die Therapie der rezidivierenden Meningeomen
Meningeome, die sich wiederholen können garantieren reoperation und/oder Strahlung. Rezidivierende Meningiome können ein neurologisches Defizit verursachen und das Überleben durch direkte Kompression von eloquentem Gewebe oder durch Erhöhung des intrakraniellen Drucks bedrohen. Ein sich vergrößernder Tumor, auch wenn er asymptomatisch ist, sollte behandelt werden, es sei denn, anatomische Überlegungen, schwere medizinische Probleme oder eine begrenzte Lebenserwartung schließen ihn aus., Die Entscheidung über die Wiederaufnahme muss die natürliche Vorgeschichte des wiederkehrenden Tumors, seine Wahrscheinlichkeit, neurologische Verletzungen oder den Tod innerhalb der erwarteten Lebensdauer des Patienten zu verursachen, die technische Machbarkeit einer radikalen Resektion, den medizinischen Zustand des Patienten und die potenzielle Wirksamkeit alternativer Behandlungen abwägen.
Das Rezidivmuster beeinflusst die Wahl der Therapie. Das Wiederauftreten ist fast immer lokal, obwohl eine Ausbreitung des Tumors in verschiedene Richtungen von der ursprünglichen Stelle und sogar ein multifokales Wiederauftreten auftreten kann (Abb. 19.2)., Regionale multifokale Tumorablagerungen resultieren aus der Ausbreitung von Tumorzellen durch und unter der Dura (Abb. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). In einer pathologischen Studie von Duralschwänzen, die radiologisch evident waren, enthielten 15/47 Duralschwänzen, die auf MRT evident waren, infiltrierende Tumorzellen (Uematsu et al 2005). Ein regionales Rezidiv wurde in 16% (7/45) der Fälle in einer Reihe rezidivierender Meningiome gefunden; es war mit jüngeren Alters -, atypischen und malignen Histologien und einer Tendenz zur mehrfachen Rezidivierung verbunden (Phillipon & Cornu 1991)., Diese Art von Rezidiv erfordert eine umfangreichere chirurgische Exposition bei der Wiederoperation und erfordert in der Regel eine postoperative Bestrahlung.
Rezidivierende Tumoren können das Wachstumsmuster des ursprünglichen Tumors rekapitulieren oder sich anders verhalten. Wenn der rezidivierende Tumor dem ursprünglichen Tumor ähnelt, ähneln die chirurgischen Überlegungen zur Reoperation denen der ursprünglichen Operation. Viele Chirurgen haben herausgefunden, dass Tumore, die nach einer Operation, Bestrahlung oder beidem wiederkehren, schwieriger zu resezieren sind und dass die Reoperation ein erhöhtes Komplikationsrisiko birgt (Sekhar et al 1996)., Wenn sich der rezidivierende Tumor vom Original unterscheidet, kann ein anderer chirurgischer Ansatz erforderlich sein:
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Ein anfänglich intradurales Konvexitäts-Meningiom kann extradural nachwachsen, sich durch eine Trephination in Hantelnform ausdehnen und die Kopfhaut erodieren (Abb. 19.4); Die Exzision eines solchen Tumors kann einen größeren Kopfhautlappen, eine stückweise Entfernung von Knochen und einen Gewebetransfer zum Schließen erfordern.
2
Ein Falx-Meningiom kann kontralateral nachwachsen und eine bilaterale Exposition erfordern.,
3
Ein parasagittales Meningiom kann einen zuvor patentierten überlegenen sagittalen Sinus vollständig verschließen, so dass eine Exzision des Sinus und eine vollständige Entfernung des Tumors möglich ist.
4
Ein globoides klinoidales Meningiom kann als einlaufender Tumor, der sich durch den Sehkanal erstreckt oder in den Sinus cavernous eindringt, wiederkehren, so dass eine umfangreichere Resektion der Schädelbasis erforderlich ist (Abb. 19.5).
Wenn eine Operation nicht möglich ist oder wenn der Tumor nach der Reoperation zurückbleibt, sollte eine Bestrahlung durchgeführt werden, insbesondere wenn die Histologie des Meningioms atypisch oder bösartig ist., Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Wiederauftretens nach der Wiedereröffnung allein beträgt 42% nach 5 Jahren und 56% nach 10 Jahren. Das mittlere rezidivfreie Intervall ist nach jeder aufeinanderfolgenden Operation kürzer: 6 Jahre, 3 Jahre und 10 Monate, 3 Jahre und 1 Jahr und 7 Monate nach der ersten, zweiten, dritten und vierten Operation (Mirimanoff et al 1985; Phillipon & Cornu 1991) In einer Reihe von Keilbeinflügelmeningiomen wurde postoperative Strahlung postoperativ an die Residua von 31 Tumoren und an 11 rezidivierende Tumoren abgegeben. Während der 4-jährigen Nachbeobachtung trat kein Tumor auf., In einer vergleichbaren Gruppe von Patienten, die keine Bestrahlung erhielten, hatten 16/38 Patienten mit teilweise resezierten Tumoren und 5/6 mit rezidivierenden Tumoren ein Nachwachsen (Peele et al 1997).
Wenn ein wiederkehrender gutartiger Tumor klein ist (<10 cm3 Volumen), diskret und schwer resezierbar ist, ist die stereotaktische Radiochirurgie eine hervorragende Alternative zur Mikrochirurgie und fraktionierten Strahlentherapie (Abb. 19.6) (Muthukumar et al., 1998; Chang & Adler 1997; Shafron et al., 1999; Colombo et al., 2009)., Die stereotaktische Radiochirurgie von kavernösen Sinus-Meningiomen, die nach einer radikalen Operation verbleiben, hat eine 100% ige Kontrollrate bei einer mittleren Nachbeobachtung von 2 Jahren (Bereich 6-54 Monate) erreicht: 19/34 (56%) Tumoren regressiv; 24% der Patienten hatten eine neurologische Verbesserung; 70% waren unverändert, und zwei Patienten (6%) entwickelten dauerhafte neue neurologische Defizite (Duma et al 1993). Ein nachfolgender Bericht derselben Institution zeigte eine Kontrollrate von 93,1% für typische Meningiome sowohl bei 5 – als auch bei 10-jähriger Nachsorge., Und bei 83 Patienten, die sich als einzige Behandlungsmethode einer Radiochirurgie unterzogen, betrug die 5-Jahres-Kontrollrate 96, 9% (Lee et al 2002). Eine ähnliche Behandlung von 41 tentorialen Meningiomen, von denen 44% nach 1-4 Operationen wiederkehrten, führte zu einer Tumorkontrollrate von 98% bei einer mittleren Nachsorge von 3 Jahren. Neunzehn Patienten verbesserten sich klinisch, 20 blieben stabil und zwei verschlechterten sich, einer durch Tumorwachstum und einer durch Strahlenverletzung (Muthukumar et al 1998)., In jüngerer Zeit wurde eine inszenierte oder fraktionierte stereotaktische Radiochirurgie verwendet, um wiederkehrende Meningiome größerer Größe oder größerer Nähe zu radiosensitiven Normalstrukturen zu behandeln, als bisher für sicher gehalten (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).
Wenn der tumor groß ist, erscheint eher bösartig und wächst diffus, fraktionierte Strahlentherapie, die eine Behandlung auch größere Mengen geeignet (Carella et al 1982; Barbaro et al., 1987; Goldsmith et al., 1992; Milosevic et al., 1996)., In einer Untergruppe einer Reihe von Patienten mit restlichen benignen Meningiomen, deren Behandlungen auf CT-oder MR-Bildgebung beruhten, wurde eine versicherungsmathematische progressionsfreie Überlebensrate von 98% nach 5 Jahren erreicht (Goldsmith et al 1992). In den meisten Fällen sollten auch atypische oder bösartige Tumoren, die nach der Reoperation verbleiben, bestrahlt werden (Hug et al 2000; Modha et al 2005). Abhängig vom Feld und der Dosis der ursprünglichen Bestrahlung und dem dazwischenliegenden Intervall kann eine erneute Bestrahlung möglich sein (Abb. 19.7) (Melker-Zabel 2009).,
Zu den medizinischen Therapien, die bei rezidivierenden Meningiomen in Betracht gezogen werden, gehören Hormontherapie, Chemotherapie und Immuntherapie (Sioka & Kyritsis 2009). Der Nachweis von Rezeptoren für Progesteron, Östrogen und Somatostatin an Meningiomproben oder Zellen in Kultur hat zu Studien zur medizinischen Veränderung der Rezeptoraktivität geführt.,
Zwischen zwei Dritteln und drei Vierteln aller Meningiome haben Progesteronrezeptoren; Färbung für Progesteronrezeptoren ist viel häufiger bei typischen als bei atypischen oder anaplastischen Typen und ist somit prognostisch günstig (Pravdenkova et al 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Nichtsdestotrotz hat das Antiprogesteronmittel Mifepriston (RU486, 200 mg/Tag) nur eine begrenzte Antitumoraktivität gezeigt (8/28 (29%) Patienten mit teilweisem Ansprechen) (Grunberg et al 2006)., Das Antiöstrogen Tamoxifen führte bei einem höheren Anteil von Patienten (90%, 9/10) trotz des geringeren Anteils von Tumoren (19%) mit Östrogenrezeptoren zu einer ähnlich gedämpften Reaktion (Huisman et al 1991; Goodwin et al 1993). Der potenzielle Nutzen von Somatostatin, der durch das Finden seiner Rezeptoren bei den meisten Meningiomen nahe gelegt wurde, wurde durch eine Tumorkontrollrate von 44% nach 6-monatiger Behandlung unterstützt (Chamberlain et al 2007).
Die Chemotherapie hat sich bei rezidivierenden Meningiomen als wenig wertvoll erwiesen. Erste ermutigende Berichte über die Aktivität von Hydroxyharnstoff (15-20 mg / kg pro Tag p. o.,) gegen rezidivierende, nicht resezierbare Meningiome (eine kumulative Rate partieller Ansprechen oder Stabilität von 78% (26/32 Patienten in zwei Studien; Mason et al 2002; Newton et al 2004; Newton 2007) veranlassten Phase-II-Studien, die keine signifikante Wirksamkeit bestätigten (19/54 oder 35% partielle Reaktion oder häufiger Stabilität; Fuentes et al 2004; Loven et al 2004; Weston et al 2006). Eine Untergruppe von vier atypischen oder malignen Meningiomen zeigte keine Reaktion., In ähnlicher Weise konnten Phase-II-Studien mit Temozolomid (n = 16) oder Irinotecan (n = 16) für beide Wirkstoffe keine signifikante Antitumoraktivität nachweisen (Gupta et al 2007; Rockhill et al 2007). Die Telomeraseaktivität ist bei anaplastischen als bei typischen Meningiomen viel häufiger; selbst innerhalb einer Gruppe typischer Meningiome korreliert sie mit einer schlechten Prognose (Langford et al 1997). Telomerasehemmer können eine vernünftige Strategie sein.
Immuntherapie hat wenig Tests gesehen., Auf die Behandlung von insgesamt 18 nicht resektierbaren oder rezidivierenden Meningiomen, von denen einige bösartig waren, mit Interferon α-2b folgte die Krankheitsstabilität (für bis zu 8 Jahre) bei insgesamt 14/18 Patienten aus zwei Studien (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). Angesichts der enttäuschenden Ergebnisse bei hormonellen und chemotherapeutischen Strategien sollten solche Immuntherapeutika weiter untersucht werden (Sioka & Kyritsis 2009).