terapia meningioamelor recurente
meningioamele care reapar pot justifica reoperarea și / sau radiațiile. Meningioamele recurente pot provoca deficit neurologic și pot amenința supraviețuirea prin comprimarea directă a țesutului elocvent sau prin creșterea presiunii intracraniene. O tumoare în creștere, chiar dacă este asimptomatică, trebuie tratată, cu excepția cazului în care considerentele anatomice, problemele medicale grave sau speranța de viață limitată o împiedică., Decizia de a reoperate trebuie să cântărească istoria naturală a tumorii recurente, probabilitatea acestuia de a provoca leziuni neurologice sau deces în care pacientul este de așteptat viață, fezabilitatea tehnică de a realiza o rezecție radicală, de starea medicală a pacientului, și potențialul de eficacitatea tratamentelor alternative.modelul de recurență va influența alegerea terapiei. Recurența este aproape întotdeauna locală, deși răspândirea tumorii în direcții diferite față de locul inițial și chiar recurența multifocală poate apărea (Fig. 19.2)., Depozitele tumorale multifocale regionale rezultă din răspândirea celulelor tumorale prin și sub dura (Fig. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). Într-un studiu patologic al cozilor durale evidente radiologic, 15/47 cozi durale evidente pe RMN conțineau celule tumorale infiltrante (Uematsu et al 2005). Recurenta Regional a fost găsit în 16% (7/45) de cazuri într-o singură serie de recurente meningioame; a fost asociat cu varsta mai tanara, atipice și maligne histologies, și o tendința să se repete de mai multe ori (Phillipon & Cornu 1991)., Acest tip de recurență necesită o expunere chirurgicală mai extinsă la reoperare și, de obicei, impune radiații postoperatorii.tumorile recurente pot recapitula modelul de creștere a tumorii originale sau se pot comporta diferit. Când tumora recurentă seamănă cu cea inițială, considerațiile chirurgicale pentru reoperare vor fi similare cu cele ale intervenției chirurgicale inițiale. Mulți chirurgi au descoperit că tumorile recurente după operație, radiații sau ambele sunt mai dificil de resectat și că reoperarea prezintă un risc crescut de complicații (Sekhar et al 1996)., Dacă recurente tumorale diferă de cea originală, diferită de abordarea chirurgicală poate fi necesară:
1
O convexitate meningiom, care a fost inițial intradurală poate regenera extradurally, extinde în gantera de moda printr-o trepanație, și să erodeze scalp (Fig. 19.4); excizia unei astfel de tumori poate necesita o clapă mai mare a scalpului, îndepărtarea fragmentară a osului și transferul de țesut pentru închidere.
2
un meningiom falx se poate regresa contralateral și necesită o expunere bilaterală.,
3
un meningiom parasagittal poate bloca complet un sinus sagital superior anterior, astfel încât excizia sinusului și îndepărtarea completă a tumorii este posibilă.
4
Un globoid clinoidal meningiom poate să reapară ca o placa ro tumora se extinde prin canalul optic sau invadarea sinusului cavernos, astfel că o mai extinse rezecție de bază de craniu este necesar (Fig. 19.5).dacă intervenția chirurgicală nu este fezabilă sau dacă tumora rămâne după reoperare, trebuie să se administreze radiații, în special dacă histologia meningiomului este atipică sau malignă., Probabilitatea unei alte recurențe numai după reoperare este de 42% la 5 ani și de 56% după 10 ani. Medie recurenta-interval liber este mai scurt următoarele succesive, fiecare operație: 6 ani, 3 ani și 10 luni, 3 ani și 1 an și 7 luni după prima, a doua, a treia, și a patra operațiuni, respectiv (Mirimanoff et al 1985; Phillipon & Cornu 1991), Într-o serie de aripa de sfenoid meningioame, postoperatorie radioterapia a fost livrat la residua de 31 tumori postoperator și la 11 tumori recurente. Nici o tumoare nu a reapărut în timpul a 4 ani de urmărire., Într-un grup comparabil de pacienți care nu au primit radiații, 16/38 pacienți cu tumori rezecate parțial și 5/6 cu tumori recurente au avut regrowth (Peele et al 1997).dacă o tumoare benignă recurentă este mică (<10 cm3 în volum), discretă și dificil de resectat, radiochirurgia stereotactică este o alternativă excelentă la microchirurgie și radioterapie fracționată (Fig. 19.6) (Muthukumar et al 1998; Chang & Adler, 1997; Shafron et al 1999; Colombo et al, 2009)., Radiochirurgia stereotactica de sinus cavernos meningioamele rămase după operație radicală a oferit un control de 100% rata de la o perioadă mediană de urmărire de 2 ani (interval 6-54 luni): 19/34 (56%), tumorile au regresat; 24% dintre pacienți au avut neurologice îmbunătățire; 70% au rămas neschimbate, și doi pacienți (6%) au dezvoltat permanent noi deficite neurologice (Duma et al 1993). Un raport ulterior al aceleiași instituții a demonstrat o rată de control de 93,1% pentru meningioamele tipice atât la urmărirea de 5, cât și la 10 ani., Și pentru 83 de pacienți care au suferit radiochirurgie ca modalitate unică de tratament, rata de control de 5 ani a fost de 96, 9% (Lee et al 2002). Tratamentul Similar a 41 de meningioame tentoriale, dintre care 44% au fost recurente după 1-4 operații, a produs o rată de control a tumorii de 98% la o urmărire medie de 3 ani. Nouăsprezece pacienți s-au îmbunătățit clinic, 20 au rămas stabili, iar doi s-au deteriorat, unul din creșterea tumorii și unul din leziuni prin radiații (Muthukumar et al 1998)., Mai recent, au organizat sau fractionata radiochirurgia stereotactică a fost utilizat pentru a trata recurente meningioamele de dimensiuni mai mari sau mai mare apropiere a radiosensitive structurile normale decât se credea anterior în condiții de siguranță (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).dacă tumoarea este mare, apare mai malignă și crește difuz, este adecvată radioterapia fracționată, care permite tratamentul unor volume și mai mari (Carella et al 1982; Barbaro et al 1987; Goldsmith et al 1992; Milosevic et al 1996)., Într-un subset al unei serii de pacienți cu meningioame benigne reziduale ale căror tratamente s-au bazat pe imagistica CT sau MR, a fost obținută o rată de supraviețuire actuarială fără progresie de 98% la 5 ani (Goldsmith et al 1992). În cele mai multe cazuri, tumorile atipice sau maligne rămase după reoperare ar trebui, de asemenea, să fie iradiate (Hug et al 2000; Modha et al 2005). În funcție de câmpul și doza iradierii inițiale și de intervalul de intervenție, poate fi posibilă reiradiația (Fig. 19, 7) (Milker-Zabel 2009).,
terapii Medicale luate în considerare pentru recurente meningioamele includ tratament hormonal, chimioterapie și imunoterapie (Sioka & Kyritsis 2009). Detectarea receptorilor pentru progesteron, estrogen și somatostatină pe specimene de meningiom sau celule din cultură a determinat studii de modificare medicală a activității receptorilor.,
Între două treimi și trei sferturi din toate meningioamele au receptorii de progesteron; colorare pentru receptorii de progesteron este mult mai frecventa la tipice decât în atipice sau anaplazic tipuri și este, prin urmare, prognostically favorabile (Pravdenkova et al, 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Cu toate acestea, agentul antiprogesteron, mifepristona (RU486, 200 mg/zi) a arătat doar o activitate antitumorală limitată (8/28 (29%) pacienți cu răspuns parțial) (Grunberg et al 2006)., Antiestrogenul, tamoxifenul, a produs un răspuns similar dezactivat într-o proporție mai mare de pacienți (90%, 9/10), în ciuda proporției mai mici de tumori (19%) cu receptori de estrogen (Huisman et al 1991; Goodwin et al 1993). Utilitatea potențială a somatostatinei, sugerată de găsirea receptorilor săi pe majoritatea meningioamelor, a fost susținută de o rată de control a tumorii de 44% după 6 luni de tratament (Chamberlain et al 2007).chimioterapia s-a dovedit a fi de mică valoare pentru meningioamele recurente. Rapoarte inițiale încurajatoare de activitate a hidroxiureei (15-20 mg/kg pe zi po.,) împotriva recurente, non-rezecabile meningioamele (o rata cumulativă a răspuns parțial sau stabilitatea de 78% (26/32 pacienți în două studii; Mason et al 2002; Newton et al 2004; Newton 2007) solicită studii de Faza II, care nu a reușit să confirme eficacitatea semnificativă (19/54 sau 35% răspuns parțial sau, mai frecvent, de stabilitate; Fuentes et al 2004; Loven et al 2004; Weston et al 2006). Un subset de patru meningioame atipice sau maligne nu au prezentat nici un răspuns., În mod similar, studiile de fază II cu temozolomidă (n = 16) sau irinotecan (n = 16) nu au reușit să demonstreze o activitate antitumorală semnificativă pentru niciunul dintre medicamente (Gupta et al 2007; Rockhill et al 2007). Activitatea telomerazei este mult mai frecventă în anaplazic decât în meningioamele tipice; chiar și într-un grup de meningioame tipice, se corelează cu un prognostic slab (Langford et al 1997). Inhibitorii de telomerază pot fi o strategie rezonabilă.
imunoterapia a avut puține teste., Tratamentul unui număr total de 18 meningioame inoperabile sau recurente, dintre care unele maligne, cu interferon α-2B a fost urmat de stabilitatea bolii (timp de până la 8 ani) la 14/18 pacienți din două studii (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). A dat rezultate dezamăgitoare cu hormonale și chimioterapice strategii, cum ar imunoterapeutică agenți ar trebui să fie studiat în continuare (Sioka & Kyritsis 2009).