Die jüngsten Praxisrichtlinien positionieren trizyklische Antidepressiva (TCAs) aufgrund von Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen und Sicherheitsproblemen im Allgemeinen nicht als First-Line-Therapien.Und doch haben diese Mittel wichtige klinische Anwendungen-sowohl für zugelassene als auch für Off-Label-Indikationen – und verschiedene pharmakologische Eigenschaften, die sie voneinander sowie von vielen der „neueren Antidepressiva“ unterscheiden.,“
Elf TCAs sind in den Vereinigten Staaten verfügbar (Tabelle 1). Hier ist, was die Beweise sagen, wann und wie sie verwendet werden, um eine Vielzahl von psychiatrischen Störungen zu behandeln, zusammen mit unseren Empfehlungen, wie das Risiko von Nebenwirkungen zu reduzieren.
Indikationen und Off-Label-Anwendungen
Die pharmakologischen Eigenschaften von TCAs machen sie sehr vielseitig (Kasten 1).4 Schwere Depressionen und Angststörungen (wie Zwangsstörungen ) sind die wichtigsten FDA-zugelassenen Indikationen für TCAs. Andere zugelassene Indikationen sind Angst (Doxepin) und Enuresis im Kindesalter (Imipramin)., Allgemeine Off-Label-Anwendungen, die von der wissenschaftlichen Literatur unterstützt werden, umfassen Panikstörung, soziale Phobie, Schlaflosigkeit, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), generalisierte Angststörung (GAD), Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Migräne Kopfschmerzen, chronische Schmerzsyndrome, vorzeitige Ejakulation, Drogenmissbrauchsstörungen und Essstörungen, um nur einige zu nennen.,
Schwere Depression Um schwere depressive Störungen zu behandeln, empfiehlt die American Psychiatric Association selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Bupropion, Venlafaxin und das sekundäre Amine TCAs Desipramin und Nortriptylin als „optimale“ Erstlinientherapie für die meisten Patienten.1 Das Texas Medication Algorithm Project empfiehlt SSRIs, Bupropion, Nefazodon, Venlafaxin oder Mirtazapin als Erstlinientherapie und listet TCAs als Zweit-oder Drittlinientherapie für Patienten mit teilweisem oder keinem Ansprechen auf die Ersttherapie auf.,
Adapin
PM Janimine, Sk-Pramine
Aventyl
Box 1
Die trizyklischen Antidepressiva sind eine breite Klasse von Arzneimitteln, die basierend auf der Anzahl der Ringe in ihrem Kern in trizyklische und tetracyclische Arzneimittel unterteilt werden können. Die Trizyklika können basierend auf der Anzahl der Methylgruppen in der Seitenkette weiter in tertiäre und sekundäre Amine eingeteilt werden., Darüber hinaus schließen einige Kliniker Trazodon-ein Antidepressivum, das chemisch nicht mit trizyklischen, tetracyclischen oder anderen bekannten Antidepressiva zusammenhängt—in die breite Klasse der TCAs ein.
Zunächst wurde angenommen, dass TCAs die Wiederaufnahme von Noradrenalin (NE) oder Serotonin (5HT) blockieren und dadurch die Spiegel dieser Neurotransmitter am postsynaptischen Rezeptor erhöhen. Neuere Theorien umfassen Auswirkungen auf prä-und postsynaptische Rezeptoren und andere Neurotransmitter wie Histamin und Acetylcholin, die die verschiedenen Nebenwirkungen von TCAs erklären.,
Die relativen Noradrenalin-Wiederaufnahme-blockierenden Wirkungen im Vergleich zu Serotonin-Wiederaufnahme-blockierenden Wirkungen der TCAs und die biochemischen Wirkungen jedes Arzneimittels sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Mit Ausnahme von Clomipramin sind TCAs relativ schwache 5HT-Wiederaufnahmeblocker.
Obwohl SSRIs und andere neuere Antidepressiva als Erstlinientherapien empfohlen werden, zeigen sie keine größere Wirksamkeit als TCAs bei der Behandlung schwerer Depressionen.5,6 Drei große Metaanalysen7-9 berichteten über keinen signifikanten Unterschied in der Wirksamkeit zwischen den beiden Antidepressivumklassen. In der größten,9, veröffentlicht von der US -, Department of Health and Human Services, 50% der stationären und 52% der ambulanten Patienten reagierten auf TCAs, während 54% der stationären und 47% der ambulanten Patienten auf SSRIs ansprachen. Im Vergleich zu SSRIs können TCAs auch mit höheren Remissionsraten verbunden sein.7,8
Clomipramin-zugelassen für Zwangsstörungen-wird seit Jahrzehnten zur Behandlung von Depressionen und resistenten Depressionen eingesetzt. Zwei Metaanalysen der Antidepressivumgruppe der dänischen Universität7, 8 zeigten, dass Clomipramin im Vergleich zu Citalopram und Paroxetin eine „signifikant bessere therapeutische Wirkung“ zeigte., In drei Hauptstudien zeigten 5,7,8 TCAs eine größere Wirksamkeit als SSRIs bei der Behandlung von melancholischen Depressionen.
Die anticholinergen Nebenwirkungen von TCAs wurden als höhere Abbruch-und Abbruchraten von Patienten angesehen, aber Studien haben gemischte Ergebnisse gezeigt. In einer Metaanalyse, in der SSRIs und TCAs verglichen wurden, war der Unterschied bei den Abbruchquoten aufgrund von Nebenwirkungen weniger signifikant als zuvor berichtet. Bei der Untersuchung der gesamten Abbrecherquoten aus irgendeinem Grund war der Unterschied geringer als ursprünglich erwartet.,10
OCD In der klinischen Praxis werden die meisten Patienten mit OCD mit einem SSRI begonnen. Clomipramin ist jedoch eine weitere wertvolle Option, insbesondere für Patienten, die eine oder mehrere therapeutische Studien mit SSRIs nicht bestehen. Clomipramin kann bei Patienten mit Zwangsstörungen einen signifikanten therapeutischen Nutzen haben, möglicherweise aufgrund seiner starken 5-HT-Wiederaufnahmeeigenschaften. In einer Studie verbesserten sich Patienten mit OCD-Symptomen, die Clomipramin erhielten, stärker als Patienten, die SSRIs erhielten, wenn jede Klasse mit Placebo verglichen wurde.,11
Panikstörung Obwohl Imipramin und Desipramin nicht für Panikstörungen zugelassen sind, bieten sie auch bei nicht depressiven Patienten eine wirksame Behandlung.12 Dosen und Plasmaspiegel sind die gleichen wie bei der Behandlung von Depressionen. Beginnen Sie niedrig (z. B. Imipramin, 10 bis 20 mg/d; Desipramin, 10 bis 25 mg/d) und erhöhen Sie sich schrittweise über mehrere Wochen auf typische therapeutische Dosierungen (Tabelle 1). Eskalieren Sie nicht zu schnell, da dies die Angst erhöhen oder eine Panikattacke auslösen kann. Anwendungen bei Kindern TCAs wurden zur Behandlung von Kindern mit ADHS, Zwangsstörungen, Enuresis und Depressionen angewendet., Die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) empfiehlt TCAs nicht als Erstbehandlung für Jugendliche, die eine Pharmakotherapie bei depressiven Störungen benötigen, räumt jedoch ein, dass einige Jugendliche mit Depressionen möglicherweise besser auf TCAs ansprechen als auf andere Medikamente.3