De la introducerea sa, ARTA a dus la scaderi semnificative în SIDA asociate cu morbiditate și mortalitate . Aceste beneficii sunt, în parte, un rezultat al recuperării parțiale a sistemului imunitar, manifestată prin creșterea numărului de limfocite T CD4+ și scăderea încărcăturilor virale HIV-1 plasmatice ., După inițierea tra, infecțiile oportuniste (OI) și alte evenimente legate de HIV apar în continuare secundar recuperării întârziate a imunității adecvate .unii pacienți care inițiază tra prezintă simptome unice în timpul recuperării sistemului imunitar. La acești pacienți, deteriorarea clinică apare în ciuda creșterii numărului de limfocite T CD4 + și a scăderii încărcăturilor virale HIV-1 plasmatice . Această deteriorare clinică este rezultatul unui răspuns inflamator sau al „dysregulării” sistemului imunitar atât la agenții patogeni subclinici intacți, cât și la antigeni reziduali ., Manifestările clinice rezultate ale acestui sindrom sunt diverse și depind de agentul infecțios sau neinfecțios implicat. Aceste manifestări includ micobacteriene induse de limfadenita , paradoxal tuberculoza reacții , agravarea de leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP) , repetarea criptococoza și Pneumocystis jirovecii pneumonie (PCP) , Citomegalovirus (CMV) retinita , zona zoster , și a hepatitelor virale , precum și neinfectioasa fenomene .,deoarece deteriorarea clinică apare în timpul recuperării imune, acest fenomen a fost descris ca boală de restaurare imună (IRD), sindrom de reconstituire imună (IRS) și reacții paradoxale. Având în vedere rolul răspunsului inflamator gazdă în acest sindrom, termenul sindrom inflamator de reconstituire imună (IRIS) a fost propus și a devenit cel mai utilizat și acceptat termen pentru a descrie entitatea clinică. Posibile etiologii infecțioase și neinfecțioase ale irisului sunt rezumate în tabelul 1.,
La data de, nici potențial terapeutic studiile privind gestionarea IRIS au fost efectuate. Toate dovezile privind gestionarea irisului din literatura de specialitate se referă la rapoartele de caz și la raportarea seriilor de cazuri mici privind practica de management., Acest lucru nu oferă dovezi fiabile cu privire la siguranța sau eficacitatea acestor abordări, ci doar îndrumări cu privire la practica altora în gestionarea acestei condiții dificile. În cazurile severe în care întreruperea tra este o posibilitate, trebuie luate în considerare dezavantajele potențiale ale încetării terapiei, cum ar fi dezvoltarea rezistenței virale sau progresia SIDA.în ciuda numeroaselor descrieri ale manifestărilor irisului, patogeneza sa rămâne în mare parte speculativă., Teoriile actuale privind patogeneza sindromului implică o combinație de sarcină antigenică care stau la baza, gradul de restaurare imun după HAART, și susceptibilitatea genetică gazdă. Aceste mecanisme patogene pot interacționa și probabil depind de povara de bază a agentului infecțios sau neinfecțios.indiferent dacă este provocat de un agent infecțios sau neinfecțios, prezența unui stimul antigenic pentru dezvoltarea sindromului pare necesară. Acest stimul antigenic poate fi intact, organisme „silențioase clinic” sau organisme moarte sau moarte și antigenele lor reziduale., Irisul care apare ca urmare a” demascării ” infecției silențioase clinic se caracterizează prin inflamație exuberantă atipică și/sau o prezentare clinică accelerată care sugerează o restabilire a imunității specifice antigenului. Aceste caracteristici diferențiază irisul de infecțiile oportuniste incidente care apar pe ART ca urmare a imunității adecvate întârziate.Exemple de IRIS ca răspuns la organismele intacte includ, dar nu se limitează la, demascarea infecției criptococice latente și a infecției cu complexul Mycobacterium avium (MAC) ., Simptomele irisului raportate cel mai frecvent ca răspuns la infecțiile tratate anterior sau parțial tratate includ rapoarte de agravare clinică și recurență a manifestărilor clinice ale Mycobacterium tuberculosis (TB) și meningitei criptococice după inițierea ART . În cauzele neinfecțioase ale irisului, autoimunitatea față de antigenele înnăscute joacă un rol probabil în sindrom. Exemplele includ exacerbarea artritei reumatoide și a altor boli autoimune ., Având în vedere rolul acestui stimul antigenic, frecvența și manifestările irisului la o anumită populație pot fi determinate de prevalența infecțiilor oportuniste și non-oportuniste la inițierea ART.mecanismul care primește cea mai mare atenție implică teoria că sindromul este precipitat de gradul de restaurare imună după ART. În evaluarea acestei teorii, anchetatorii au examinat asocierea dintre numărul de celule CD4 și încărcăturile virale și riscul de IRIS., Unele studii sugerează diferențe în bază CD4 profile sau cantitativă a încărcăturii virale la ART inițierea sau rata lor de a schimba în timpul HAART între IRIS și non-IRIS pacienți , în timp ce alte studii demonstrează doar tendințe sau nici o diferență semnificativă între IRIS și non-IRIS pacienți . Aceste diferențe imunologice între grupuri au fost dificil de verificat din cauza numărului mic de cazuri de IRIS și a lipsei grupurilor de control. Un mecanism imunologic alternativ poate implica modificări calitative ale funcției limfocitelor sau ale expresiei fenotipice a limfocitelor., De exemplu, în urma ART se observă o creștere a tipurilor de celule CD4 de memorie, posibil ca urmare a redistribuirii din țesutul limfoid periferic . Acest fenotip CD4 este pregătit pentru a recunoaște stimulii antigenici anteriori și, astfel, poate fi responsabil pentru manifestările irisului observate la scurt timp după inițierea ART. După această redistribuire, celulele T naive cresc și se consideră că sunt responsabile pentru creșterea cantitativă ulterioară a numărului de celule CD4 ., Aceste date sugerează că irisul se poate datora unei combinații atât a restaurării cantitative a imunității, cât și a funcției calitative și a expresiei fenotipice observate la scurt timp după inițierea ART.cel de-al treilea mecanism patogenic pretins pentru IRIS implică susceptibilitatea genetică a gazdei la un răspuns imun exuberant la stimulul antigenic infecțios sau neinfecțios la restaurarea imunității. Deși dovezile sunt limitate, transportul alelelor HLA specifice sugerează asocieri cu dezvoltarea irisului și a agenților patogeni specifici ., Nivelurile crescute de interleukină – 6 (IL-6) la pacienții cu IRIS pot explica răspunsul exuberant Th1 la antigenele micobacteriene la subiecții cu IRIS clinic . Astfel de predispoziții genetice pot explica parțial de ce manifestările irisului diferă la pacienții cu sarcină antigenică similară și răspunsuri imunologice la ART.în ciuda numeroaselor descrieri ale cauzelor infecțioase și neinfecțioase ale irisului, incidența generală a sindromului în sine rămâne în mare parte necunoscută., Studiile până în prezent sunt adesea retrospective și se concentrează asupra manifestărilor specifice ale irisului, cum ar fi irisul asociat tuberculozei (TB-IRIS). Într-o analiză retrospectivă amplă care examinează toate formele de IRIS, 33/132 (25%) dintre pacienți au prezentat unul sau mai multe episoade de boală după inițierea ART . Alte analize de cohortă care examinează toate manifestările irisului estimează că 17-23% dintre pacienții care inițiază tra vor dezvolta sindromul . Un alt studiu retrospectiv mare a raportat 32% dintre pacienții cu M. tuberculosis, M. avium complex, sau Cryptococcus neoformans coinfection dezvoltat IRIS după inițierea ART.,factorii de risc identificați pentru dezvoltarea irisului într-o cohortă au inclus sexul masculin, un interval mai scurt între inițierea tratamentului pentru OI și începerea tar, o scădere rapidă a ARN HIV-1 după TAR și faptul că nu a fost anterior tar la momentul diagnosticării OI . Alți predictori semnificativi au inclus, de asemenea, vârsta mai mică, un procent mai mic de celule CD4 de bază, un număr mai mic de celule CD4 la inițierea ART și un raport mai mic de celule CD4 la CD8 la momentul inițial . Trebuie remarcat faptul că cohortele diferă substanțial în populațiile de studiu și tipul de IRIS (adică., TB-IRIS) examinate, ceea ce face concluzii cu privire la factorii de risc pentru IRIS dificil. Factorii clinici asociați cu dezvoltarea irisului sunt prezentați în tabelul 2.
rapoarte de Caz care descriu diferite manifestări clinice de IRIS continua să apară, extinderea spectrului clinic al sindromului., Deoarece definiția irisului este una dintre suspiciunile clinice și criteriile specifice bolii nu au fost încă dezvoltate, determinarea incidenței reale va fi dificilă. Luate împreună, aceste studii sugerează că IRIS poate afecta o proporție substanțială de pacienți cu HIV care inițiază tra. Viitoarele studii epidemiologice și genetice efectuate în cadrul diferitelor cohorte vor fi importante în determinarea importanței susceptibilității gazdei și a infecțiilor oportuniste subiacente asupra riscului de apariție a irisului.,pentru a ajuta clinicienii în managementul irisului, examinăm epidemiologia, caracteristicile clinice și opțiunile de tratament pentru manifestările infecțioase comune ale irisului. În plus, sunt revizuite și manifestările asociate cu morbiditate și mortalitate semnificative, cum ar fi vitrita de recuperare imună asociată CMV (IRV) sau uveita de recuperare imună (IRU). Sunt prezentate opțiunile de tratament și dovezile acestora., Până la elaborarea ghidurilor specifice bolii pentru IRIS, terapia trebuie să se bazeze pe dovezile existente și individualizată în funcție de severitatea prezentării.
Mycobacterium tuberculosis IRIS
Epidemiologie
Mycobacterium tuberculosis (TB) este unul dintre cei mai frecvent raportați agenți patogeni asociați irisului. Narita et al au efectuat primul studiu prospectiv pentru a evalua incidența răspunsurilor paradoxale la pacienții aflați în terapie cu tuberculoză și au inițiat ulterior ART. Din 33 de pacienți coinfectați cu HIV/TB supuși terapiei duale, 12 (36%) au dezvoltat simptome paradoxale ., Frecvența simptomelor din acest grup a fost mai mare decât cele observate la controalele infectate cu HIV care au primit terapie TB în monoterapie, susținând rolul unui răspuns exagerat al sistemului imunitar în patogeneza sindromului. Studiile Retrospective confirmă constatarea că o proporție semnificativă de pacienți coinfectați cu HIV/TB tratați cu HAART prezintă simptome compatibile cu IRIS, estimările variind între 7-45%.
asocierea dintre o întârziere mai scurtă între inițierea tratamentului TB și inițierea ART este un domeniu de dezbatere., În timp ce unii investigatori nu au găsit nicio diferență de timp de la terapia TB până la inițierea ART între subiecții IRIS și non-IRIS , alții au raportat diferențe semnificative între grupuri . În general, irisul a apărut la subiecții inițiați pe tra în termen de două luni de la inițierea terapiei TB . Bazat pe aceste și alte date, o analiză a deciziilor privind ARTA de inițiere temporizare la pacienții cu TUBERCULOZĂ găsit cele mai mari rate de IRIS a avut loc la pacienții la care se inițiază în ARTA, în termen de două luni de la inițierea terapiei TB ., Cu toate acestea, reținerea sau amânarea ART până la două până la șase luni de tratament TB a fost asociată cu o mortalitate mai mare în scenariile în care mortalitatea legată de IRIS a fost mai mică de 4, 6%. Rapoartele viitoare de la cohorte observaționale mari și prospective pot ajuta la rezolvarea acestei probleme dificile.deși constă în principal din rapoarte de caz , TB-IRIS care afectează sistemul nervos central (SNC) reprezintă o problemă unică. Pe măsură ce disponibilitatea ART crește în țările endemice, incidența TB-irisului CNS poate crește. Astfel, clinicienii ar trebui să fie vigilenți în diagnosticul său.,cele mai frecvente manifestări clinice ale TB-irisului sunt febra, limfadenopatia și agravarea simptomelor respiratorii . Tulburările pulmonare, cum ar fi infiltratele pulmonare noi, limfadenopatia mediastinală și efuziunile pleurale sunt, de asemenea, frecvente . De asemenea, sunt posibile prezentări extrapulmonare , incluzând tuberculoza diseminată cu insuficiență renală acută asociată , răspunsuri inflamatorii sistemice (SIRS) și tuberculoame intracraniene ., TBC-irisul pulmonar poate fi diagnosticat prin agravarea tranzitorie a radiografiilor toracice, mai ales dacă radiografiile vechi sunt disponibile pentru comparație. Alte simptome sunt nespecifice și includ febră persistentă, scădere în greutate și agravarea simptomelor respiratorii. TB-irisul Abdominal poate prezenta dureri abdominale nespecifice și icter obstructiv.în majoritatea studiilor, TB-IRIS apare în termen de două luni de la inițierea ART ., Dintre cele 43 de cazuri de Iris asociat MTB, debutul median al irisului a fost de 12-15 zile (interval 2-114 zile), doar patru dintre aceste cazuri apărând la mai mult de patru săptămâni după inițierea terapiei antiretrovirale . Aceste studii sugerează că debutul irisului asociat cu micobacterii este relativ curând după inițierea ART, iar clinicienii ar trebui să mențină un nivel ridicat de vigilență în această perioadă.reacțiile paradoxale ale tuberculozei la nivelul SNC sunt bine descrise la pacienții HIV-negativi și includ extinderea tuberculoamelor intracraniene, meningita tuberculoasă și leziunile măduvei spinării ., Irisul SNC asociat cu TB a fost, de asemenea, raportat la pacienții HIV-pozitivi . În comparație cu TB-irisul non-SNC, simptomele tind să apară mai târziu, de obicei la 5-10 luni de la inițierea ART . Crump și colab au descris un pacient HIV-seropozitiv la OMS care a dezvoltat limfadenopatie cervicală după cinci săptămâni de ART. Cinci luni mai târziu, simptomele SNC asociate cu un tuberculom intracranian în expansiune au apărut după inițierea terapiei antituberculoase. Morbiditatea semnificativă în acest caz ilustrează importanța menținerii unei suspiciuni clinice ridicate pentru boală, în special în zonele endemice.,tratamentul pentru irisul asociat cu micobacterii depinde de prezentarea și severitatea bolii. Majoritatea pacienților prezintă prezentări care nu pun viața în pericol și care răspund la instituirea terapiei antituberculoase adecvate. Cu toate acestea, sunt descrise o serie de prezentări care pun viața în pericol , cum ar fi insuficiența renală acută și sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) și prezintă o morbiditate și mortalitate semnificative. Morbiditatea și mortalitatea ar putea fi, de asemenea, mai mari în setările cu resurse limitate în cazul în care există opțiuni de gestionare limitate., Deoarece patogeneza sindromului este una inflamatorie, corticosteroizii sistemici sau medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pot atenua simptomele. În studiile în care a fost menționată terapia pentru IRIS, utilizarea corticosteroizilor a fost variabilă și eficientă anecdotic. Terapiile au variat de la metilprednisolon intravenos 40 mg la fiecare 12 ore până la prednison 20-70 mg / zi timp de 5-12 săptămâni. Aceste practici reflectă lipsa dovezilor din studiile controlate pentru utilizarea agenților antiinflamatori în IRIS. Un studiu randomizat, controlat cu placebo, care examinează dozele de prednison 1.,5 mg / kg/zi timp de două săptămâni urmate de 0, 75 mg/kg / zi timp de două săptămâni în TB-IRIS ușoară până la moderată este în prezent în curs de desfășurare în Africa de Sud. Până când datele devin disponibile, este rezonabil să se administreze corticosteroizi pentru cazuri severe de IRIS, cum ar fi compresia traheală datorată limfadenopatiei, limfadenitei refractare sau debilitante sau simptomelor respiratorii severe, cum ar fi stridor și ARDS. Întreruperea artei este rareori necesară, dar ar putea fi luată în considerare în situații care pun viața în pericol.,
la pacienții HIV-negativi, utilizarea adjuvantă a corticosteroizilor în meningita tuberculoasă oferă dovezi ale supraviețuirii îmbunătățite și ale scăderii sechelelor neurologice în cazul tratamentului standard în monoterapie . Odată ce alte etiologii infecțioase au fost excluse, trebuie inițiată sau continuată terapia antituberculoasă standard, conform situației clinice, și trebuie luată în considerare o schemă de tratament cu corticosteroizi pentru TB-irisul SNC. Continuarea tra este de dorit, deși întreruperea acesteia poate fi necesară în cazurile care nu răspund sau în cele care prezintă simptome neurologice avansate.,
Iris micobacterian Atipic
Epidemiologie
în plus față de tuberculoză, micobacteriile atipice sunt, de asemenea, frecvent raportate ca agenți patogeni cauzali în IRIS. Primele observații care au implicat prezentări atipice ale Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) au fost observate pentru prima dată în timpul tratamentului cu zidovudină . Rapoartele privind prezentările atipice atât ale Mycobacterium tuberculosis (MTB), cât și ale MAC au crescut în frecvență odată cu introducerea inhibitorilor de protează și a ART. În cohorte mai mari, MAC rămâne cel mai frecvent raportat micobacterii atipice ., Alte micobacterii atipice rareori asociate cu irisul sunt menționate în tabelul 1.în general, irisul asociat MAC se prezintă de obicei cu limfadenită, cu sau fără formare de abces și supurație . Alte prezentări mai puțin frecvente includ insuficiența respiratorie secundară sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS) , lepră , piomiozită cu abcese cutanate , boală intraabdominală și implicarea articulațiilor , pielii, țesuturilor moi și coloanei vertebrale .mai multe studii au caracterizat momentul debutului irisului asociat cu micobacterii., Într-un studiu privind limfadenita MAC, debutul unei boli febrile a fost primul semn al irisului și a apărut între 6 și 20 de zile după inițierea terapiei antiretrovirale . Într-un alt studiu, intervalul median de timp de la începutul terapiei antiretrovirale până la apariția limfadenitei micobacteriene a fost de 17 zile (interval 7-85 zile) .ca și în cazul irisului TB, dovezile pentru tratamentul irisului datorate micobacteriilor atipice sunt rare. Ocazional, excizia chirurgicală a nodurilor profund mărită sau debridarea zonelor necrotice este raportată anecdotic ., Cu toate acestea, vindecarea este adesea slabă lăsând sinusuri mari, persistente. Aspirația acului este o altă opțiune pentru nodurile lărgite, fluctuante și simptomatice. În caz contrar, tratamentul este similar cu TB-IRIS (vezi Mycobacterium tuberculosis IRIS – tratament).infecția cu citomegalovirus
Epidemiologie
în epoca pre-ART, retinita CMV, o boală care amenință vederea, a avut o incidență anuală ridicată și a fost una dintre cele mai semnificative morbidități asociate SIDA ., După introducerea HAART, Jacobson et al au descris cinci pacienți diagnosticați cu retinită CMV la 4-7 săptămâni după inițierea ART. Ei au speculat că un răspuns inflamator indus de HAART poate fi responsabil pentru demascarea unei infecții subclinice . În plus față de retinita clasică CMV, ART a condus la noi manifestări clinice ale infecției, denumită vitrită de recuperare imună (IRV) sau uveită de recuperare imună (IRU), la pacienții diagnosticați anterior cu retinită CMV inactivă legată de SIDA ., Distincte de inflamația intraoculară minimă a retinitei clasice CMV, aceste manifestări prezintă o inflamație oculară semnificativă a segmentului posterior, considerată a fi datorată prezenței antigenelor CMV reziduale sau a proteinelor care servesc ca stimul antigenic pentru sindrom . Manifestările clinice includ tulburări de vedere și flocoane.într-o cohortă retrospectivă, irisul legat de CMV a fost frecvent (6/33 din cazurile de IRIS, sau 18%) ., În cohorte prospective, vitrita simptomatică a apărut la 63% (rata de incidență 83 la 100 p-an) dintre pacienții care au răspuns la tra care au efectuat un diagnostic anterior de retinită CMV, dar au avut boală inactivă la debutul terapiei antiretrovirale. Timpul median de la inițierea ART la IRV a fost (43 săptămâni). Un alt studiu prospectiv de mare amploare de supraveghere a identificat 374 de pacienți cu antecedente de retinită CMV care implică 539 de ochi. Treizeci și unu dintre cei 176 de respondenți la ART (17, 6%) au fost diagnosticați cu IRU., Sexul masculin, consumul de ARTĂ, mai mare numărul de celule CD4, și implicare din partea posterioară a retinei pol ca factori asociați cu un risc redus de a dezvolta IRU, întrucât înainte de utilizarea intravenoasă injecții de cidofovir, mare retiniene, leziuni, și imun adecvat de recuperare pe ARTA au fost asociate cu risc crescut.
caracteristici clinice& tratament
diagnosticul manifestărilor oculare ale irisului necesită un nivel ridicat de suspiciune., În plus față de semnele de retinită, inflamatorii simptome includ vitritis, papillitis, și edem macular, care rezultă în simptome de pierdere a acuității vizuale și flocoane în a afectat ochii. Tratamentul retinitei CMV asociate irisului și IRV poate implica terapie anti-CMV cu ganciclovir sau valganciclovir. Cu toate acestea, apariția IRU la pacienții care primesc terapie anti-CMV atrage utilizarea sa în discuție . Utilizarea corticosteroizilor sistemici a avut succes, iar IRV poate necesita injecții cu corticosteroizi perioculari ., Datorită morbidității sale semnificative și a diferitelor prezentări temporale, clinicienii ar trebui să mențină un nivel ridicat de vigilență pentru manifestările oculare ale irisului asociat CMV.
infecția cu virusul varicelo-zosterian
Epidemiologie
odată cu introducerea inhibitorilor de protează, s-au observat rate crescute de herpes zoster la pacienții infectați cu HIV. Două studii care au comparat pacienții ART și non-ART au raportat cazuri incidentale crescute de zoster și rate estimate la 6,2-9,0 cazuri la 100 de persoane-ani, de trei până la cinci ori mai mari decât ratele observate în epoca pre-HAART ., În timp ce un alt studiu a raportat nicio diferență în incidența totală între HAART epoci (3.2 cazuri la 100 persoane-ani), utilizarea de HAART a fost asociat cu creșterea șansele de a dezvolta un incident zoster focar (SAU = 2.19, interval de încredere 95%: 1.49 să 3.20). Aceste studii sugerează că ARTA poate juca un rol în creșterea riscului de zoster, care se reflectă în mare observaționale IRIS cohorte, în cazul în care dermatomal varicelo-zosterian cuprinde 9-40% din IRIS cazuri . Debutul mediu al bolii de la inițierea tra a fost de 5 săptămâni (interval 1-17 săptămâni) și nu au apărut cazuri înainte de 4 săptămâni de tratament ., Ambele studii au identificat creșteri semnificative ale celulelor T CD8 ca factor de risc pentru dezvoltarea herpesului zoster dermatomal.
caracteristici Clinice & tratament
Deși complicatii, cum ar fi encefalita, mielita, craniene și paraliziile nervilor periferici, și retinei acută necroză poate apărea în imunocompromiși pacienții cu HIV, marea majoritate a pacienților prezintă tipice sau atipice dermatomal implicarea fără diseminare sau simptome sistemice .,un studiu randomizat, controlat, a demonstrat că aciclovirul oral este eficient pentru zosterul dermatomal la pacienții infectați cu HIV, facilitând vindecarea și scurtarea timpului durerii asociate cu zoster . Utilizarea sa în cazurile de Iris varicella zoster pare a fi benefică clinic . Beneficiul corticosteroizilor în asociere cu aciclovir în Varicella zoster acută a fost demonstrat în două studii clinice randomizate, controlate, de mari dimensiuni., Combinația de corticosteroizi și aciclovir a scăzut timpul de vindecare, a îmbunătățit durerea acută și calitatea vieții, dar nu a afectat incidența sau durata nevralgiei postherpetice . Incidența nevralgiei postherpetice la persoanele imunocompetente nu diferă semnificativ de pacienții infectați cu HIV, dar crește odată cu creșterea vârstei pacientului ., Tratamentul simptomatic de succes care implică opioide, antidepresive triciclice, gabapentină și plasturi topici de lidocaină individual sau în combinație s-a dovedit a fi benefic și ar trebui încercat la pacienții cu HIV cu nevralgie postherpetică ca o complicație a irisului herpes zoster.
infecția cu Cryptococcus neoformans
Epidemiologie
incidența exactă a irisului asociat cu C. neoformans nu este cunoscută. Este rar raportată în cohortele generale de IRIS și multe cazuri apar ca rapoarte de caz unice., Majoritatea cazurilor de Iris criptococic reprezintă reactivarea cazurilor tratate anterior, sugerând fie o reacție imunologică la boala tratată incomplet, fie o reacție inflamatorie la antigene reziduale. Deși au fost raportate cazuri de limfadenită criptococică și mediastinită , majoritatea cazurilor de Iris criptococice sunt prezente sub formă de meningită. Din 41 de cazuri bine documentate de meningită criptococică a irisului, 33 (80%) rezultă ca o reactivare a C., neoformans meningita, care ilustrează importanța menținerii unei suspiciuni clinice ridicate pentru pacienții cu risc de Iris criptococic, chiar și la cei tratați anterior.C. simptomele meningitei irisului induse de neoformans variază în funcție de debut de la șapte zile la zece luni de la inițierea tra, cu 20 (49%) apărând în decurs de patru săptămâni de tratament . Într-un studiu , pacienții cu meningită IRISĂ legată de C. neoformans au fost comparați cu meningita tipică legată de C. neoformans legată de SIDA. Pacienții cu C., meningita irisului legată de neoformans nu a prezentat nicio diferență în prezentarea clinică. Cu toate acestea, pacienții iriși legați de C. neoformans au prezentat valori inițiale mai mari ale ARN HIV plasmatic și titruri mai mari de antigen criptococic în LCR, presiuni de deschidere, număr de leucocite și niveluri de glucoză. În plus, pacienții cu IRIS au fost mai susceptibili să inițieze ART în termen de 30 de zile de la meningita C. neoformans diagnosticată anterior. Cele mai multe cazuri documentate de meningită IRISĂ indusă de C. neoformans au apărut la pacienții cu număr de CD4 <100 celule/mm3 .,un studiu recent a evaluat terapiile combinate antifungice în tratamentul meningitei C. neoformans la pacienții cu HIV. Deși s-au observat reduceri semnificative ale log în unitățile Formatoare de colonii pentru toate combinațiile, un număr substanțial de pacienți au rămas pozitivi din punct de vedere al culturii la 2 săptămâni după tratament. Poate fi important să amânați ART până când sterilitatea CSF poate fi obținută cu combinații antifungice eficiente, cum ar fi amfotericina B și flucitozina. Cu toate acestea, calendarul exact al ART și dacă atingerea sterilității culturii CSF este importantă în evitarea irisului nu este cunoscută., Acest lucru este ilustrat de cazurile de reactivare a meningitei criptococice descrise la patru pacienți care au primit cel puțin patru săptămâni de tratament antifungic înainte de tra . Este rezonabil să se administreze corticosteroizi sistemici pentru a atenua efectele inflamatorii care nu răspund, deoarece s-au observat beneficii anecdotice la acești pacienți . În plus, puncțiile lombare seriale pot fi necesare pentru a gestiona creșterile persistente ale presiunii LCR la acești pacienți . Deși continuarea ART a fost efectuată în condiții de siguranță , întreruperea terapiei antivirale poate fi necesară în cazuri severe sau care nu răspund.,alte etiologii
alte etiologii infecțioase mai puțin frecvente, precum și etiologii neinfecțioase, sunt enumerate în tabelul 1. Deoarece aceste alte etiologii infecțioase și neinfecțioase sunt rare, nu există recomandări pentru gestionarea lor.