Knochenläsionen der unteren Extremitäten können eine komplizierte Darstellung sowie überlappende Merkmale aufweisen, die von gutartigen und bösartigen Knochentumoren gemeinsam genutzt werden. Angesichts dieser Herausforderungen diskutieren diese Autoren die Vor-und Nachteile verschiedener Bildgebungsmodalitäten und bieten wichtige Einblicke in eine Vielzahl von Knochenläsionen, die von Osteosarkomen und Fibrosarkomen bis hin zu Osteoblastomen und einkammeralen Knochenzysten reichen.
Die Beurteilung von Knochentumoren kann für jeden Arzt eine Herausforderung sein., Ziel ist es, die gutartige Knochenläsion von der bösartigen Knochenläsion im Büro oder Krankenhaus zu unterscheiden. Bei der Beurteilung eines Patienten mit einer Knochenläsion ist es wichtig, mehrere Faktoren zu berücksichtigen. In der Regel kann die Wahrscheinlichkeit, dass ein Tumor gutartig oder bösartig ist, basierend auf dem Alter des Patienten, dem Ort der Läsion im Körper, dem Ort der Läsion innerhalb des Knochens und den Röntgenbefunden verringert werden.1
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass dies nicht immer einheitlich zutrifft., Aggressive Läsionen können dazu neigen, bösartig zu sein, obwohl bestimmte gutartige Tumoren auch ähnliche Eigenschaften aufweisen können.2 Ebenso wichtig ist es, festzustellen, ob eine Läsion ein „primärer“ Tumor oder ein „sekundärer“ Knochentumor ist, der aus einer anderen Körperregion metastasiert ist. Charakteristischerweise haben viele bösartige Tumoren klinische Symptome von Schmerzen, die mit der Läsion verbunden sind, aber dies kann auch für einige gutartige Tumoren gelten.
Die nützlichste Methode zur Beurteilung einer Knochenläsion ist das Normalfilmradiogramm., Der Vorteil von Röntgenaufnahmen besteht darin, dass sie wesentliche Informationen und Merkmale zur Größe, Lage und Aggressivität des Knochentumors liefern können, wenn Sie eine primäre Läsion bewerten.1,3,4 Radiologische Befunde können sicherlich bei der Differentialdiagnose helfen und die Aufmerksamkeit auf das Muster der Knochenzerstörung und Periostreaktion lenken ist wichtig.
Nach der Bestimmung einer vermuteten Läsion ist wahrscheinlich aggressiv und möglicherweise bösartig, verwenden Sie andere bildgebende Modalitäten., Die Magnetresonanztomographie (MRT) gilt als „Modalität der Wahl“, wenn die fragliche Läsion wahrscheinlich bösartig ist.1 Der Vorteil der MRT ist die Fähigkeit, Knochenmarkveränderungen und das Ausmaß einer Läsion zu bewerten. Der Nachteil der MRT ist, dass es an Spezifität mangeln kann, da viele Läsionen Befunde eines niedrigen T1-und eines hohen T2-Signals aufweisen, die ein „Ödem -, Eiter-und Tumor“ – Infiltrat darstellen können.1
Computertomographie (CT) – Scans können auch bei der Beobachtung knöcherner Veränderungen von Vorteil sein, die subtiler sind als normale Röntgenaufnahmen darstellen können., Computertomographie-Scans können auch bei Knochenbiopsien nützlich sein.1,5
Insbesondere bei metastatischen Läsionen ist die Knochenszintigraphie eine weitere bildgebende Technik, die beim Nachweis des Knochenumsatzes mit Tc-99m-Bisphosphonat sehr empfindlich ist.6 Wenn Zweifel bestehen, bestätigen Sie die endgültige Diagnose einer Knochenläsion über eine Knochenbiopsie.,
Ein Leitfaden Zur Radiologischen Präsentationen Von Aggressiven Und Gutartigen Knochen-Läsionen
Die röntgenologische Darstellung von Knochenveränderungen und Ihre Muster der knochenzerstörung führen kann Hinweise auf die aggressive versus benigne Zustand der jeweiligen Läsion. Periostale Reaktionen können auch ein Leitfaden für die Aggressivität der Läsion sein. Gutartige und bösartige Knochenläsionen können jedoch einen „hohen Grad an Überlappung“ aufweisen, und aggressive Läsionen können eine relativ „gutartige“ periostale Reaktion oder gar keine haben.,“1,7 Dies gilt auch für Muster der Knochenzerstörung in Bezug auf Läsionen, die weniger aggressiv erscheinen.
Es gibt drei Arten von knochenzerstörerischen Mustern: geografische, mottengefressene und permeative.
Gutartige Knochenläsionen zeigen typischerweise eine geographische Knochenzerstörung. Diese Art von Läsion ist normalerweise ein langsam wachsender tumor mit gut definierten Rändern. Läsionen, die dickere sklerotische Ränder aufweisen, neigen ebenfalls dazu, weniger aggressiv zu sein.,2 Obwohl dieses Muster normalerweise gutartig ist, beachten Sie, dass dieses Muster auch bei malignen Erkrankungen, Osteomyelitis und metastasierender Pathologie vorliegen kann. Dementsprechend deutet dieses Muster nicht immer auf einen gutartigen Prozess hin.2
Das mottengefressene Muster der Knochenzerstörung weist auf eine aggressivere Läsion hin. Es kann typischerweise eine längere Übergangszone zwischen normalem und abnormalem Knochen geben, was auf eine schnell wachsende Läsion hindeutet. Malignome und Osteomyelitis können dieses Muster anzeigen.
Permeative Knochenzerstörung weist auf einen malignen Prozess mit schlecht definierten Rändern hin., Diese Läsionen wachsen schnell und sind schlecht abgegrenzt.
Periostale Reaktionen können bei der Beurteilung von Knochenläsionen hinsichtlich der relativen Aggressivität der fraglichen Läsion helfen. Typischerweise weisen periostale Stützung und Verdickung des Periosts auf eine langsam wachsende Läsion hin, wobei der Tumor die Knochenkortizen mit neuer periostaler Knochenbildung langsam „erodiert“.2
Andere periostale Reaktionen deuten auf ein schnelles und möglicherweise aggressives Tumorwachstum hin., Codmans Dreieck ist eine dreieckige Erhebung des Periosts aufgrund einer aggressiven Läsion, die durch die knöcherne Kortex hervorsteht. Sunburst und hair-on-End periostale Formationen sind auch mit aggressiven Knochentumoren assoziiert und strahlen Spicules des periostalen Knochens aus. Das Zwiebelschälmuster der periostalen Reaktion ist ein Muster mehrerer Schichten neuer periostaler Knochenbildung, die mit aggressiven Knochenläsionen einhergehen.
Die Position des Tumors innerhalb des Knochens kann bei der Diagnose des Tumors helfen., Es ist wichtig, mehrere einfache Filmansichten zu erhalten, um die Position der Läsion sowohl in der Quer-als auch in der Längsebene festzustellen.
Läsionen in der transversalen Ebene werden wie folgt identifiziert: zentral, exzentrisch, kortikal und juxtakortikal. Zum Beispiel befinden sich Enchondrome typischerweise im zentralen Teil des Markkanals und werden als zentrale Läsionen bezeichnet. Die meisten Knochentumoren haben eine Vorliebe für eine Position innerhalb des Knochens in der Querebene sowie in der Längsebene. In langen Knochen sind diese Ebenen Epiphyse, Metaphyse und Diaphyse., Zum Beispiel neigen Osteosarkome und Chondrosarkome dazu, metaphysische Läsionen zu sein.
Die Menge an reaktivem Knochenmarködem und peritumoralem Ödem kann Einblick in die Aggressivität einer primären Knochenläsion geben. Der Vorteil der MRT ist die hohe Empfindlichkeit gegenüber Flüssigkeiten sowohl auf dem T2-als auch auf dem Short Tau Inversion Recovery (STIR) – Bild.1 Studien haben ergeben, dass bei der Beurteilung eines Knochentumors weniger Knochenmarködeme mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Malignität korrelieren können.1,8,9 Daher deutet ein erhöhtes Marködem um einen kleinen Tumor eher auf einen gutartigen Prozess hin.,1 Diese Befunde sind im Allgemeinen unspezifisch, können aber bei der Differenzierung eines fragwürdigen Knochentumors helfen.
Ein relevanter Überblick Über bösartige Knochentumoren
Bei der Diagnose der meisten Knochenläsionen müssen viele Faktoren berücksichtigt werden. Ärzte können in der Regel keine genaue Diagnose auf der Grundlage von bildgebenden Befunden allein stellen. Die klinische Präsentation, das Alter des Patienten, der Ort und die Stelle der Knochenläsion sowie die radiologischen Befunde sind entscheidend für eine genaue Diagnose.,3,10
Eine Studie von Ma und Kollegen ergab, dass MRT-Studien zusammen mit einfachen Filmen und klinischen Befunden eine diagnostische Genauigkeitsrate von 73 Prozent bei malignen und gutartigen Tumoren ergab, verglichen mit nur 55 Prozent bei MRI allein.1,11 Das Folgende ist eine Darstellung der klinischen und radiologischen Befunde, um den Podologen bei der Differenzierung von gutartigen gegen bösartigen Knochentumoren zu unterstützen.
ein Osteosarkom. Dies ist der häufigste bösartige Knochentumor mit Ausnahme des multiplen Myeloms., Es ist auch der häufigste primäre maligne Knochentumor der Kindheit und Jugend. Dieser Tumor macht „0,2 Prozent aller bösartigen Tumoren bei Kindern“ mit einer fast gleichen männlichen bis weiblichen Vorkommensrate aus.12 Osteosarkome stammen aus knochenbildenden Mesenchymzellen und betreffen unreifen Knochen. Etwa 80 Prozent dieser Tumoren bilden sich in den langen Röhrenknochen, wobei sich 40 Prozent der Läsionen im Femur und 16 Prozent der Läsionen in der Tibia bilden.,10
Diese Malignität tritt am häufigsten bei 10 – bis 25-jährigen Patienten mit einer Spitzeninzidenz im zweiten Lebensjahrzehnt während des heranwachsenden Wachstums auf.13 Die Läsion betrifft am häufigsten die Metaphysenregion des Knochens aufgrund eines beschleunigten Knochenwachstums während dieser Lebensphase. Das klinische Erscheinungsbild beinhaltet typischerweise Schmerzen über dem betroffenen Bereich mit möglichen Beschwerden über Schwellungen oder sogar eine tastbare Masse. Es ist auch nicht ungewöhnlich, dass diese Tumoren eine damit verbundene Weichteilmasse mit der Läsion haben., Normale Labortests können aufgrund der Knochenproduktion des Tumors zu erhöhten alkalischen Phosphatasespiegeln führen.
Radiologische Befunde, die dieser Malignität gemeinsam sind, sind eine Mischung aus lytischen und sklerotischen Läsionen und kortikaler Knochenzerstörung.13 Periostale Reaktionen sind solche, die mit aggressiven Befunden wie einer Sunburst-Reaktion oder einer Dreiecksreaktion von Codman assoziiert sind. Die MRT zeigt hohe T2-und T1-gewichtete Bilder mit niedrigem Signal auf T1-gewichteten Ansichten. Gadolinium Verabreichung hilft bei der Verbesserung der Signalintensität des Tumors.,10 Die Magnetresonanztomographie ist auch sehr wertvoll bei der Beurteilung der Ausbreitung des aggressiven Tumors in die Epiphyse und kann bei der Bestimmung einer neurovaskulären Beteiligung helfen.13
das Ewing-Sarkom. Die zweithäufigste Malignität von Knochen im Kindes-und Jugendalter ist das Ewing-Sarkom. Es wird angenommen, dass diese Tumoren neuroektodermalen Ursprungs sind und von Natur aus sehr aggressiv sind. Die Spitzeninzidenz liegt im Alter von 15 Jahren, wobei etwa 90 Prozent dieser Neoplasmen im Alter zwischen 5 und 30 Jahren auftreten.,10 Ewing-Sarkome treten häufiger bei Männern auf und treten fast ausschließlich bei Kaukasiern auf.
Die klinische Darstellung ist dem Osteosarkom sehr ähnlich, wobei Schmerzen ein häufiger Befund sind. Darüber hinaus können auch Schwellungen und Gewichtsverlust auftreten. Dieser Tumor hat eine Vorliebe für lange Knochen der unteren Extremität, die den Femur und die Tibia betreffen, häufig in der Metadiaphysenregion des Knochens.13. Radiologische Befunde des Ewing-Sarkoms sind sehr aggressiv. Diese Veränderungen umfassen Osteolyse von Knochen mit kortikalen Erosionen und schlechten Knochenrändern., Diese Läsionen zeigen aggressive periostale Reaktionen wie Zwiebelschalen und Haar-on-End-Muster. Die MRT-Ergebnisse sind dem Osteosarkom mit geringer Signalintensität bei T1-Bildgebung sehr ähnlich, jedoch erhöhte Empfindlichkeit bei T2 – und T1-Bildern.13
Fibrosarkom. Dies ist ein seltener, bösartiger Bindegewebstumor, der im dritten bis sechsten Lebensjahrzehnt auftritt. Diese Tumoren treten gleichermaßen bei Männern und Frauen auf und neigen dazu, in der Metaphysenregion langer Knochen zu finden, die 70 Prozent der Fälle ausmachen.,10 Klinische Befunde bei Patienten sind Beschwerden über Schmerzen und Schwellungen mit möglicher Einschränkung des Bewegungsbereichs. Es ist auch bekannt, dass sich Fibrosarkome in die Epiphysenregion des Knochens erstrecken und bis zu 80 Prozent der Fälle um das Knie herum auftreten.10
Die Röntgendarstellung ist die einer aggressiven Knochenläsion mit typischen knochenzerstörerischen Mustern. Es ist interessant festzustellen, dass diese Läsionen zu einer aggressiven Knochenzerstörung neigen, bei der wenig bis gar keine periostale Reaktion vorliegt.
Chondrosarkom., Chondrosarkom ist ein bösartiger, knorpelbildender Tumor, der im dritten bis sechsten Lebensjahrzehnt auftritt. Diese Tumoren treten häufiger bei Männern auf, wobei 45 Prozent der Fälle in langen Knochen auftreten, wobei der Femur am häufigsten auftritt. Diese Tumoren befinden sich am häufigsten in der Metaphysenregion des Knochens, es ist jedoch bekannt, dass sie sich auch in die Epiphyse erstrecken. Die klinische Präsentation umfasst Schmerzsymptome bei der körperlichen Untersuchung, die eine mögliche Weichteilmasse aufdecken. Zusätzlich können bis zu 3 Prozent der Patienten eine pathologische Fraktur aufweisen.,10
Chondrosarkome werden als niedrig – bis hochgradige Tumoren definiert, die auf mehreren Röntgenbefunden beruhen. Niedriggradige Tumoren neigen dazu, Befunde zu haben, die benignen Endochondromen sehr ähnlich sind, und können bei Röntgenuntersuchungen, histologischen und klinischen Untersuchungen schwierig zu diagnostizieren sein.14 Eine einfache Röntgenuntersuchung kann bei der Diagnose dieser Tumoren auf der Grundlage mehrerer Befunde helfen. Typischerweise weisen gut organisierte Verkalkungen und verkalkte „Ringe“ innerhalb des Tumors auf ein Chondrosarkom niedrigerer Qualität hin.,10 Bei langen Röhrenknochen kann das radiologische Auftreten von Osteolyse und endostealer Knochenzerstörung mit verstreuter Verkalkung offensichtlich sein. Dieses Röntgenbild dieser Tumoren kann variieren und kann äußerlich aggressive Merkmale der Knochenzerstörung oder langsam fortschreitende Befunde aufweisen.
Was Sie über gutartige Knochentumoren wissen sollten
Wie bei bösartigen Knochentumoren ist es ebenso wichtig, sich bei der Bestimmung der wahrscheinlichsten Diagnose für eine Knochenläsion auf klinische und radiologische Befunde zu verlassen., Die meisten gutartigen Knochenläsionen zeigen keine aggressiven Knochenzerstörungsmuster oder periostalen Reaktionen ähnlich denen von malignen Läsionen in den unteren Extremitäten. Daher sollte der Podologe leicht in der Lage sein, eine Differentialdiagnose einzugrenzen und die beste Vorgehensweise für den Patienten zu bestimmen. Im Folgenden sind Beispiele für häufige gutartige Knochenläsionen im Fuß und in den unteren Extremitäten sowie deren charakteristische radiologische Befunde aufgeführt.
Osteochondrom. Der häufigste gutartige Knochentumor, Osteochondrom, macht bis zu 15 Prozent aller primären Knochenläsionen aus.,15 Diese Tumoren neigen dazu, zwischen den ersten bis dritten Lebensjahren aufzutreten. Diese knorpelbedeckten knöchernen Projektionen neigen dazu, in der Metaphyse langer Knochen aufzutreten und betreffen in 10 Prozent der Fälle die kleinen Knochen der Hand oder des Fußes.10
Klinische Befunde sind in der Regel die einer nicht schmerzhaften, langsam wachsenden Masse. Radiographisch neigen diese knöchernen Protuberanzen dazu, vom nahe gelegenen Gelenk wegzuwachsen. Osteochondrome wurden selten in Chondrosarkome mit einer sehr geringen Inzidenz umgewandelt.,15,16 Die MRT-Ergebnisse zeigen eine erhöhte Intensität auf T2-gewichteten Bildern und können zur Bestimmung von Knorpelkappenveränderungen bei Verdacht auf Malignität verwendet werden.15 Im Fuß ist eine subunguale Exostose eine osteochondromale Läsion. Typischerweise tritt diese Läsion am dorsalen Aspekt des distalen Hallux mit klinischen Patientenbefunden von Schmerzen und Schwellungen auf.
Enchondroma. Ein Enchondrom ist ein gutartiger hyaliner Knorpeltumor, der häufig in Händen und Füßen auftritt. Diese Tumoren haben eine gleiche männliche bis weibliche Verteilung und treten zwischen dem ersten und dritten Lebensjahr auf., Enchondrome neigen dazu, in der Metaphysenregion des Knochens wie im Femur und in der Tibia zu wohnen. In der Hand und im Fuß können diese Tumoren mehr in der Diaphysenregion des Knochens auftreten. In sehr seltenen Fällen können sich diese Tumoren in ein Chondrosarkom verwandeln. Radiographisch ist die Läsion ein solitärer, gut marginierter Tumor, der endostale kortikale Erosionen aufweisen kann. Die MRT-Befunde zeigen eine gut definierte Läsion mit hoher T2-Signalintensität und niedriger T1-Signalintensität.10
Osteoidosteom., Dies ist ein gutartiger knochenbildender Tumor,der häufiger bei Männern zwischen dem ersten und zweiten Lebensjahr auftritt. Die Läsion besteht aus einem Kerngefäßgewebe mit einer äußeren Zone der knöchernen Sklerose. Die klassische klinische Präsentation ist die von Nachtschmerzen, die mit Salicylate gelindert werden. Diese Tumoren betreffen hauptsächlich die Diaphyse langer Knochen und finden sich nicht selten im Femur, in der Tibia und in den Knochen des Fußes. Radiographisch sind diese Läsionen strahlenleuchtende, kortikale Läsionen, die von knöcherner Sklerose und kortikaler Verdickung umgeben sind und normalerweise einen Durchmesser von weniger als 1 cm haben.,
Osteoblastom. Ein relativ gutartiger Knochentumor, das Osteoblastom kann aggressiv und bösartig werden. Diese Tumoren treten am häufigsten bei Männern zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahr auf. Patienten, die klinisch mit Nachtschmerzen konfrontiert sind, die mit Salicylaten gelindert werden können oder nicht. Osteoblastome sind am häufigsten in der Diaphyse langer Knochen lokalisiert, wobei sich 10 Prozent der Fälle in den Knochen der Hände und Füße befinden.10
Auf einfachen Röntgenaufnahmen sind diese Läsionen projektil und osteolytisch, wobei auch Knochensklerose und Periostitis vorliegen., Die Röntgenpräsentation erschwert jedoch die Diagnose und die Läsionen können ein bösartiges Osteoblastom darstellen.
Riesenzelltumor. Ein Riesenzelltumor ist ein aggressiver Tumor, der aus Bindegewebe, Stromazellen und Riesenzellen besteht. Diese Tumoren treten häufiger bei Frauen zwischen dem vierten und fünften Lebensjahr auf. Klinisch erfahren Patienten Schmerzen und Schwellungen an der Stelle der Läsion. Diese Läsionen sind in den unteren Extremitäten nicht ungewöhnlich, wobei 30 Prozent der Fälle den Femur und 25 Prozent die Tibia betreffen.,10 Der Tumor kann aus der Metaphyse stammen, erstreckt sich aber meist in die Epiphysenregion langer Knochen.
Bei einfachen Filmen neigen diese expansiven Läsionen dazu, osteolytisch zu sein und sich in subchondralen Knochen auszudehnen und auch kortikale Ausdünnung zu zeigen. Die Ränder der Läsion können entweder gut oder schlecht definiert sein und neigen dazu, ziemlich groß zu sein. Magnetresonanzbilder von Läsionen können helfen, das Ausmaß der Läsion zu bestimmen und eine hohe T2-Signalintensität zu zeigen.
Einkammer-Knochen-Zyste., Dies ist ein gutartiger Tumor unbekannter Herkunft, der häufiger bei Männern zwischen dem ersten und zweiten Lebensjahr auftritt. Diese Läsionen sind normalerweise asymptomatischer Natur und werden typischerweise nach einer pathologischen Fraktur entdeckt.
In der unteren Extremität befinden sich diese Tumoren im metaphysären Bereich langer Röhrenknochen des Femurs und der Tibia und sind mit Flüssigkeit gefüllt. Läsionen bei Patienten über 20 Jahren neigen dazu, sich im Innominatknochen und im Kalkaneus zu befinden., Einfache Röntgenaufnahmen dieser Läsionen zeigen einen strahlenleuchtenden, zentral gelegenen Tumor mit kortikaler Ausdünnung und etwas Knochenexpansion.10
Kalkaneale Läsionen sind normalerweise gut definiert und befinden sich im neutralen Dreieck des Knochens. Das gefallene Fragmentzeichen ist typisch für pathologische Frakturen und stellt ein Fragment von gebrochenem Knochen dar, das zum abhängigen Aspekt der Zyste „schwimmt“.
Zusammenfassend
Knochentumoren können selbst für den erfahrensten Radiologen oder Onkologen eine Herausforderung sein., Der Schlüssel zur Unterscheidung der gutartigen von der aggressiven und potenziell bösartigen Läsion besteht darin, die grundlegenden radiologischen Unterschiede zwischen den beiden zu verstehen. Der Podologe sollte in der Lage sein, die Differentialdiagnose basierend auf den klinischen Befunden des Patienten, dem Alter, der Lage der Läsion im Knochen und dem Röntgenbild des Tumors einzugrenzen.
Nachdem dies festgestellt wurde, kann der Arzt die beste Vorgehensweise bestimmen, um dem Patienten die bestmögliche Prognose zu geben., Falls erforderlich, kann ein Chirurg, der Erfahrung mit der Behandlung dieser Tumoren hat, eine Knochenbiopsie erhalten, um eine genaue Diagnose und ein genaues Behandlungsschema zu bestimmen.
Dr. Dolce ist der ehemalige Vorsitzende der Abteilung für Podiatrische Chirurgie am Ohio College of Podiatric Medicine. Er ist in einer privaten Praxis in Norwalk, Ohio.
Dr. Braun, ist ein Mitarbeiter Arzt an der Cleveland Clinic Foundation in Wooster, Ohio.,
Weitere Informationen finden Sie unter „Diagnose von bösartigen Knochentumoren in der unteren Extremität“ in der August-Ausgabe 2004 der Podiatry Today oder „Diagnose von gutartigen Tumoren in der unteren Extremität“ in der Mai-Ausgabe 2004. Um auf die Archive zuzugreifen, besuchen Sie www.podiatrytoday.com.