rezumat
sindromul emboliei grase (FES) este o complicație care pune viața în pericol la pacienții cu traumatisme ortopedice, în special fracturi osoase lungi. Diagnosticul emboliei grase se face numai prin caracteristici clinice, fără rezultate specifice de laborator. FES nu are un tratament specific și necesită îngrijire de susținere, deși poate fi prevenită prin fixarea precoce a fracturilor osoase., Aici, raportăm un caz de FES la un pacient cu fractură de col femural drept, care a fost diagnosticat inițial după criteriile lui Gurd și confirmat ulterior de apariții tipice pe imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului. Pacientul a primit un tratament de susținere și un curs scurt de metilprednisolon intravenos.
1. Introducere
embolia grasă a fost descrisă pentru prima dată de Zenker în 1861 într-un Lucrător feroviar cu un prejudiciu toracolumbar., În 1873, Ernst von Bergmann a fost primul care a făcut un diagnostic clinic de embolie grasă la un pacient care a căzut de pe un acoperiș și a suferit o fractură mărunțită a femurului distal.FES apare de obicei în 48 de ore după traumă sau în timpul procedurilor chirurgicale la majoritatea pacienților; cu toate acestea, majoritatea pacienților sunt de obicei asimptomatici. Un număr mic de pacienți pot prezenta semne și simptome care implică plămânii, creierul și pielea. Incidența reală a FES variază de la < 1% până la 30% din cauza lipsei criteriilor universale pentru diagnostic.
2., Prezentare de caz
un bărbat în vârstă de 57 de ani, cu antecedente de hipertensiune arterială și hemoragie veche a ganglionilor bazali stângi a fost trimis la Spitalul Universitar din Thammasat pentru o intervenție chirurgicală la șoldul drept. Pacientul a fost bine până cu 10 zile înainte de această evaluare, când a alunecat și a căzut. A simțit imediat o durere de șold drept. El a fost diagnosticat cu o fractură a gâtului femural drept (Figura 1) de către un ortoped într-un spital privat care l-a trimis ulterior pentru o intervenție chirurgicală electivă la Spitalul Universitar din Thammasat., Echipa ortopedică de la Spitalul Universitar Thammasat a planificat o artroplastie totală de șold pentru pacient. Ecografia duplex carotidă și ecografia Doppler transcraniană au fost evaluate înainte de operație fără anomalii semnificative. Din păcate, în timpul intervenției chirurgicale, pacientul a dezvoltat hipotensiune arterială bruscă și a fost resuscitat cu 500 ml de sarcină salină normală. În cinci minute, tensiunea arterială era stabilă.
figura 1
radiografia șoldului înainte de operație (stânga) și după operație (dreapta).,
la o oră după operație, pacientul nu a răspuns după înțărcarea medicamentelor anestezice. Consultația medicală a fost solicitată pentru lipsa de reacție persistentă. La evaluarea de către medicul consultant, pacientul nu a putut să răspundă la nicio întrebare sau să urmeze comanda; el nu a avut o deschidere spontană a ochilor. Temperatura a fost de 36,8°C, tensiunea arterială a fost de 110/60 mmHg, iar ritmul cardiac a fost de 120 bătăi pe minut., Rata respiratorie a fost de 35 de respirații pe minut, iar saturația oxigenului a fost cuprinsă între 90% și 95%, în timp ce pacientul respira printr-o pungă non-rebreathing cu 8 litri pe minut de flux de oxigen. Elevii erau egali, rotunzi și reactivi la lumină cu constricție de la 3 mm la 2 mm. reflexele vestibulo-oculare și gag erau normale. Puterea motorului a fost la gradul 0/5 pe scara MRC. Nu a existat rigiditate nucală. Reflexele profunde ale tendonului erau normale. Examinarea plămânului a evidențiat tahipnee și crepitație fină la ambele zone pulmonare inferioare., Examinarea inimii a evidențiat tahicardie persistentă și a fost altfel normală. Analiza urinei a arătat 2 + de sânge ocult, 2+ de esterază leucocitară, 1 + de proteine, 10 până la 20 de celule roșii pe câmp de mare putere și 5 până la 10 celule albe pe câmp de mare putere. Rezultatele complete ale testelor de laborator înainte și după operație sunt prezentate în tabelul 1.scanările CT ale creierului, efectuate fără administrarea de contrast intravenos, nu au evidențiat nicio dovadă de hemoragie intracraniană acută, infarct teritorial sau leziune de masă intracraniană., RMN protocol pentru accident vascular cerebral de evaluare (DWI, FLER, T2WI, ADC, și T2∗), efectuate la două ore după CT a creierului, a arătat mai multe, imprastiate, mic, prost definite de mare intensitate semnal leziuni pe T2W și FLER imagini cu difuzie limitată implicând cortexul și substanța albă bilaterale emisfere cerebrale, chiar nucleul caudat, și bilaterale emisfere cerebrale (Figura 2).
Figura 2
DIV>IRM brain DWI (superior) și FLAIR (inferior).,radiografia toracică a evidențiat o consolidare la ambii plămâni, mai proeminentă la ambele câmpuri pulmonare inferioare (Figura 3), care este în concordanță cu sindromul de detresă respiratorie acută. Pacientul a fost intubat și transferat la unitățile de terapie intensivă pentru evaluare și tratament suplimentar. Gazul sanguin arterial după intubare este prezentat în tabelul 1. Angiograma CT a pieptului a fost normală. Metilprednisolonul de 500 mg intravenos o dată pe zi timp de 5 zile a fost prescris pentru tratamentul FES și ARDS.,
Figura 3
radiografie Toracică la 1 oră după operație (stânga) și 24 de ore după operație (dreapta).
La 24 de ore după încheierea intervenției chirurgicale, temperatura a fost de 37,6°C, rata de inima a fost de 100 de batai pe minut, tensiunea arterială a fost 130/80 mmHg, frecvența respiratorie a fost de 20 respirații pe minut, și saturația de oxigen a fost între 95% și 100%, în timp ce pe mecanic ventilator cu fracția de oxigen inspirat la 40%., Pacientul se retrage din stimularea dureroasă a mâinilor și picioarelor. Puterea motorului pe partea dreaptă a fost la gradul 1/5 și 2/5 pe partea stângă pe scara MRC. Restul examinării a rămas neschimbat. Radiografia toracică a fost îmbunătățită (Figura 3). Ecografia Doppler transcraniană a fost monitorizată pentru a detecta semnalele microembolice (MES) timp de 30 de minute în zilele 1, 3, 7 și 10 după operație. Acesta a relevat 10 semnale tranzitorii de mare intensitate (hit-uri) în ziua 1 și 2 hit-uri în ziua 3, și au dispărut în zilele 7 și 10 (Figura 4)., Șuntul de la dreapta la stânga a fost evaluat prin ecografie Doppler transcraniană și ecocardiogramă după injectarea intravenoasă a soluției saline agitate în zilele 1 și 7 după operație. Ambele teste nu au arătat nicio anomalie.
Figura 4
MES a fost detectat în MCA dreapta.la șase zile după operație, temperatura a fost de 37.,0°C, rata de inima a fost de 80 de batai pe minut, tensiunea arterială a fost 120/75 mmHg, frecvența respiratorie a fost de 20 respirații pe minut, și saturația de oxigen a fost între 95 și 100%, în timp ce pe mecanic ventilator cu fracția de oxigen inspirat la 40%. Era somnoros, dar putea să-și deschidă ochii ca răspuns la stimuli verbali puternici. Puterea motorului pe partea dreaptă a fost la gradul 2/5 și la 3/5 pe partea stângă pe scara MRC. Alte examene au fost de neimaginat. El a fost extubat cu o saturație stabilă de oxigen în timp ce respira în aerul înconjurător., Heparina de 5000 de unități a fost administrată subcutanat la fiecare 12 ore pentru a preveni tromboza venoasă profundă. O echipă de kinetoterapeuți a fost consultată pentru a începe reabilitarea timpurie.la paisprezece zile după operație, a început să se supună comenzilor, deși cu afazie ușoară. Puterea motorului său sa îmbunătățit la clasele 3/5 și 4/5 pe partea dreaptă și, respectiv, pe scara MRC. Avea semne vitale stabile. Ulterior a fost externat din spital după 7 zile.
3., Discuție
FES este cel mai frecvent asociat cu traumatisme ortopedice, cu cea mai mare incidență în rândul fracturilor osoase închise, lungi ale extremităților inferioare, în special femurul și pelvisul . Factorii de risc sunt bărbați, vârste cuprinse între 10 și 40 de ani, fracturi multiple și mișcarea fracturilor osoase instabile. Cauzele posibile ale FES sunt prezentate în tabelul 2.
|
| Traume legate |
Nontrauma legate |
|
| 1. Fractură osoasă lungă |
1., Pancreatitis |
| 2. Pelvic fracture |
2. Diabetes mellitus |
| 3. Fracture of other marrow-containing bones |
3. Osteomyelitis and panniculitis |
| 4. Orthopedic procedures |
4. Bone tumor lysis |
| 5. Soft tissue injuries (e.g., chest compression with or without rib fracture) |
5. Steroid therapy |
| 6. Burns |
6. Sickle cell haemoglobinopathies |
| 7. Liposuction |
7. Alcoholic liver disease |
| 8., Recoltarea și transplantul de măduvă osoasă |
8. Infuzie de lipide |
| |
9. Ciclosporina Un solvent |
|
|
|
incidența FES variază de la <1% și >30% din cauza lipsei de criterii universale pentru diagnostic, și un număr de cazuri ușoare de FES poate fi neobservat.
|
Tabelul 2
cauzele FES.,deși fiziopatologia FES rămâne slab înțeleasă, au fost propuse două teorii principale pentru a explica patologia.1.Teoria mecanică, descrisă de Gossling și colab. , afirmă că presiunea intramedulară crescută după o leziune forțează măduva să treacă în sinusoide venoase rănite, determinând eliberarea picăturilor mari de grăsime în sistemul venos. Aceste picături de grăsime se deplasează apoi în plămâni și blochează capilarele pulmonare și vascularizațiile sistemice., Ele pot intra, de asemenea, în circulația arterială printr-un foramen ovale brevet sau direct prin patul capilar pulmonar, provocând constatările neurologice și dermatologice caracteristice ale FES.2.Teoria biochimică, descrisă de Baker și colab. , afirmă că manifestările clinice ale FES sunt atribuite unei stări proinflamatorii. Hidroliza locală a embolilor trigliceridelor prin lipaza tisulară produce gliceroli și acizi grași fără toxicitate., Aceste produse intermediare duce la un prejudiciu la pneumocytes și celulele endoteliale pulmonare provocând vasogenic și edem citotoxic ceea ce duce la o dezvoltare de leziuni pulmonare acute sau sindrom de detresă respiratorie. Teoria biochimică ajută la explicarea formelor nonortopedice ale FES.FES are de obicei un interval asimptomatic de aproximativ 12 până la 72 de ore după insultarea inițială și este urmat apoi de o triadă clasică de constatări—insuficiență respiratorie, erupție cutanată petesială și manifestare neurologică. Manifestarea pulmonară este cel mai vechi simptom și poate fi observată la 75% dintre pacienți ., Simptomele variază de la dispnee, tahipnee și hipoxemie până la ARDS. Hipoxia este cea mai frecventă constatare, prezentă la 96% dintre pacienți. Manifestarea neurologică este observată la 86% dintre pacienți . Simptomele sunt de obicei nespecifice, de exemplu, dureri de cap, confuzie acută, convulsii sau la fel de severe ca coma. Manifestarea dermatologică este de obicei observată în 24 până la 36 de ore și, de obicei, distribuită în regiuni nedependente ale corpului, cum ar fi conjunctivele, capul, gâtul, toracele anterioare sau zonele axilare. Majoritatea erupțiilor dispar de obicei într-o săptămână., Alte simptome nespecifice includ febră, trombocitopenie, icter, lipurie, hematurie și retinopatie . În cazurile severe, FES poate fi complicată prin coagulare intravasculară diseminată, disfuncție ventriculară dreaptă, șoc și moarte.nu există criterii universale pentru diagnosticarea FES. Diagnosticul se face prin suspiciune clinică și constatări caracteristice privind metodele imagistice. Cu toate acestea, au existat trei criterii propuse anterior de diferiți autori: Gurd, Schonfeld și Lindeque (tabelele 3-5)., Criteriile lui Gurd au fost utilizate cel mai mult, iar diagnosticul FES necesită cel puțin două criterii majore sau un criteriu major plus două criterii minore. În criteriile Lindeque, FES poate fi diagnosticat numai utilizând parametrii respiratori.
|
| criterii Majore |
1. Erupții cutanate petesiale |
| 2. Simptom respirator cu modificare radiografică |
| 3., Central nervous system sign unrelated to trauma or other conditions |
|
| Minor criteria |
1. Tachycardia (HR 120 bpm) |
| 2. Pyrexia (temperature > 39°C) |
| 3. Retinal change (fat or petechiae) |
| 4. Acute thrombocytopenia |
| 5. Acute decrease in hemoglobin |
| 6. High erythrocyte sedimentation rate (ESR) |
| 7., Fat globules in sputum |
|
|
Table 3
Guard’s criteria (2 major criteria or 1 major criterion plus 2 minor criteria).
|
1. Sustained PaO2 < 8 kPa
2. Sustained PaCO2 > 7.3 kPa or pH < 7.3
3. Sustained respiratory rate > 35/min despite sedation
4., Crește activitatea de respirație, dispnee, accesoriu de utilizare mușchi, tahicardie si anxietate
|
Tabelul 5
Lindeque criterii .rezultatele de laborator în FES sunt de obicei nespecifice. Unii pacienți pot dezvolta trombocitopenie, anemie sau chiar hipofibrinogenemie. Examinarea citologică a urinei și a sputei poate prezenta globule de grăsime, dar rolul lor de diagnostic rămâne încă controversat. Roger și colab. lavaj bronhoalveolar utilizat (BAL) pentru a identifica picăturile de grăsime din macrofage prin pete roșii de ulei., El a descoperit că uleiul roșu o macrofage colorate pozitiv sunt frecvent observate la pacienții traumatici, indiferent de prezența FES .multe modalități imagistice pot facilita diagnosticul FES, dar niciuna nu este specifică. Rezultatele radiografice toracice pot arăta infiltrate difuze bilaterale neuniforme, în concordanță cu sindromul de detresă respiratorie acută, deși acest lucru trebuie diferențiat de hemoragia pulmonară sau edemul pulmonar. Filmele toracice ale unor pacienți erau normale. Scanările CT Noncontrast ale creierului pot fi normale sau pot dezvălui hemoragia petesială a materiei albe difuze., RMN-ul creierului este sensibil pentru detectarea FES. Constatările sale constau în leziuni difuze, nonconfluente și hiperintense atât în materie albă, cât și în materie cenușie pe imagini cu pană difuză și imagini ponderate T2, numite și model „câmp stelar”. Aceste leziuni dispar treptat în câteva săptămâni până la câteva luni . Cu toate acestea, scanările RMN ponderate cu T2 sunt de ajutor limitat în faza hiperacută, deoarece aceste anomalii pot dura câteva zile pentru a se dezvolta, iar constatările rămân foarte nespecifice. Ecografia Doppler transcraniană (TCD) poate fi de asemenea utilizată pentru detectarea semnalelor microembolice (MES) la pacienții cu FES., Silbert și colab. revizuit 14 studii care au utilizat TCD pentru detectarea semnalelor microembolice în timpul intervenției chirurgicale ortopedice. Semnalele microembolice au fost detectate în toate cele 14 studii cu prevalență cuprinsă între 20% și 100% dintre pacienți. Numărul semnalelor tranzitorii de intensitate mare a fost scăzut (<10), dar numărul mare a fost prezent la unii pacienți . MES a fost detectat încă de la 36 de ore după o fractură osoasă lungă și ar putea persista timp de 10 zile .tratamentul principal al FES este preventiv și de susținere., Corecția de susținere a hipoxemiei cu oxigen suplimentar sau ventilație mecanică este necesară în timp ce pacientul se recuperează. În plus, monitorizarea stării hemodinamice și menținerea volumului sanguin este importantă în FES, deoarece șocul poate exacerba leziunile pulmonare cauzate de FES. Dacă pacienții prezintă implicare neurologică, trebuie luată în considerare examinarea neurologică frecventă și monitorizarea presiunii intracraniene. Anestezia adecvată pentru a limita răspunsul simpatic la leziuni este, de asemenea, benefică.nu este recomandat nici un medicament specific sau are dovezi puternice pentru tratamentul FES., Corticosteroizii sistemici, care pot reduce inflamația, hemoragia perivasculară și edemul, pot avea beneficii la pacienții cu deteriorarea funcțiilor pulmonare, dar nu există dovezi sistematice care să susțină un astfel de beneficiu. Heparina a fost propusă ca tratament al FES, datorită efectului său stimulator asupra activității lipazei și clearance-ului lipidelor din circulație. Cu toate acestea, o creștere a acizilor grași liberi în circulație ar putea exacerba fiziologia proinflamatorie de bază., Anticoagularea sistemică a fost, de asemenea, considerată ca un potențial pentru terapia FES, dar în stabilirea traumatismelor și a anomaliilor hematologice preexistente, anticoagulantele pot fi dăunătoare. Stabilizarea timpurie a fracturii osoase lungi este recomandată pentru a minimiza embolizarea măduvei osoase în sistemul venos.prevenirea este cel mai important aspect la pacienții cu fracturi osoase lungi. Dovezile actuale sugerează că utilizarea corticosteroizilor pentru prevenirea FES poate fi luată în considerare pentru profilaxia inițială., O meta-analiză recentă a șase studii randomizate mici, controlate, a constatat că administrarea profilactică a corticosteroizilor a redus riscul de dezvoltare a FES (RR 0,16, IÎ 95%: 0,08–0,35) și hipoxemie (RR 0,34, IÎ 95% 0,19–0,59) . Timpul și tehnicile chirurgicale au roluri importante pentru prevenirea FES. Fixarea chirurgicală precoce în decurs de 24 de ore după traumă are un risc și o severitate mai mici decât fixarea întârziată. Fixarea externă sau fixarea cu plăci și șuruburi produce mai puține leziuni pulmonare decât cuie cavitatea medulară, iar ventilarea canalului medular în timpul cuielor reduce numărul de emboli., Cuie cu diametru mic și cuie nereamed au fost menționate ca fiind utile în prevenirea FES .prognosticul pacienților cu FES este în general favorabil. O bună îngrijire de susținere în timpul recuperării pacientului poate scădea rata mortalității la mai puțin de 10%. Manifestările dermatologice, neurologice și respiratorii se rezolvă, în general, fără consecințe .
4. Concluzie
diagnosticul de FES a fost făcut din motive clinice, fără rezultate specifice de laborator., Cu toate acestea, la pacienții cu indice ridicat de suspiciune de FES, o combinație de criterii clinice și RMN ale creierului va permite diagnosticarea precoce și precisă a FES.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.
