vel des Bewusstseins

Akut veränderter psychischer Status

Synonyme: Psychische Statusänderungen, depressiver psychischer Status, lethargisch, stumpfsinnig, verändertes Bewusstseinsniveau

Verwandte Themen: Hypoxie, Hypercarbie, Arrhythmie, Delirium, Depression, toxische Einnahme, Hypoglykämie, Urämie, Enzephalopathie, Schlaganfall, intrakranielle Blutung, Sepsis, Demenz, Schlafentzug, Drogenentzug

Description of the Problem

Acute altered mental status is a very broad topic, and can encompass any number of states, from mild agitation to delirium, or from sleepy to coma., Bei vielen Patienten, insbesondere älteren Menschen, kann es zu einem gewissen Grad chronischer, andauernder kognitiver Beeinträchtigung, psychiatrischer Erkrankung oder Demenz kommen. Ein vermindertes Wachsamkeitsniveau ist jedoch selbst bei Patienten mit primären psychiatrischen Erkrankungen nicht typisch, und dies weist normalerweise auf eine medizinische Ursache hin. Ungefähr 85% der Patienten, die sich in einer Notaufnahme mit akut verändertem psychischen Status befinden, haben entweder eine metabolische oder systemische Ursache.,

Der psychische Status eines Patienten kann von praktisch jedem Organsystem beeinflusst werden: Herz -, Kreislauf -, Lungen -, Stoffwechsel -, endokrine, immunologische, allergische und neurologische oder psychiatrische. Daher sollte man bei der Aufarbeitung des Patienten mit akuten psychischen Statusänderungen einen breiten Unterschied haben, sich aber zunächst auf Probleme konzentrieren, die leicht korrigierbar oder am lebensbedrohlichsten sind.

Da der Grad des veränderten psychischen Zustands so unterschiedlich sein kann, kann es zu einer Vielzahl klinischer Merkmale kommen., Patienten können als hyper-wachsam und verwirrt auftreten, oder sie können einfach vergesslich sein, oder obtunded und völlig nicht reagiert. Jede Bewertung des psychischen Status sollte die Wahrnehmung, das Verhalten und die Wachsamkeit des Patienten berücksichtigen. Kognition bezieht sich auf die Fähigkeit des Menschen, seine Umgebung zu verstehen, Informationen zu integrieren und zu verarbeiten. Verhalten bezieht sich auf die Reaktionen auf die Umwelt. Sowohl Kognition als auch Verhalten werden stark von der Wachsamkeit beeinflusst., Bei einem Patienten mit verändertem psychischen Status und verminderter Wachsamkeit sollten medizinische Ursachen wie systemische Erkrankungen, Infektionen, Intoxikationen, akute Arzneimittelreaktionen oder Traumata ausgeschlossen werden. Die Glasgow Coma Scale kann zunächst ein einfaches Bewertungsinstrument sein, um die Wachsamkeit eines Patienten zu messen.

Der anfängliche Ansatz für Patienten mit akuter Veränderung des psychischen Status sollte systematisch sein und sich auf die Stabilisierung des Patienten konzentrieren. Der wichtigste Teil der Aufarbeitung wird die Geschichte und das Physische sein (von denen die Lebenszeichen von entscheidender Bedeutung sind)., Wenn der Patient wachsam und kooperativ ist oder Familienmitglieder zur Verfügung stehen, können schnell wichtige Informationen über die aktuellen medizinischen Erkrankungen des Patienten, die eingenommenen oder begonnenen Medikamente oder mögliche toxische Einnahme eingeholt werden. Beim Versuch, eine Anamnese zu erhalten, sollte eine gezielte körperliche Untersuchung durchgeführt und die Vitalfunktionen überprüft werden, von denen die wichtigsten Pulsoximetrie, Herzfrequenz und Rhythmus, Blutdruck und Atemfrequenz sind. Ziel ist es, Ursachen, die Patienten schnell schädigen können, und solche, die leichter korrigierbar sind, schnell auszuschließen.,

Notfallmanagement

• Erhalten Sie Vitalzeichen und führen Sie eine gezielte körperliche Untersuchung durch. Es ist wichtig, mit den ABC ‚ s zu beginnen. Dies wird die nächsten Schritte zur Stabilisierung und Wiederbelebung des Patienten führen. Es wird bestimmt, ob ein Patient einen sofortigen Eingriff benötigt oder ob Zeit und Notwendigkeit besteht, weitere Informationen zu sammeln, um die Therapie zu leiten.

  – HR, BP, Pulsoximetrie und Atemfrequenz. Diese werden schnell helfen, systemische, lebensbedrohliche physiologische Zustände auszuschließen.,

  – Körperliche Untersuchung: sollte sich auf kardiopulmonale Prozesse konzentrieren, die am wahrscheinlichsten schnell tödlich werden, d. H. Arrhythmien, Schockzustände, Herztamponade, akutes Atemversagen, Stridor, Spannungspneumothorax.

  – Kardiopulmonale Prozesse können einen sofortigen Eingriff erfordern, um den Patienten zu stabilisieren; zum Beispiel Defibrillation/Kardioversion, Perikardiozentese, Volumenreanimation, Vasopressoren, Intubation, Brustschlauch oder Bronchodilatatoren.,

• Laborstudien

  – Ein arterieller Blutgas-und Blutzuckerspiegel kann viele lebensbedrohliche und / oder korrigierbare Ursachen für einen veränderten psychischen Status wie Hypoglykämie, Hypoxie, Hypercarbie und respiratorische Azidose schnell ein-oder ausschließen. Elektrolyte können auch schnell aus einer ABG gewonnen werden. Abnormale Elektrolyte können entweder indirekt zu akuten psychischen Statusänderungen beitragen, indem sie das Herzleitungssystem beeinflussen, oder direkt, wie es bei Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Hypermagnesiämie der Fall ist.,

Die akute Veränderung des psychischen Zustands eines Patienten ist nur ein Symptom, ähnlich wie Tachykardie. Bei der Arbeit an der Ursache dieses Symptoms hilft es, die Umstände und die Einstellung zu kennen, in denen sich der Patient befindet. Auch hier wird eine fokussierte Geschichte und physische am wichtigsten sein. Patienten, die aus der Gemeinschaft kommen, leiden je nach Alter häufiger an Erkrankungen wie Schlaganfall oder Nebenwirkungen von Medikamenten, Infektionen oder Drogenvergiftungen., Patienten, die sich bereits im Krankenhaus befinden, insbesondere perioperative Patienten, zeigen häufiger psychische Statusänderungen im Zusammenhang mit möglicherweise Myokardinfarkt, Dysrhythmien, Opioidüberdosierung, Atemversagen oder Wundinfektion. Der Schlüssel zur Ermittlung der Ursache der akuten Veränderung des psychischen Status eines Patienten ist stark darauf angewiesen, eine gute Vorgeschichte der Ereignisse zu erhalten, die zur Präsentation des Patienten führen.

In der Zwischenzeit müssen beim Versuch, die Ursache zu finden, erste Anstrengungen unternommen werden, um den Patienten zu stabilisieren und die tödlicheren Ursachen schnell zu lösen.,

Diagnose & Behandlung

Nach einer fokussierten Anamnese und Physiotherapie kann man zusätzlich zur Bestellung von Labordaten und Röntgenbildern, die für die Anamnese und Untersuchungsergebnisse des Patienten relevant sind, zu einer bestimmten Diagnose kommen. Beginnen Sie am besten mit den ABC ‚ s und arbeiten Sie zunächst daran, den Patienten zu stabilisieren. Sobald der Patient stabilisiert ist, arbeiten Sie durch die Organsysteme des Patienten, da sie sich auf die Anamnese des Patienten beziehen können. Das Folgende ist ein systembasierter Ansatz für häufigere Ursachen akuter psychischer Statusänderungen., Systeme sollten jedoch basierend auf zuvor gewonnenen Informationen aus der Anamnese des Patienten berücksichtigt werden.

Herz: MI, kardiogener Schock, Dysrhythmien (Vtach, Vfib, Afib, vollständiger Herzblock, symptomatische Bradykardie)

• Überprüfen Sie den Puls und Blutdruck des Patienten. Es kann notwendig sein, ein EKG zu erhalten. Überprüfen Sie die Elektrolyte des Patienten (Kalium, Kalzium, Magnesium, Natrium).

• Bei akuten Dysrhythmien kann es erforderlich sein, den Patienten kontinuierlich zu überwachen, die ACLS-Protokolle zu aktivieren und die CPR einzuleiten.,

• Patienten mit Bradykardie oder kardiogenem Schock müssen möglicherweise zusätzlich zu invasiveren Formen der Überwachung kontinuierlich chronotrope und inotrope Medikamente einnehmen.

• Wenn der Patient stabil ist, wäre es sinnvoll, zusätzlich zur Konsultation eines Kardiologen einen transthorakalen Echokardiographen zur weiteren Behandlung zu erhalten.

• Elektrolyte nach Bedarf korrigieren.,

Pulmonal: Akutes Atemversagen, Hyperkapnoe, Hypoxie, COPD-Exazerbation, Asthma, Lungenembolie, Lungenödem (im Zusammenhang mit CHF oder Volumenüberlastung)

• Hören Sie Atemgeräusche, erhalten Sie Pulsoximetrie, senden Sie ein arterielles Blutgas, um die ausreichende Sauerstoffversorgung und Beatmung zu bestimmen.

• Die Röntgenaufnahme der Brust kann unter Umständen helfen, wenn die körperliche Untersuchung schwer zu erkennen ist.

• Der Patient benötigt möglicherweise eine emergente Intubation vor der Röntgenaufnahme der Brust.,

• Der Patient kann auf Nasenkanülen-Sauerstoff ansprechen oder eine nicht-invasive Überdruckventilation erfordern.

– Bei Hyperkapnoe ist es wichtig, die Umstände des Patienten zu kennen. Ist die Hyperkapnoe mit einer narkotischen Überdosierung bei einem Patienten während der perioperativen Phase verbunden, der möglicherweise von der Einnahme von Naloxon profitiert? Oder ist dieser Patient ein Asthmatiker oder COPD-Patient, der eine Exazerbation hat, schlecht belüftet ist und von Bronchodilatatoren profitieren kann?,

– Wenn der Patient hypoxisch ist, sich in Atemnot befindet, bei der Untersuchung knistert und ein Lungenödem auf der Röntgenaufnahme der Brust vorliegt, kann der Patient von einer Diuretikatherapie profitieren.

– Patienten mit Malignität in der Anamnese oder Immobilität, postoperativem oder anderem hyperkoagulierbaren Zustand oder Risikofaktoren, jetzt mit Angstzuständen und Tachypnoe, sollten Verdacht auf Lungenembolie haben. Wenn keine Kontraindikation vorliegt, sollten Sie mit der Antikoagulation beginnen. Erwägen Sie, Spiral-CT der Brust oder V/Q-Scan und Duplex von tiefen Venen der unteren und oberen Extremität für Thrombus zu erhalten, während Sie die Sauerstoffversorgung des Patienten unterstützen.,

Kreislauf: Hypotonie / Schockzustände, hypertensive Enzephalopathie

• Überprüfen Sie den Blutdruck des Patienten. Versuchen Sie zunächst, den Volumenstatus des Patienten anhand der Anamnese und des physischen zu messen (überprüfen Sie die Schleimhäute, den Hautturgor, die Wellenformvariation der Pulsoximetrie).

• Geben intravenöse flüssigkeit boluses, und gauge reaktionsfähigkeit.

– Anamnese und körperliche werden bestimmen, welche Schockzustände am meisten vermutet werden: hypovolämisch, distributiv, kardiogen, obstruktiv.,

– Keuchen,Angioödem, zusätzlich zu Umwelt-oder Medikamentenexposition, die aus der Anamnese hervorgerufen wird, würde auf eine Anaphylaxie hinweisen, in diesem Fall wird der Patient stärker auf IVF, Adrenalin, Histaminblocker und Steroide ansprechen.

– Fieberhaft, Tachykardie, zusammen mit der Geschichte oder Anzeichen einer begleitenden Infektion würde septischen Schock anzeigen. Dies erfordert eine aggressive Wiederbelebung des Volumens, eine frühzeitige Quellenkontrolle und möglicherweise Vasopressoren (wie in Surviving Sepsis Guidelines angegeben).

– Geschichte des Traumas mit Kopf und Hals, Halswirbelsäule Fraktur., Wahrscheinlicher neurogener Schock, nachdem andere potenzielle Verletzungen und Blutungsquellen ausgeschlossen wurden. Bradykardie und Hypotonie werden bei körperlicher Untersuchung festgestellt, zusätzlich zur körperlichen Untersuchung, die mit einer Fraktur der Halswirbelsäule einhergeht. Kann mit der Volumenreanimation beginnen, benötigt aber möglicherweise Vasopressoren und/oder chronotrope Medikamente.

– Vorgeschichte des chronischen Steroidkonsums, jetzt postoperativ oder posttraumatisch sowie blutdrucksenkend und tachykardisch. Kann möglicherweise Anzeichen einer Addison-Krise aufweisen, In diesem Fall muss der Patient möglicherweise eine hochdosierte Steroidtherapie einleiten.,

– Hypothyreose in der Vorgeschichte, Patient möglicherweise keine Medikamente einnehmen, oder jetzt mit zusätzlicher Krankheit. Erhöhte TSH, niedriger T4. Kann auf Hypothyreose hinweisen. Empfehlen Sie, Patienten mit Schilddrüsenersatztherapie zu beginnen.

– Hören Sie auf Atemgeräusche und schauen Sie sich die Trachealposition an, um einen Pneumothorax auszuschließen. Wenn ein Pneumothorax vermutet oder radiologisch bestätigt wird, fahren Sie mit einer Nadel-oder Röhrchen-Thorakostomie zur Dekompression fort.,

– Umgekehrt, wenn gedämpfte Herzgeräusche festgestellt werden und der Patient eine jugularvenöse Ausdehnung hat, kann eine Echokardiographie am Bett gerechtfertigt sein, um eine Herztamponade ein-oder auszuschließen.

– Geschichte der koronaren Herzkrankheit, CHF, neu auftretende Brustschmerzen. Basierend auf echokardiographischen Befunden oder einer anderen invasiven Überwachung kann sich der Patient in einem kardiogenen Schockzustand befinden, in diesem Fall kann der Patient nach der Revaskularisation (falls erforderlich) von einer Kombination von inotropen, chronotropen, nachlastreduzierenden Mitteln profitieren und potenziell intra-Aortenballonpumpe Gegenpulsation.,

– Darüber hinaus haben Patienten mit chronischer Hypertonie eine Verschiebung ihrer zerebralen Autoregulationskurve, in diesem Fall benötigen sie möglicherweise einen überdurchschnittlichen Blutdruck, um die zerebrale Perfusion aufrechtzuerhalten.

– Umgekehrt können Patienten mit extremer Hypertonie eine Störung der Blut-Hirn-Schranke entwickeln und einen Überlauf von Plasma-und Plasmaproteinen erfahren, die zu Hirnödemen beitragen. In diesen Fällen benötigen Patienten eine akute Senkung ihres Blutdrucks mit kontinuierlich titrierten Vasodilatatoren.,

Nachdem sichergestellt wurde, dass der Patient stabilisiert ist und dass die Ursache für die akute Veränderung des psychischen Status des Patienten nicht kardiopulmonaler oder zirkulatorischer Natur ist, sollten die folgenden Systeme basierend auf der Krankengeschichte des Patienten berücksichtigt werden:

Metabolisch: Elektrolytstörungen (Natrium, Kalzium, Phosphat, Magnesium)

• Senden Sie während der anfänglichen Stabilisierung grundlegende Elektrolyte, damit die Korrektur schnell beginnen kann.,

• Bei der Korrektur von Elektrolyten ist Vorsicht geboten; Eine schnelle Korrektur von Elektrolyten (insbesondere Natrium) kann auch zu psychischen Statusänderungen führen.

• Einige Vitaminmangel kann auch zu Enzephalopathie führen, insbesondere bei alkoholischen Patienten. In solchen Fällen ist es notwendig, Thiaminmangel zu korrigieren.

Endokrin: Schilddrüsensturm, Myxödemkoma, Phäochromozytom, Hypo-oder Hyperglykämie, diabetische Ketoazidose

• Überprüfen Sie den Blutzucker.

  – Hypoglykämie ist leicht korrigierbar., Hyperglykämie ist häufig schwer genug, um zu Azidose und anderen Elektrolytanomalien zu führen. Und unter bestimmten Umständen kann es mit einer zugrunde liegenden Infektion verbunden sein.

• Überprüfen Sie die Anamnese des Patienten, aktuelle Medikamente.

• Überprüfen Sie TSH, freies T4, Katecholamine und Metaboliten im Urin in Abhängigkeit von Anamnese und Symptomen.

GI/Leberfunktion: Leberversagen, hepatische Enzephalopathie, kernicterus

1. Überprüfen Sie Leberenzyme, Bilirubinspiegel, Ammoniakspiegel.

– Patienten können eine akute Behandlung mit Lactulose zur Korrektur des Ammoniakspiegels benötigen.,

– Patienten können auch leicht mit sedierenden Medikamenten überdosiert werden, die eine hepatische Clearance erfordern.

Nieren: Urämische Enzephalopathie

1. Überprüfen Sie BUN mit Basic Metabolic Panel.

– Patienten mit Nierenversagen und Urämie können eine emergente Hämodialyse erfordern.

Immunologisch: Meningitis, schwere Sepsis oder septischer Schock, SIRS oder damit verbundene schwere Hyperthermie

1. Überprüfen Sie Kulturen (Blut, Sputum, Urin), erhalten Sie eine Urinanalyse und beginnen Sie mit empirischen Breitbandantibiotika.,

Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,nsive Enzephalopathie, Subarachnoidalblutung, intrakranielle Blutung, Hydrozephalus, demyelinisierende Erkrankung, Hirnödem (kann mit intrakranieller Masse zusammenhängen), Meningitis

• Nach vollständiger neurologischer Untersuchung entweder CT oder MRT des Gehirns mit Kontrast

• Elektroenzephalogramm

• Lumbalpunktion und Liquorauswertung

Psychiatrisch: Depression, Manie, Schizophrenie, Psychose, Katatonie und psychiatrische Medikamente (Serotonin-Syndrom, malignes neuroleptisches Syndrom), Delirium, Demenz, Schlafentzug

1., In der Intensivpopulation kann Delirium sehr weit verbreitet sein. Risikofaktoren für die Entwicklung von Delirium sind fortgeschrittenes Alter, zugrunde liegende Demenz, schwere Krankheit, Elektrolytstörungen, Unterernährung, Trauma, Drogeneffekte, Infektion, Schlafentzug/Fragmentierung, Schmerzen.

– Delirium ist nicht nur ein Symptom, sondern es hat sich auch als Prädiktor für eine erhöhte Mortalität auf der Intensivstation erwiesen.

Der diagnostische Ansatz für einen Intensivpatienten mit akuten psychischen Statusänderungen ist derselbe wie für jeden Patienten.,

• Fokussierte Anamnese, einschließlich kürzlich verabreichter Medikamente, und andere Risikofaktoren

• Fokussierte körperliche Untersuchung und vollständige neurologische Untersuchung

• Labortests: ABG, Elektrolyte (Na, K, Cl, Ca, Mg), Glukose, Kulturen, LFTS (einschließlich Ammoniak), CBC

• Arzneimittelbildschirm: Urin-Toxizität Bildschirm

• CT oder MRT des Gehirns mit Kontrast

• Wenn noch keine Ursache gefunden wurde, EEG -, LP-und CSF-Studien/Kulturen

Pathophysiologie

Siehe Tabelle I., Anzeichen und Symptome im Zusammenhang mit der Ätiologie der psychischen Statusänderung

Tabelle I. n

Besondere Überlegungen für pflegende und verwandte Angehörige der Gesundheitsberufe.

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Was ist der Beweis?

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