Die Dokumentation dient zwei sehr wichtigen Zwecken. Erstens hält es dich aus dem Gefängnis. Okay, okay, Inhaftierung ist vielleicht nicht ganz realistisch, aber es gibt viele Szenarien, in denen Ihre Handlungen als Gesundheitsdienstleister in Frage gestellt werden könnten. Und in der medizinischen Welt, wenn Sie es nicht aufschreiben, ist es nicht passiert. Die Dokumentation Ihrer Befunde bei einer körperlichen Untersuchung sowie die Begründung für Ihren Versorgungsplan dient als Verteidigung für den Fall, dass ein anderer Anbieter, Patient usw. stimmt nicht mit Ihren Handlungen überein.,
Zweitens hilft Dokumentation bei der Kontinuität der Pflege. Wie ärgerlich ist es, wenn man erwartet, zu holen, wo ein anderer Anbieter aufgehört nur zu finden, sie links wenig mehr als zwei Zeilen von handgeschriebenen Huhn-Kratzer über das Diagramm gekritzelt, um die Situation des Patienten? Sei nicht diese Person. Die Dokumentation Ihrer Befunde und Ihres Plans für den Patienten ermöglicht es anderen Anbietern, sich in Ihrer Abwesenheit weiterhin um die Person zu kümmern. Oder es ermöglicht anderen, Pflege in Verbindung mit Ihrer zu leisten, ohne Ihren Teil des Pflegeplans zu beeinträchtigen., Halten Sie alle auf dem Laufenden, indem Sie die Untersuchungsergebnisse und Ihre nächsten Schritte mit dem Patienten dokumentieren.
Es ist wichtig zu beachten, dass die Dokumentation einer körperlichen Untersuchung im wirklichen Leben nicht immer genau so abläuft, wie Sie es in der Schule gelernt haben. Unter dem Druck, effizient zu sein, verkürzen die meisten Anbieter die Dokumentation der körperlichen Untersuchung auf die Notwendigkeiten. Es gibt ein gutes Gleichgewicht zwischen zu viel Zeit für das Charting und zu wenig in Ihre Dokumentation aufzunehmen. Der Betrag, den Sie für jeden Patienten bezahlen, basiert auf Ihrer Dokumentation, sodass sich das Abschneiden direkt auf Ihren Geldbeutel auswirken kann., Mit der Zeit lernen Sie, ein Gleichgewicht zu finden, wenn es darum geht, wie viel oder wie wenig Sie in Ihr Diagramm aufnehmen müssen.
In den meisten Fällen müssen Sie nicht jedes Körpersystem untersuchen und dokumentieren. Zum Zwecke einer allgemeinen Übersicht geben wir in dieser Vorlage einen detaillierten Überblick über jedes Körpersystem. In der Praxis sollten Sie in erster Linie Systeme dokumentieren, die für die Anamnese und Präsentation des Patienten relevant sind.
Endlich (Haftungsausschluss Alarm!), dieser Beitrag ist keine vollständige Dokumentation Referenz., Es soll ein praktisches Werkzeug sein, das Sie im klinischen Umfeld verwenden können. Bei bestimmten Patienten müssen Sie möglicherweise Befunde notieren, die nicht in diesem Beispiel enthalten sind.
Allgemein: Wach, wachsam und orientiert. Keine akute Not. Gut entwickelt, hydratisiert und genährt. Erscheint angegeben Alter.
Haut: Haut in warm, trocken und intakt ohne Hautausschläge oder Läsionen. Geeignete Farbe für die ethnische Zugehörigkeit. Nagelbetten rosa ohne Zyanose oder Clubbing.
Kopf: Der Kopf ist normozephal und atraumatisch ohne Zärtlichkeit, sichtbare oder tastbare Massen, Depressionen oder Narben., Das Haar ist von normaler Textur und gleichmäßig verteilt.
Augen: Sehschärfe ist 20/20 ohne Korrekturlinsen. Konjunktiva sind klar ohne Exsudate oder Blutungen. Sklera ist nicht ikterisch. EOM sind intakt, PERRLA. Fundi erscheinen normal einschließlich Optikscheiben und Gefäße. Keine Anzeichen von nystagmus. Augenlider sind normal im Aussehen ohne Schwellungen oder Läsionen.
Ohren: Das äußere Ohr und der Gehörgang sind nicht zart und ohne Schwellung. Der Kanal ist ohne Entladung klar. Das Trommelfell ist normal im Aussehen mit normalen Orientierungspunkten und Lichtkegel., Das Gehör ist intakt mit guter Schärfe zur geflüsterten Stimme.
Nase: Nasenschleimhaut ist rosa und feucht. Die Nasenscheidewand ist Mittellinie. Nares sind bilateral Patent.
Hals: Mundschleimhaut ist rosa und feucht mit gutem Gebiss. Zunge normal im Aussehen ohne Läsionen und mit guter symmetrischer Bewegung. Es werden keine bukkalen Knötchen oder Läsionen festgestellt. Der Pharynx hat ein normales Aussehen ohne Tonsillenschwellung oder Exsudate.
Hals: Der Hals ist geschmeidig ohne Adenopathie. Die Luftröhre ist die Mittellinie. Schilddrüse ist normal ohne Massen. Carotis pulse 2 + bilateral ohne Bruit. Keine JVD.,
Herz: Die äußere Brust ist normal im Aussehen ohne Aufzüge, Erhebungen oder Nervenkitzel. PMI ist nicht sichtbar und wird im 5.Interkostalraum an der Mittelklavikularlinie palpiert. Herzfrequenz und-Rhythmus sind normal. Kein Murmeln, Galoppieren oder Reiben wird auskultiert. S1 und S2 sind zu hören und von normaler Intensität.
Respiratory: Die Brustwand ist symmetrisch und ohne Deformität. Keine Anzeichen von trauma. Brustwand ist nicht zart. Keine Anzeichen von Atemnot. Lungengeräusche sind in allen Lappen bilateral ohne Rasseln, Ronchi oder Keuchen klar., Resonanz ist normal bei Perkussion aller Lungenfelder.
Bauch: Bauch ist weich, symmetrisch, und nicht-zart ohne distention. Es gibt keine sichtbaren Läsionen oder Narben. Die Aorta ist Mittellinie ohne Bruit oder sichtbare Pulsation. Nabel ist Mittellinie ohne Herniation. Darmgeräusche sind in allen vier Quadranten vorhanden und normoaktiv. Es werden keine Massen, Hepatomegalie oder Splenomegalie festgestellt.
Genital / Rektal: Normaler rektaler Schließmuskeltonus. Keine äußeren Massen oder Läsionen. Stuhl ist normal im Aussehen. guac negativ.,
Äußere Genitalien sind normal im Aussehen ohne Läsionen, Schwellungen, Massen oder Zärtlichkeit. Vagina ist rosa und feucht ohne Läsionen oder Ausfluss. Der Gebärmutterhals ist nicht zart ohne Läsionen oder Erosionen. Uterus ist vorflexiert, nicht zart und normal in der Größe. Eierstöcke sind nicht zart ohne tastbare Massen oder Vergrößerung.
Wirbelsäule: Nacken und Rücken sind ohne Deformität, äußere Hautveränderungen oder Anzeichen eines Traumas. Die Krümmung der Hals -, Brust-und Lendenwirbelsäule liegt innerhalb normaler Grenzen. Knöcherne Merkmale der Schultern und Hüften sind bilateral gleich hoch., Die Haltung ist aufrecht, der Gang ist glatt, stabil und innerhalb normaler Grenzen.
Keine Zärtlichkeit bei Palpation der Dornfortsätze festgestellt. Dornfortsätze sind Mittellinie. Zervikale, thorakale und lumbale paraspinale Muskeln sind nicht zart und ohne Krampf.
Bei Flexion, Extension und seitlicher Rotation der Halswirbelsäule werden keine Beschwerden festgestellt, der gesamte Bewegungsbereich wird notiert. Vollständige Bewegungsfreiheit einschließlich Flexion, Extension und Side-to-Side-Rotation der Brust-und Lendenwirbelsäule sind notiert und ohne Beschwerden.
Straight leg raise test negativ ist bilateral., Die Empfindung der oberen und unteren Extremitäten ist bilateral normal. Kein Clonus wird notiert. Die Grifffestigkeit ist bilateral normal. Dorsi / Plantarflexion ist bilateral normal.
Extremitäten: Obere und untere Extremitäten sind atraumatisch im Aussehen ohne Zärtlichkeit oder Deformität. Keine Schwellung oder Erythem. Der gesamte Bewegungsbereich wird für alle Gelenke notiert. Die Muskelkraft wird bilateral erhöht. Sehnenfunktion ist normal. Kapillarfüllung ist weniger als 3 Sekunden in allen Extremitäten. Impulse fühlbar. Stetiger Gang bemerkt.,
Nauologisch: Der Patient ist wach, aufmerksam und orientiert sich an Person, Ort und Zeit mit normaler Sprache. Die motorische Funktion ist normal, wenn die Muskelkraft bilateral zu den oberen und unteren Extremitäten übertragen wird. Sensation ist bilateral intakt. Reflexe 2+ bilateral. Hirnnerven sind intakt. Die Kleinhirnfunktion ist intakt. Das Gedächtnis ist normal und der Denkprozess ist intakt. Keine Ganganomalien werden geschätzt.
Psychiatrisch: Angemessene Stimmung und Affekt. Gutes Urteilsvermögen und Einsicht. Keine visuellen oder auditiven Halluzinationen. Keine Selbstmordgedanken oder Mordgedanken.