tratamentul și managementul deshidratării

hidratarea și nutriția sunt intervențiile cu cel mai mare impact asupra cursului diareei acute. Utilizarea scalelor/scorurilor clinice de deshidratare pentru evaluarea severității deshidratării și inițierea precoce a rehidratării poate avea un impact pozitiv asupra rezultatelor.

Medicamente, cum ar fi loperamida, opiacee, anticolinergice, subsalicilat de bismut, și adsorbanți nu sunt recomandate în deshidratare din cauza discutabil eficacitatea și efectele adverse potențiale.,deshidratarea severă garantează internarea în spital pentru rehidratare cu soluție salină izotonică, la fel ca și stările hipernatremice sau hiponatremice. incapacitatea de a tolera terapia de rehidratare orală (ORT) poate necesita internarea în spital pentru terapia cu lichid nazogastric sau intravenos.

soluții de rehidratare orală

în timpul gastroenteritei, mucoasa intestinală păstrează capacitatea de absorbție. Sodiul și glucoza în proporțiile corecte pot fi cotransportate pasiv cu lichid din lumenul intestinal în circulație., Rehidratarea orală rapidă cu soluția adecvată s-a dovedit a fi la fel de eficace ca terapia cu fluide intravenoase în restabilirea volumului intravascular și corectarea acidozei.Tabelul 3. Compoziția soluțiilor adecvate de rehidratare orală (tabel deschis într-o fereastră nouă)

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Fondul Internațional de urgență pentru copii al Națiunilor Unite (UNICEF) au o formulare standard și cu osmolaritate redusă a soluției lor de rehidratare orală.Tabelul 4., Soluțiile de rehidratare orală OMS-UNICEF (tabel deschis într-o fereastră nouă)

toate fluidele de rehidratare disponibile în comerț sunt acceptabile pentru terapia de rehidratare orală (ORT). Acestea conțin 2-3 g/dL de glucoză, 45-90 mEq / l de sodiu, 30 mEq / l de bază și 20-25 mEq/l de potasiu. Osmolalitatea este de 200-310 mOsm / L.,

La copiii cu malnutriție acută severă și diaree, osmolaritate scăzută soluție de rehidratare orală (ORS) (osmolaritate: 245, sodiu: 75 mEq/L) cu adaos de potasiu (20 mmol/L) pare a fi la fel de eficiente pentru succes rehidratare cum a fost modificat Organizația Mondială a Sănătății a recomandat–soluție de rehidratare (ReSoMal) (osmolaritate: 300, sodiu: 45 mEq/L), dar realizează de rehidratare mai repede. Ambele soluții sunt corecte și pentru hipokaliemie, dar hiponatremia poate afecta mai puțini copii cu formularea ORS cu osmolaritate scăzută., Aceste constatări indică faptul că ORS osmolaritate scăzută poate fi o opțiune în regiunile în care ReSoMal nu este disponibil (de exemplu, India). Tabelul 5. Compoziția soluțiilor de rehidratare orală inadecvate (tabel deschis într-o fereastră nouă)

fluidele transparente tradiționale nu sunt adecvate pentru ORT. Multe conțin concentrații excesive de CHO și concentrații scăzute de sodiu. Raportul inadecvat glucoză-sodiu afectează absorbția apei, iar sarcina osmotică mare creează o diaree osmotică, agravând în continuare gradul de deshidratare.,

ORT pentru deshidratare ușoară sau moderată

deshidratarea ușoară sau moderată poate fi de obicei tratată foarte eficient cu ORT. vărsăturile nu sunt, în general, o contraindicație pentru ORT. Dacă se observă dovezi de obstrucție intestinală, ileus sau abdomen acut, este indicată rehidratarea intravenoasă.

calculați deficitul de lichid. Constatările fizice în concordanță cu deshidratarea ușoară sugerează un deficit de lichid de 5% din greutatea corporală la sugari și 3% la copii., Deshidratarea moderată are loc cu un deficit de lichid de 5-10% la sugari și 3-6% la copii (vezi Tabelul 1 și Tabelul 2). Deficitul de lichid trebuie înlocuit peste 4 ore. Documentată schimbare recentă în greutate rămâne standardul pentru calcularea deficitului de lichid în cazul în care valorile sunt disponibile. (Acest lucru este util în special la sugari, deoarece au vizite relativ frecvente de îngrijire a copiilor, care includ controale de greutate.soluția de rehidratare orală trebuie administrată foarte frecvent în volume mici, pentru a minimiza distensia gastrică și vărsăturile reflexe., În general, 5 mL de soluție de rehidratare orală la fiecare minut sunt bine tolerate. Aportul și ieșirea orară trebuie înregistrate de către îngrijitor. Pe măsură ce copilul devine rehidratat, vărsăturile scad adesea și pot fi utilizate volume mai mari de lichid.Dacă vărsăturile persistă, se poate utiliza temporar o perfuzie cu soluție orală de rehidratare printr-un tub nazogastric pentru a se obține rehidratarea. Administrarea intravenoasă de lichide (20-30 mL/kg soluție izotonică de clorură de sodiu 0,9% în decurs de 1-2 ore) poate fi de asemenea utilizată până la tolerarea rehidratării orale., Conform unei revizuiri sistematice Cochrane, pentru fiecare 25 de copii tratați cu ORT pentru deshidratare, unul nu reușește și necesită terapie intravenoasă.

înlocuiți pierderile în curs de desfășurare din scaune și vărsături (estimați volumul și înlocuiți) pe lângă înlocuirea deficitului de lichid calculat.o dietă adecvată vârstei poate fi inițiată imediat ce copilul este capabil să tolereze administrarea orală.

deshidratare severă

sunt necesare evaluări de laborator și rehidratare intravenoasă., Cauza principală a deshidratării trebuie determinată și tratată corespunzător.Faza 1 se concentrează pe gestionarea situațiilor de urgență, restabilirea integrității hemodinamice. Deshidratarea severă se caracterizează printr-o stare de șoc hipovolemic care necesită tratament rapid. Managementul inițial include plasarea unei linii intravenoase sau intraosoase și administrarea rapidă a 20 mL/kg de cristaloid izotonic (de exemplu, soluție Ringer lactată, clorură de sodiu 0,9%). În funcție de severitatea deshidratării, pot fi necesare boluri suplimentare de lichid., Copilul trebuie reevaluat frecvent pentru a determina răspunsul la tratament. Pe măsură ce volumul intravascular este reumplut, tahicardia, reumplerea capilară, producția de urină și starea mentală ar trebui să se îmbunătățească. Dacă nu se observă o îmbunătățire după administrarea a 60 mL/kg de lichid, trebuie luate în considerare alte etiologii de șoc (de exemplu, cardiac , anafilactic, septic). Monitorizarea hemodinamică și suportul inotropic pot fi indicate.

Faza 2 se concentrează pe înlocuirea deficitului neadresat după faza 1, furnizarea de fluide de întreținere și înlocuirea pierderilor în curs., Cerințele de întreținere a fluidului sunt egale cu pierderile măsurate de lichid (urină, scaun) plus pierderile insensibile de lichid. Pierderea normală insensibilă de lichid este de aproximativ 400-500 mL/m2 suprafață corporală și poate fi crescută de factori precum febra și tahipneea.,

Alternativ, întreținere de zi cu zi (nu inclusiv patologice în curs de desfășurare) pierdere de lichid de cerințe pot fi estimat după cum urmează:

• mai Puțin de 10 kg = 100 mL/kg

• 10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg pentru fiecare kg peste 10 kg

• mai Mare de 20 kg = 1500 + 20 mL/kg pentru fiecare kg peste 20 kg

deshidratare Severă prin examen clinic sugerează un deficit de lichid de 10-15% din greutatea corpului la sugari și 6-9% din greutatea corporală la copii mai mari., Lichidul de întreținere zilnică este adăugat la deficitul de lichid. În general, administrarea recomandată reprezintă o jumătate din acest volum, administrată în decurs de 8 ore, iar restul în următoarele 16 ore. Pierderile continue (de exemplu, vărsături, diaree) trebuie înlocuite cu promptitudine.

Dacă copilul este isonatremic (130-150 mEq/L), deficitul de sodiu suportate, în general, pot fi corectate prin administrarea de restul de deficit de lichid după faza 1, plus întreținerea în dextroză 5% în de 0,45-0,9% clorură de sodiu., Potasiul (20 mEq/l clorură de potasiu) poate fi adăugat în lichidul de întreținere odată ce cantitatea de urină este stabilită și concentrațiile serice de potasiu sunt într-un interval sigur.o abordare alternativă a abordării terapiei deficitului este terapia de substituție rapidă. Cu această abordare, un copil cu grave isonatremic deshidratare se administrează 20-40 mL/kg de soluție izotonă de clorură de sodiu sau soluție Ringer soluție peste 15-60 de minute. Pe măsură ce perfuzia este restabilită, copilul se îmbunătățește și este capabil să tolereze o soluție de rehidratare orală pentru restul rehidratării sale., Această abordare nu este adecvată pentru deshidratarea hipernatremică sau hiponatremică.

deshidratare Hiponatremică

faza 1 managementul deshidratării hiponatremice este identic cu cel al deshidratării izonatremice. Expansiunea rapidă a volumului cu 20 mL/kg de soluție izotonică de clorură de sodiu (0,9%) sau soluție Ringer lactat trebuie administrată și repetată până la restabilirea perfuziei.hiponatremia severă (< 130 mEq/L) indică o pierdere suplimentară de sodiu în exces față de pierderea de apă., În managementul fazei 2, rehidratarea este calculată ca și în cazul deshidratării izonatremice. Deficitul suplimentar de sodiu trebuie calculat și adăugat la fluidele de rehidratare. Deficitul poate fi calculat pentru a restabili sodiul la 130 mEq/L și administrat în decurs de 48 de ore, după cum urmează:

o abordare simplificată este utilizarea dextrozei 5% în clorura de sodiu 0, 9% ca fluid de substituție. Sodiul este monitorizată îndeaproape, și cantitatea de sodiu în lichidul este ajustată pentru a menține un proces lent de corecție (despre < 0.5 mEq/L/h, cu o corecție scopul de 8 mEq/L la 24 de ore).,reevaluarea frecventă a nivelului seric de sodiu în timpul corecției este imperativă. Corectarea rapidă cronice hiponatremie (>2 mEq/L/h) a fost asociat cu centrală pontine myelinolysis. Corectarea parțială rapidă a hiponatremiei simptomatice nu a fost asociată cu reacții adverse. Prin urmare, dacă copilul este simptomatic (convulsii), este indicată o corecție parțială mai rapidă. Soluția hipertonică (3%) de clorură de sodiu (0, 5 mEq/mL) poate fi utilizată pentru corectarea parțială rapidă a hiponatremiei simptomatice., Un bolus în doză de 4 mL/kg ridică serice de sodiu de 3-4 mEq/L.

Hypernatremic deshidratare

Faza 1 de management al hypernatremic deshidratarea este identic cu cel al isonatremic deshidratare. Expansiunea rapidă a volumului cu 20 mL/kg soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție Ringer lactat trebuie administrată și repetată până la restabilirea perfuziei.

regimurile variate pot fi urmate cu succes pentru a obține corectarea hipernatremiei severe (>150 mEq / L)., În faza a 2-management, cel mai important obiectiv este de a restabili volumul intravascular dacă nu au făcut deja în etapa 1 și a reveni ser nivelul de sodiu spre gama de referință de nu mai mult de 10 mEq/L/24 de ore. Corectarea rapidă a hypernatremic deshidratare pot fi dezastruoase consecințe neurologice, inclusiv edem cerebral și moarte.abordarea cea mai prudentă este planificarea unei corecții lente a deficitului de lichid pe parcursul a 48 de ore. După dilatarea adecvată a volumului intravascular, trebuie inițiată administrarea fluidelor de rehidratare cu dextroză 5% în clorură de sodiu 0,9%., Nivelurile serice de sodiu trebuie evaluate la fiecare 2-4 ore. Dacă sodiul a scăzut cu mai puțin de 0,5 mEq/l/h, atunci conținutul de sodiu al fluidului de rehidratare este scăzut. Aceasta permite o corecție lentă controlată a stării hipernatremice.hiperglicemia și hipocalcemia sunt uneori asociate cu deshidratarea hipernatremică. Glicemia și calcemia trebuie monitorizate îndeaproape.,

managementul Farmacologic

Rețineți următoarele:

• Antidiareice agenți nu sunt recomandate pentru a o incidență mare de efecte secundare, inclusiv letargie, depresie respiratorie și comă.antibioticele empirice de rutină trebuie evitate și pot agrava unele stări specifice ale bolii diareice (de exemplu, sindromul hemolitic-uremic, Clostridium difficile).antiemeticele fără prescripție medicală nu sunt recomandate din cauza efectelor secundare, inclusiv somnolență și tulburări de rehidratare orală.,

• Într-un studiu de 170 de copii cu vârste cuprinse între 3 luni și 5 ani cu diaree acută, cu vărsături și unele deshidratare, cei care au primit tratamentul cu o doză unică orală de ondansetron (n = 85) și standard de deshidratare protocoale arătat mai repede de rehidratare, mai puține vărsături episoade, și mai bine insotitor satisfacție decât cei care s-au administrat placebo și standard de management de deshidratare (n = 85)., într-un studiu al Departamentului de urgență, s-a demonstrat că ondansetronul scade probabilitatea vărsăturilor, crește aportul oral și scade durata șederii Departamentului de urgență, dar nu a arătat efecte semnificative asupra ratelor de spitalizare sau a rezultatelor pe termen lung., într-un studiu mai recent pe 1313 copii italieni cu gastroenterită acută, anchetatorii au descoperit că la copiii pentru care rehidratarea orală inițială a eșuat, o singură doză orală de ondansetron a redus nevoia de hidratare intravenoasă, precum și procentul celor care au continuat să vomite. În comparație, domperidona a fost ineficientă pentru ameliorarea simptomatică a vărsăturilor în timpul gastroenteritei acute.

• dimenhidrinat, deși utilizat în Europa și Canada, nu a fost găsit pentru a îmbunătăți rehidratarea orală.