung.Meistens gibt es eine granulomatöse Entzündung in einem Palisadenmuster mit einer zentralen Zone von nekrotischem Kollagen, umgeben von Histiozyten und Lymphozyten.1
Im Allgemeinen heilen die meisten Granulom-Annulare-Fälle ohne Narbenbildung, aber in einigen Fällen kann der Verlust elastischer Fasern eine leicht depressive atrophische Plaque hinterlassen, die einer mittleren dermalen Elastolyse oder Anetodermie ähnelt.,2
Case Study: Erkennen Die Typische Darstellung Von Granulom Annulare
Betrachten Sie das folgende Patienten. Eine angenehme 70-jährige Dame präsentiert sich mit mehreren leuchtend roten kreisförmigen Läsionen an ihrer linken unteren Wade direkt über ihrer Sockenlinie. Ihre Vorgeschichte umfasst zwei Bypass-Transplantate der Koronararterien vor zwei Jahren, kontrollierten Barrett-Ösophagus und Typ-2-Diabetes. Ihre Medikamente umfassen Metformin und ein Hydrochlorothiazid mit einer Lisinopril-Kombination sowie Omeprazol.,
Sie beschreibt mehrere wiederkehrende Anfälle von roten Hautausschlägen, die mit einem subtilen, mückenstichartigen Gefühl in ihrer Haut begannen. Die Patientin berichtet, dass sich die Ausschläge in den letzten fünf bis sechs Jahren jeden Sommer auf ihren Rumpf und ihre Arme ausgedehnt haben. Der aktuelle Ausbruch hat sich noch nicht über ihren Unterschenkel ausgebreitet. Sie gibt zu, regelmäßig in ihrem Garten zu arbeiten und bestreitet ausdrücklich jegliche Insektenstiche. Sie stellt fest, dass sie immer Schutzkleidung als Vorsichtsmaßnahme gegen die Sonne und Insektenstiche trägt., Jede Episode beginnt als erythematöse Papeln, die sich zu Plaques vergrößern, die sich allmählich zentral klären. Die Patientin beklagt, dass die Läsionen normalerweise Monate dauern, um sich aufzulösen, und die Läsionen bestimmen, dass sie Kleidung trägt, die ihre Hautausschläge bedeckt. Derzeit bewältigt sie die Ausbrüche, indem sie beim ersten Anzeichen von Kribbeln sofort eine topische Kortikosteroidcreme aufträgt, um die Ausbrüche zu kontrollieren.
Die Wadenläsionen sind breite, ringförmige Flecken mit zentraler Lichtung. Sie bestreitet alle anderen Hautläsionen, Gelenkschmerzen, Müdigkeit, Husten, Brustschmerzen oder Sehfeldstörungen., Interessanterweise zeigen die ringförmigen Patches keine Skalierung. Sie bringt Bilder mit, die zeigen, wie sich der Ausschlag im Laufe der Zeit allmählich verbessert hat.
Was Sind Die Differentialdiagnosen Zu Beachten?
Das wichtigste klinische Merkmal zur Erkennung von Granulom annulare ist das Vorhandensein von nicht skalierenden Plaques an den Extremitäten. Man kann jedoch die Läsionen dieses Patienten leicht mit einer ganzen Liste von Differentialdiagnosen verwechseln. Tinea corporis, Lichen planus, Sarkoidose, Lymphom, Lyme-Borreliose sowie Granulom annulare alle, zumindest in einigen Subtypen, teilen ähnliche Läsion Präsentationen.,5 Lassen Sie uns jedes dieser Differentiale überprüfen.
Die Peripherie von Tinea corporis-Läsionen weist typischerweise Schuppen auf, während die Läsionen von Granuloma annulare typischerweise nicht. Ein einfaches Hautkratzen und eine KOH Wet Mount Prep-Analyse könnten eine Dermatophyteninfektion bestätigen, aber aufgrund der geringen Empfindlichkeit von KOH schließt der Test Tinea nicht vollständig aus.
Patienten mit ringförmigem Lichen planus neigen dazu, pruritische polygonale Papeln und Plaques zu haben, während nichtpruritische Papeln im Allgemeinen mit ringförmigem Granulom annulare vorhanden sind., Die Verteilung des ringförmigen Lichen planus umfasst den Hodensack und den Penis, während die Verteilung des ringförmigen Granuloms annulare diese Bereiche nicht umfasst.2
Ringförmige Sarkoidose kann auch als erythematöse, verhärtete, ringartige Plaques auftreten. Sarkoidose kann die Nägel betreffen und eine breite Palette von Nageldystrophien einschließlich Onychoschizia und Pterygium sowie Clubbing verursachen, was hilft, Sarkoidose von Granuloma annulare zu unterscheiden. Zu den respiratorischen Symptomen einer Sarkoidose gehören chronischer Husten, Dyspnoe und Brustschmerzen, die eine Röntgenaufnahme der Brust veranlassen sollten, nach Lungengranulomen zu suchen., Eine Hautbiopsie würde die für Sarkoidose charakteristischen nicht kaseatierenden Granulomablagerungen feststellen.6
T-Zell-Lymphom kann in der Haut als nicht läsionaler Pruritus sowie als erythematöse Mykosefungoide auftreten. Dies ist Juckreiz ohne Veränderungen in der Haut, was ziemlich verwirrend sein kann. Mycosis fungoides kann an den Oberschenkeln und in einer Badestammverteilung auftreten. Diese kutane Form des T-Zell-Lymphoms tritt häufig als erythematöse, ringförmige erhöhte Plaques auf, die sicherlich bestimmten Formen des Granuloms annulare ähneln können., Dem flachen Pflastertyp der Mykose fungoides fehlt im Allgemeinen die allmähliche zentrale Lichtung, die im Fall unseres Patienten sichtbar ist.2,7
Die oben genannten erythematösen Ringe des Patienten ähneln auch dem zentral gelegenen Muster von Erythema migrans, das bei disseminierter Lyme-Borreliose auftritt. Die Erythema multiforme Läsionen der Lyme-Borreliose würde man auffordern, Serum-Immunglobulin-Tests und Anti-Borrelia burgdorferi Antikörper zu bestellen., Ein herkömmlicher zweistufiger Testalgorithmus verwendet einen Immunoassay für empfindliche Enzyme, z. B. einen enzymgebundenen Immunosorbens-Assay auf Vollzellbasis (ELISA), gefolgt von spezifischeren Western-Blot-Tests für Immunglobulin M (IgM) und Immunglobulin G (IgG).8
Was verursacht Granulom Annulare?
Die genaue Ursache des Granuloms ist noch immer ein Rätsel. Forscher haben verschiedene mögliche Ursachen wie Traumata, Insektenstiche, Impfungen, Impfungen, Medikamente, Sonnenexposition, Immuntherapie, Hepatitis, HIV und Epstein-Barr-Virus in Verbindung gebracht und untersucht., Diese Untersuchungen zu möglichen Ursachen in unterschiedlichem Ausmaß hatten jedoch keine schlüssigen Ergebnisse.5
Infektionserreger wie Bakterien und Pilze wurden scheinbar als Ursachen ausgeschlossen. In einer Studie von Avitan und Kollegen erhielten sie Kulturen für Borrelien aus fünf Gewebeproben und serologische Tests bei sieben Patienten mit Granulom annulare.9 Alle Kulturen waren negativ.
Mehrere Berichte über familiäre Assoziationen deuten auf eine genetische Anfälligkeit für Granulom hin., Ein interessanter Fallbericht betrifft eineiige Zwillinge, die ein Granulom annulare entwickelten und den HLA-AH8.1-Genotyp teilten.10 Das HLA-AH8.1-Gen ist für die Produktion von Tumornekrosefaktor alpha durch periphere mononukleäre Zellen verantwortlich. Die Zwillinge, die beide auf adalimumab (Humira, AbbVie) 40 mg wöchentlich für drei Monate. Obwohl die genaue Ätiologie des Granuloms ungewiss bleibt, ist eine autoimmunzellvermittelte Reaktion der bevorzugte Mechanismus.,5
Wenn andere Zustände mit Granuloma Annulare assoziiert sind
Sowohl Typ 1 als auch Typ 2 Diabetes wurden mit den lokalisierten und generalisierten Arten von Granuloma annulare assoziiert.11 Friedman-Birnbaum und Kollegen untersuchten 78 Patienten mit generalisiertem Granulom annulare und fanden heraus, dass ihre Histokompatibilität HLA-A31 – und B35-Antigene signifikant erhöht waren. Dies war bei Patienten mit lokalisierter Form nicht der Fall.12
Schilddrüsenerkrankungen wurden mit Granulom annulare assoziiert. Vazquez und Kollegen untersuchten einen spezifischen Zusammenhang mit Thyreoiditis.,13 Sie fanden heraus, dass die Häufigkeit einer Thyreoiditis bei Erwachsenen bei 24 Frauen mit Biopsie-bestätigtem Granulom annulare 12 Prozent betrug, während die Inzidenz nur 1 von 100 übereinstimmenden Kontrollen betrug. Diese Assoziation unterstützt sicherlich die Theorie, dass Granulom annulare innerhalb des Spektrums von Autoimmunerkrankungen liegt. Es stellt sich heraus, dass beide Erkrankungen bei einigen Patienten das Histokompatibilitäts-HLA-Bw35-Antigen teilen.
Wu und Kollegen haben gezeigt, dass eine Assoziation zwischen Granulom annulare und Fettstoffwechselstörungen durch eine Fall-kontrollierte Studie von 140 Erwachsene mit idiopathischer Granulom annulare.,14 Alle 23 Patienten mit generalisiertem Granulom annulare hatten Dyslipidämie und 86 Prozent der Patienten mit ringförmigem Granulom annulare hatten Dyslipidämie. Vielleicht gibt es einen Zusammenhang zwischen mikrovaskulären Entzündungen und Lipidanomalien, der Patienten mit Granulom annulare einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen aussetzt, so wie wir jetzt wissen, dass dies bei Patienten mit Psoriasis auftritt.5
Ob Granulom annulare mit einem erhöhten Malignitätsrisiko verbunden ist, ist eine warnende Geschichte., Retrospektive Studien haben keinen endgültigen Zusammenhang zwischen Granulom annulare und Malignität gefunden, aber eine Studie berichtete Malignität 18 zu 42 Monate nach einer Diagnose von Granulom annulare.15 Die Hälfte dieser assoziierten Fälle waren Lymphome und traten bei Patienten mit atypischem Granulom auf, so dass eine Bewertung der zugrunde liegenden Malignität umsichtig sein könnte. Die andere Hälfte der Malignitäten waren solide Tumoren.
Wichtige Informationen zur Behandlung von Granuloma Annulare
In vielen leichten Fällen von Granuloma annulare ist keine Behandlung erforderlich., Patienten berichten regelmäßig über eine Auflösung der Läsionen nach einer diagnostischen Biopsie.2 Ärzte haben eine Vielzahl von Behandlungen für schwerere Fälle ausprobiert, aber es gibt immer noch keine Behandlung der Wahl.
Andrews empfiehlt, einen therapeutischen Leiteransatz zu entwickeln, um sowohl lokalisierte als auch generalisierte Formen von Granuloma annulare zu behandeln.2 Kliniker können kleine lokalisierte Läsionen mit intralesionaler Triamcinolonsuspension wirksam behandeln. Für Patienten, die eine intralesionale Kortikosteroidinjektion vertragen können, verwenden Brodell und Stratman typischerweise Triamcinolonacetonid in Konzentrationen von 2.,5 bis 10 mg/cc mit einer 30-Gauge-Nadel verabreicht.5 Injizieren Sie 0,1 cc der Mischung in den Rand einer Läsion. Wenn mehrere Injektionen erforderlich sind, trennen Sie die injizierten Bereiche um etwa 5 bis 10 mm. Man kann die Injektionen nach Bedarf alle sechs bis acht Wochen wiederholen. Es ist wichtig, sich an das Potenzial für kutane Nebenwirkungen mit Kortikosteroidtherapie zu erinnern. Nebenwirkungen sind Hautatrophie, Striae und Verlust der Hautpigmentierung.,
Über die Verwendung von potenten topischen Kortikosteroiden hinaus haben Ärzte Immunmodulatoren, Calcineurin-Inhibitoren und Phototherapie für Granulom annulare mit variablem Erfolg eingesetzt.6
Einige von Jain und Stephens berichtete Fälle zeigten eine beschleunigte Besserung mit zweimal täglicher Anwendung von Tacrolimus 0,1% Salbe für sechs Wochen.16 Diese Behandlung führte bei zwei Patienten zu einer vollständigen Clearance und bei zwei weiteren Patienten zu einer deutlichen Verbesserung. Die Autoren bemerkten das Verblassen der Läsionen innerhalb der ersten 10 bis 21 Tage dieser Behandlung.,
Psoralen Ultraviolett-A (PUVA) photodynamische Therapie kann einen gewissen Nutzen bei der Behandlung von lokalisierten Granulom annulare haben.17 Patienten erhalten eine Vorbehandlung mit Psoralen, einem stark photosensibilisierenden Medikament, und werden anschließend langwelligem UVA-Licht ausgesetzt. Einige der PUVA-Therapiepatienten in einer Studie hatten eine positive Ansprechrate von 50 Prozent.17 Die Autoren haben jedoch einen Rückfall nach der PUVA-Therapie bei Patienten mit nicht lokalisierten Formen von Granuloma annulare berichtet, und überraschenderweise löste PUVA tatsächlich den Beginn von Granuloma annulare bei einem Patienten aus.,5
Ärzte haben mehrere systemische Medikamente bei der Behandlung von generalisierten Granulom annulare einschließlich Hydroxychloroquin, Isotretinoin oder Dapon verwendet. Diese Medikamente haben das Potenzial für schwerwiegende Nebenwirkungen. Brodell und Stratman bevorzugen das Anti-Malaria-Hydroxychloroquin trotz der möglichen Agranulozytose.5 Höhere Dosen scheinen besser zu sein, aber man sollte diesen Vorteil gegen das Risiko variabler Nebenwirkungen, die vom Stevens-Johnson-Syndrom bis hin zu Durchfall oder Haarausfall reichen, ausgleichen.5,18 Hydroxychloroquin ist weit verbreitet zur Vorbeugung und Behandlung von Malaria.,
Generalisiertes oder disseminiertes Granulom annulare ist therapeutisch anspruchsvoll. Kliniker können Adalimumab, einen Tumornekrosefaktor (TNF)-Alpha-Antagonisten, zur Behandlung von Granulom annulare verwenden. Min und Lebwohl berichteten über sieben Patienten, bei denen eine signifikante Besserung mit Adalimumab auftrat.19 Man kann andere TNF-Inhibitoren, einschließlich Etanercept und Infliximab, in Betracht ziehen, die nach kleinen Studien gute Ergebnisse aufweisen.5 Es gibt jedoch auch Berichte über mehrere TNF-Inhibitoren, die generalisierte Granulom annulare induzieren.,20
Zur Behandlung des generalisierten Granuloms annulare kann eine monatliche Verabreichung von Antibiotika wie Doxycyclin, Rifampin (Rifadin, Sanofi) und Minocyclin angewendet werden.5 Cyclosporin und andere Immunsuppressiva waren wirksam, aber die potenziellen Toxizitäten beschränken ihre Verwendung auf Patienten mit signifikanten Fällen.
Die Prognose von Granuloma annulare ist nach wie vor sehr variabel. Es dauert in der Regel zwischen drei und sieben Monaten der Behandlung Granuloma annulare zu löschen, und die Hälfte der lokalisierten Granuloma annulare Fällen dauert zwei Jahre zu lösen.,5 Generalisiertes Granulom annulare kann entweder spontan oder persistent für zehn Jahre löschen.5 Bei auflösenden Läsionen verblassen zuerst die peripheren Papeln. Blanchierbares Erythem dauert oft Monate. Glücklicherweise heilen Läsionen normalerweise ohne Narbe.
Zusammenfassend
Kurz gesagt, wie passt der Fall unseres Patienten zu den typischen Merkmalen des Granuloms annulare? Das Vorhandensein von nicht skalierenden ringförmigen Läsionen ist der Schlüsselfund., Die wiederkehrenden Episoden unserer Patientin, die Verteilung und Morphologie der Läsionen sowie ihre Vorgeschichte von gleichzeitigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes mellitus sowie die Dauer ihrer Hautausschläge zusammen mit einer guten Reaktion auf topische Kortikosteroide stimmen mit der Diagnose eines episodischen generalisierten Granuloms überein annulare.
Dr. Bodman ist pensionierter Associate Professor am Kent State University College of Podiatric Medicine. Er ist vom American Board of Podiatric Medicine zertifiziert.,
Weitere Informationen finden Sie unter „Wie Granulom Annulare erkennen und behandeln“ in der Dezember 2004 Ausgabe von Podiatry Today. Um auf die Archive zuzugreifen, besuchen Sie www.podiatrytoday.com.