vel de conștiință

Acut Alterarea Statusului Mental

Sinonime: modificări ale stării Psihice, deprimat starea mentală, letargic, obtunded, alterarea nivelului de conștiență

Subiecte Legate de: Hipoxie, hypercarbia, aritmie, delir, depresie, toxice de ingestie, hipoglicemie, uremie, encefalopatii, accident vascular cerebral, hemoragie intracraniana, sepsis, demență, privarea de somn, retragerea de droguri

Descriere a Problemei

Acut status mental alterat este un subiect foarte larg și poate include orice număr de state, de ușoară agitație, delir, sau de la somnolență la comă., La mulți pacienți, în special la vârstnici, poate exista un anumit grad de insuficiență cronică, în curs de desfășurare, cognitivă, boală psihiatrică sau demență. Cu toate acestea, un nivel scăzut de vigilență nu este tipic, chiar și la pacienții cu boli psihiatrice primare, iar acest lucru indică, de obicei, o cauză medicală. Aproximativ 85% dintre pacienții care se prezintă într-o cameră de urgență cu stare mentală modificată acută au fie o cauză metabolică, fie sistemică.,starea mentală a unui pacient poate fi afectată de aproape orice sistem de organe: cardiac, circulator, pulmonar, metabolic, endocrin, imunologic, alergic și neurologic sau psihiatric. Prin urmare, în elaborarea pacientului cu modificări acute ale stării mentale, ar trebui să existe un diferențial larg, dar inițial să se concentreze asupra problemelor care sunt ușor de corectat sau care pun viața în pericol.deoarece gradul de stare mentală modificată poate fi atât de variat, poate exista o gamă largă de caracteristici clinice., Pacienții se pot prezenta ca hiper-vigilenți și confuzi, sau pot fi pur și simplu uitați, sau obtundați și complet lipsiți de răspuns. Orice evaluare a stării mentale ar trebui să ia în considerare cunoașterea, comportamentul și vigilența pacientului. Cunoașterea se referă la capacitatea cuiva de a înțelege mediul său, fiind capabil să integreze și să proceseze informații. Comportamentul se referă la reacțiile cuiva la mediul înconjurător. Atât cogniția, cât și comportamentul vor fi afectate foarte mult de nivelul de vigilență al cuiva., La un pacient care prezintă o stare mentală modificată și o vigilență scăzută, ar trebui să excludem cauzele medicale, cum ar fi boala sistemică, infecția, intoxicația, reacțiile acute la medicamente sau trauma. Scala Glasgow Coma poate fi un instrument ușor de evaluare inițial pentru a evalua vigilența unui pacient.abordarea inițială a pacientului cu alterare acută a stării mentale trebuie să fie sistematică și să se concentreze pe stabilizarea pacientului. Cea mai importantă parte a lucrării va fi istoria și fizicul (dintre care semnele vitale sunt de o importanță critică)., Dacă pacientul este atent și cooperant sau dacă există membri ai familiei disponibili, se pot obține rapid informații importante cu privire la bolile medicale curente ale pacientului, medicamentele luate sau inițiate sau posibilele ingestii toxice. În timp ce încercați să obțineți un istoric, trebuie obținut un examen fizic concentrat și trebuie verificate semnele vitale, dintre care cele mai importante sunt puls oximetria, ritmul cardiac și ritmul, tensiunea arterială și ritmul respirator. Scopul este de a exclude rapid cauzele care au potențialul de a dăuna rapid pacienților și cele care sunt mai ușor corectabile.,

managementul situațiilor de urgență

obțineți semne vitale și efectuați un examen fizic concentrat. Este important să începeți cu ABC. acest lucru va ghida următorii pași în stabilizarea și resuscitarea pacientului. Acesta va determina dacă un pacient are nevoie de o intervenție imediată, sau dacă există timp, și o nevoie, pentru a aduna mai multe informații pentru a ghida terapia.

– HR, BP, puls oximetrie și rata respiratorie. Acestea vor ajuta rapid la excluderea stărilor fiziologice sistemice, care pun viața în pericol.,

– examen fizic: ar trebui să se concentreze asupra proceselor cardiopulmonare care sunt cel mai probabil să devină rapid letale, adică aritmii, stări de șoc, tamponadă cardiacă, insuficiență respiratorie acută, stridor, pneumotorax de tensiune.- procesele cardiopulmonare pot necesita o intervenție imediată pentru stabilizarea pacientului; de exemplu, defibrilarea/cardioversia, pericardiocenteza, resuscitarea volumului, vasopresoarele, intubația, tubul toracic sau bronhodilatatoarele.,
studiile de Laborator

– Un gazelor din sângele arterial și nivelul de glucoză din sânge poate de repede în regulă sau mai multe pune viața în pericol și/sau corectabile cauze de o stare mentală alterată, cum ar fi hipoglicemie, hipoxie, hypercarbia, și acidoza respiratorie. Electroliții pot fi, de asemenea, obținuți rapid de la un ABG. Electroliții anormali pot contribui la modificările acute ale stării mentale fie indirect, prin afectarea sistemului de conducere cardiacă, fie direct, cum este cazul hipercalcemiei, hiponatremiei, hipermagnezemiei.,modificarea acută a stării mentale a unui pacient este doar un simptom, la fel ca tahicardia. În lucrul la cauza acestui simptom, ajută la cunoașterea circumstanțelor și a situației în care se prezintă pacientul. Din nou, acest lucru este în cazul în care o istorie concentrat și fizic va fi cel mai important. Pacienții care prezintă din comunitate, în funcție de vârsta lor, sunt mai susceptibili să se confrunte cu afecțiuni precum accident vascular cerebral sau răspuns advers la medicamente, infecții sau intoxicație cu medicamente., Pacienții deja în spital, în special în peri-operatorie a pacienților, sunt mult mai probabil pentru a afișa modificări ale stării psihice legate de, eventual, infarct miocardic, aritmii, supradoza de opiacee, insuficienta respiratorie, sau infectarea plăgii. Cheia pentru găsirea cauzei schimbării acute a stării mentale a pacientului se bazează în mare măsură pe obținerea unui istoric bun al evenimentelor care au dus la prezentarea pacientului.între timp, în timp ce încercați să găsiți cauza, trebuie depuse eforturi inițiale pentru a stabiliza pacientul și pentru a rezolva rapid cauzele mai letale.,

Diagnostic & Tratament

se poate ajunge la un diagnostic specific după ce a lucrat printr-un concentrat de istorie și fizică, în plus față de comanda date de laborator și radiologice imagistice relevante pentru istoricul pacientului si examenul de constatări. Cel mai bine este să începeți cu ABC-ul și să lucrați inițial pentru stabilizarea pacientului. Odată ce pacientul este stabilizat, lucrați prin sistemele de organe ale pacientului, deoarece acestea se pot referi la istoricul pacientului. Următoarea este o abordare bazată pe sisteme pentru cauze mai frecvente ale modificărilor acute ale stării mentale., Cu toate acestea, sistemele trebuie luate în considerare pe baza informațiilor obținute anterior din istoricul pacientului.Cardiac: im, șoc cardiogen, disritmii (Vtach, Vfib, Afib, bloc cardiac complet, bradicardie simptomatică)
- verificați pulsul și tensiunea arterială a pacientului. Poate fi necesar să se obțină un EKG. Verificați electroliții pacientului (potasiu, calciu, magneziu, sodiu).în cazul disritmiilor acute, poate fi necesar să lăsați pacientul pe monitorizare continuă, să activați protocoalele ACLS și să inițiați CPR.,pacienții cu bradicardie sau șoc cardiogen poate fi necesar să aibă cronotrop continuu și medicamente inotrope început, în plus față de a avea forme mai invazive de monitorizare inițiate.dacă pacientul este stabil, ar fi rezonabil să se obțină un ecocardiograf transtoracic în plus față de consultarea cu un cardiolog pentru o gestionare ulterioară.corectați electroliții după cum este necesar.,pulmonar: insuficiență respiratorie acută, hipercapnee, hipoxie, exacerbare BPOC, astm, embolie pulmonară, edem pulmonar (legat de CHF sau supraîncărcare de volum)
  - ascultați sunetele respirației, obțineți puls oximetrie, trimiteți un gaz sanguin arterial pentru a determina suficiența oxigenării și ventilației.radiografia toracică poate ajuta la confirmarea în circumstanțe în care examenul fizic este dificil de discernut.
  - pacientul poate avea nevoie de intubație emergentă înainte de radiografia toracică.,
  - pacientul poate răspunde la canula nazală cu oxigen sau poate necesita ventilație non-invazivă cu presiune pozitivă.
  – în cazul hipercapneei, este important să cunoaștem circumstanțele pacientului. Hipercapnea este legată de supradozajul narcotic la un pacient în timpul perioadei perioperatorii, care poate beneficia de primirea naloxonei? Sau este acest pacient un pacient astmatic sau BPOC, care are o exacerbare, ventilare slab, care poate beneficia de bronhodilatatoare?,
  
  – dacă pacientul este hipoxic, în detresă respiratorie, are crackles la examen și edem pulmonar pe radiografie toracică, pacientul poate beneficia de terapie diuretică.
  
  – pacienții cu antecedente de malignitate sau imobilitate, post-chirurgicale sau alți factori de stat sau de risc hipercoaguabili, acum cu anxietate și tahipnee ar trebui să aibă suspiciune de embolie pulmonară. Dacă nu există contraindicații, luați în considerare începerea anticoagulării. Luați în considerare obținerea CT spirală a pieptului sau scanarea V/Q și duplexul venelor profunde ale extremităților inferioare și superioare pentru tromb, susținând în același timp oxigenarea pacientului.,
  
  circulator: hipotensiune arterială / stări de șoc, encefalopatie hipertensivă
  - verificați tensiunea arterială a pacientului. Inițial, încercați să măsurați starea volumului pacientului în funcție de istoric și fizic (verificați membranele mucoase, turgorul pielii, variația formei de undă pe oximetria pulsului).administrați bolusuri de lichid intravenos și măsurați capacitatea de reacție.- istoricul și fizicul vor determina care stări de șoc sunt cele mai suspectate: hipovolemic, distributiv, cardiogenic, obstructiv.,
    
    – Wheezing, angioedem, în plus față de expunerea la mediu sau la medicamente provocate din istorie ar indica anafilaxie, caz în care pacientul va fi mai receptiv la FIV, epinefrină, blocante de histamină și steroizi.- febră, tahicardie, împreună cu antecedente sau semne de infecție concomitentă ar indica șoc septic. Acest lucru va necesita resuscitare agresivă a volumului, control timpuriu al sursei, eventual vasopresoare (așa cum este indicat în ghidurile de Sepsis supraviețuitor).- istoric de traumatisme care implică cap și gât, fractură a coloanei vertebrale cervicale., Probabil șoc neurogenic, după ce a exclus alte leziuni potențiale și surse de sângerare. Bradicardia și hipotensiunea se găsesc la examenul fizic, pe lângă examenul fizic în concordanță cu o fractură de coloană cervicală ridicată. Poate începe cu resuscitarea volumului, dar poate avea nevoie de vasopresoare și/sau medicamente cronotrope.
    
    – istoric de utilizare cronică a steroizilor, acum postoperator sau post-traumatism și hipotensiv și tahicardic. Poate prezenta semne de criză Addisoniană, caz în care pacientul poate necesita inițierea terapiei cu steroizi în doză de stres.,
    
    – istoric de hipotiroidism, pacient posibil să nu ia medicamente sau ACUM cu boală suplimentară. TSH ridicat, T4 scăzut. Poate indica hipotiroidismul. Recomanda începerea pacientului pe terapia de substituție tiroidiană.
    
    – ascultați sunetele respirației și priviți poziția traheală pentru a exclude pneumotoraxul. Dacă se suspectează pneumotorax sau se confirmă radiografic, se procedează cu toracostomie cu ac sau tub pentru decompresie.,
    
    – în schimb, dacă se observă sunete cardiace înfundate și pacientul are distensie venoasă jugulară, ecocardiografia de la noptieră poate fi justificată pentru a exclude sau a elimina tamponada cardiacă.
    
    – istoric de boală coronariană, CHF, durere toracică cu debut nou. Bazat pe ecocardiografic constatări, sau alte invazive de monitorizare, pacientul poate fi în șoc cardiogen stat, caz în care, după revascularizare (dacă este necesar), pacientul poate beneficia de o combinație de inotropele, chronotropes, postsarcina-agenți de reducere, și, eventual, intra-aortica cu balon pompa de counter-pulsație.,
    
    – În plus, pacienții cu hipertensiune arterială cronică vor avea o schimbare în curba lor autoregulatorie cerebrală, caz în care pot necesita tensiune arterială mai mare decât cea normală pentru a menține perfuzia cerebrală.- în schimb, pacienții cu hipertensiune arterială extremă pot dezvolta perturbări ale barierei hemato-encefalice și pot experimenta revărsarea plasmei și a proteinelor plasmatice care contribuie la edemul cerebral. În aceste cazuri, pacienții vor avea nevoie de scăderea acută a tensiunii arteriale cu vasodilatatoare titrate continuu.,
    
    După asigurarea că pacientul este stabilizat, și că cauza de pacient, schimbare acută în starea mentală nu este în stop cardio-circulatorii în natură, următoarele sisteme ar trebui să fie luate în considerare bazează pe trecutul pacientului istoricul medical:
    
    Metabolice: tulburări Electrolitice (de sodiu, calciu, fosfat, magneziu)
    - În perioada inițială de stabilizare, trimite bază de electroliți, astfel încât corecție poate începe rapid.,trebuie avut grijă în timpul corecției electroliților; corectarea rapidă a electroliților (în special a sodiului) poate duce, de asemenea, la modificări ale statusului mental.unele deficiențe de vitamine pot duce, de asemenea, la encefalopatie, în special la pacienții alcoolici. În astfel de cazuri, este necesară corectarea deficienței de tiamină.endocrin: furtună tiroidiană, comă mixedem, feocromocitom, hipo – sau hiperglicemie, cetoacidoză diabetică
      - verificați glicemia.
        
        – hipoglicemia este ușor de corectat., Hiperglicemia este frecvent suficient de severă pentru a duce la acidoză și alte anomalii electrolitice. Și, în anumite circumstanțe, poate fi asociată cu infecția de bază.
      - Examinați istoricul pacientului, medicamentele curente.verificați TSH, T4 liber, catecolamine urinare și metaboliți în funcție de istoric și simptome.GI/Hepatic: insuficiență hepatică, encefalopatie hepatică, kernicterus
        
        1. Verificați enzimele hepatice, nivelurile de bilirubină, nivelul amoniacului.
        
        – pacienții pot necesita tratament acut cu lactuloză pentru corectarea nivelului de amoniac.,
        
        – pacienții pot fi, de asemenea, ușor supradozați cu medicamente sedative care necesită clearance hepatic.renală: encefalopatie uremică
        
        1. Verificați BUN cu panoul metabolic de bază.– pacienții cu insuficiență renală și uremie pot necesita hemodializă emergentă.imunologic: meningită, sepsis sever sau șoc septic, SIRS sau hipertermie severă asociată
        
        1. Verificați culturile (sânge, spută, urină), obțineți analiza urinei și începeți antibiotice empirice cu spectru larg.,
        
        Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia
        
        1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,după examinarea neurologică completă, fie CT, fie RMN ale creierului cu contrast
      - electroencefalograma
    psihiatric: depresie, manie, schizofrenie, psihoză, catatonie și medicație psihiatrică (sindrom serotoninergic, sindrom neuroleptic malign), Delir, Demență, privare de somn
    
    1., În populația UCI, delirul poate fi foarte răspândit. Factorii de risc pentru dezvoltarea delirului includ vârsta avansată, demența de bază, boala severă, tulburările electrolitice, malnutriția, traumele, efectele medicamentelor, infecția, privarea/fragmentarea somnului, durerea.
    
    – nu numai că delirul este un simptom, dar s-a dovedit, de asemenea, a fi un predictor pentru creșterea mortalității în populația UCI.abordarea diagnostică a unui pacient cu UCI cu modificări acute ale stării mentale este aceeași ca și pentru orice pacient.,teste de laborator: ABG, electroliți (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucoză, culturi, LFT (inclusiv amoniac), CBC
  - ecran de droguri: ecran de toxicitate urină
  - teste de laborator: ABG, electroliți (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucoză, culturi, LFT (inclusiv amoniac), CBC
  - ecran de droguri: ecran de toxicitate urină

Avenir

Condominium

vel de conștiință