Abstract
Un 69 de ani, omul a fost menționată la spitalul nostru, în decembrie 1993, pentru o masă anormale au fost detectate în dreptul hilul pulmonar., Tomografia computerizată (CT) a pieptului a evidențiat un ganglion limfatic hilar umflat între bronhiile lobului mijlociu și inferior drept și o tumoare aderentă în segmentul ventrobazal drept (S8). Cu toate acestea, roentgenograma toracică din februarie 1994 nu a arătat nicio tumoare evidentă în câmpul pulmonar drept. În martie 1996, masa din hilul pulmonar drept a reapărut pe roentgenograma toracică. Tomografia toracică a relevat un ganglion limfatic hilar umflat între bronhiile lobului mijlociu și inferior drept, dar nu a existat nicio tumoare în S8 drept. Pacientul a fost supus unei toracoscopii asistate video la 17 mai 1996., Biopsie ac intraoperatorie a nodului a relevat celulele canceroase. Am efectuat bilobectomie mijlocie și inferioară dreaptă cu disecție mediastinală. Diagnosticul histologic a relevat un carcinom cu celule mari care ocupă aproape complet un ganglion limfatic hilar. Rezecat mijlociu și inferior lobi arătat nici tumori, cu excepția pentru o necroză de coagulare măsurare 1,5 cm în diametru în S8b, corespunzătoare la site-ul în cazul în care o tumoare umbra a fost reprezentat pe imagine CT în decembrie 1993., Am ajuns la concluzia că necroza coagulării ar fi putut fi locul principal al tumorii, care a regresat spontan și apoi a apărut în nodul interlobar metastatic.
Introducere
au existat unele rapoarte de cazuri în care metastaza a fost singura prezentare și o evaluare atentă nu a reușit să dezvăluie leziunea primară a tumorii. Aceste cazuri au fost clasificate ca cancer primar necunoscut (1-4) și nu sunt rare., Din câte știm, însă, au existat doar 11 cazuri primare necunoscute în literatura de specialitate în care au fost implicate noduri pulmonare hilare sau mediastinale (5-13). Raportăm un caz de cancer pulmonar ganglionar hilar fără leziune primară evidentă, care a reapărut la doi ani după regresia spontană.un bărbat în vârstă de 69 de ani a fost trimis la spitalul nostru în decembrie 1993, deoarece o masă anormală a fost detectată în hilul pulmonar drept pe o roentgenogramă toracică de rutină și o biopsie pulmonară transbronchială la un spital local a fost diagnosticată ca adenocarcinom suspect.,roentgenograma toracică la prima sa vizită a arătat o masă hilară dreaptă de 6, 8 × 3, 2 cm (Fig. 1). Tomografia computerizată (CT) a evidențiat o umflare a ganglionilor limfatici hilari care măsoară 2,8 × 2,6 cm între bronhiile lobului mijlociu și inferior drept și o tumoare aderentă care măsoară 3,2 × 3,0 cm în segmentul ventrobazal drept (58) (Fig. 2a și b). Serul examinare a arătat un nivel ridicat de antigen carcinoembrionar (CEA), 29.9 ng/ml, valoarea normală fiind <5,0 ng/ml., În ianuarie 1994, o bronhoscopie a arătat compresia extrinsecă și deformarea bronhiei drepte B8b, dar mucoasa bronșică a fost intactă. Proba de biopsie transbronhială nu a arătat celule maligne. A fost internat în spitalul nostru pentru evaluarea ulterioară a tumorii în februarie 1994. Cu toate acestea, roentgenograma toracică din 3 februarie 1994 nu a arătat nicio tumoare evidentă în câmpul pulmonar drept (Fig. 1). Valoarea CEA serică a scăzut la 7, 8 ng/ml, dar a fost peste intervalul normal., Deoarece nu a existat nici o dovadă patologică, nici radiologică de malignitate, el a fost externat fără nici o terapie și a fost urmărit în ambulatoriu la fiecare trei luni. Nu a existat nici o leziune nouă detectabilă, nici o recidivă a tumorii, iar nivelul CEA seric a rămas între 5, 8 și 11, 5 ng/ml timp de doi ani.
radiografie toracică la 14 decembrie 1993 (a), 3 februarie 1994 (b) și 13 martie 1996 (c).figura 1
radiografie toracică la 14 decembrie 1993 (a), 3 februarie 1994 (b) și 13 martie 1996 (c).,în martie 1996, masa din hilul pulmonar drept a reapărut pe roentgenograma toracică (Fig. 1). Tomografia toracică a relevat un ganglion limfatic hilar care măsoară 3,0 x× 2,8 cm între bronhiile lobului mijlociu și inferior drept, dar nu a existat nicio tumoare în S8 drept (Fig. 2c și d). Valoarea CEA serică a fost crescută la 19,9 ng/ml. El a fost internat în spitalul nostru pentru a evalua tumora pe 10 mai 1996. Examinarea fizică privind readmisia a evidențiat demență ușoară atribuită bolii Alzheimer și afectarea moderată a auzului; înălțime 158 cm și greutate 55 kg., O examinare a pieptului și a abdomenului nu a arătat anomalii. Numărul de celule sanguine a fost normal, cu excepția limfocitopeniei moderate (1295 celule/µl). Valoarea CEA serică a fost de 27,3 ng/ml. A avut gastrită când avea 40 de ani și a fost vindecat medical. El a avut un istoric de fumat de 20 de țigări pe zi în ultimii 48 de ani. Tatăl său murise de cancer gastric, iar fratele său mai mare murise de cancer pulmonar. CT-ul cerebral și abdominal nu a prezentat rezultate anormale, cu excepția unei leziuni chistice cu diametrul de 0,5 cm în glanda suprarenală stângă, care a fost diagnosticată radiologic ca chist benign.,pacientul a fost supus toracoscopiei asistate video pentru diagnosticarea tumorii la 17 mai 1996. Nu a existat nici revărsat pleural, nici adeziune în toracele drept. Tumoarea a fost localizată între și aderentă la bronhiile medii și bazale ale plămânului drept și a invadat parenchimul pulmonar adiacent. Tumoarea pare să implice un ganglion limfatic interlobar inferior umflat. Biopsie ac intraoperatorie a nodului a relevat celulele canceroase. Pe măsură ce tumora părea să invadeze atât lobii mijlocii, cât și cei inferiori, am efectuat o bilobectomie mijlocie și inferioară dreaptă cu disecție mediastinală.,din punct de vedere macroscopic, o tumoare tare pietroasă a fost localizată între bronhiile lobului mijlociu și inferior drept și a măsurat dimensiunea de 4,2 × 3,0 × 2,4 cm. Suprafața tăiată a tumorii a fost eterogenă cu zone albe și gri (Fig. 3). Tumoarea a fost bine încapsulată și a fost separată distinct de bronhii. Microscopic, celulele tumorale au înlocuit cea mai mare parte a ganglionului limfatic și o mică zonă de țesut limfatic a fost păstrată în zona marginală a nodului., Tumora a arătat o squamoid stratificat model cu necroză centrală, dar fără definitivă diferențiere scuamoasă, cum ar fi cancerul perla formarea sau intercelular poduri (Fig. 4). O parte din celulele tumorale au crescut într-un model organoid și au prezentat structuri asemănătoare rozetei care imită carcinomul neuroendocrin cu celule mari. Imunostimularea folosind anticorpi anti-cromogranină A și moleculă de adeziune a celulelor anti-neuronale (Lu-243)14 a prezentat o colorare granulară difuză în citoplasmă și, respectiv, în membrana celulară, indicând natura neuroendocrină a celulelor neoplazice., Celulele tumorale au avut o cantitate moderată de citoplasmă spumoasă eozinofilă și nuclee veziculare mari cu nucleoli proeminenți. A fost demn de remarcat faptul că multe focare de agregare macrofage au fost identificate în cuiburile tumorale. Unele dintre cuiburile tumorale au fost aproape complet înlocuite cu macrofage și limfocite (Fig. 5).lobii medii și inferiori rezecați au fost tăiați în serie la o grosime de 5 mm și au fost examinați temeinic. Cu toate acestea, nu au existat tumori în lobi, cu excepția unei necroze de coagulare care măsoară 1.,5 cm în diametru în visceralul S8 la bronhiul B8b, corespunzând locului în care o umbră tumorală a fost descrisă pe imaginea CT în decembrie 1993. Microscopic, s-au observat resturi celulare abundente în necroza coagulării (Fig. 6). Am diagnosticat boala ca metastatic carcinom cu celule mari cu caracteristici neuroendocrine pulmonare interlobar ganglionilor limfatici, și T0N1M0 patologic de DICC clasificare (15). Am ajuns la concluzia că necroza coagulării ar putea fi locul principal al tumorii, care a regresat spontan și a reapărut în nodul interlobar metastatic.,
cursul postoperator a fost lipsit de evenimente. A fost externat în a 34-a zi postoperatorie în stare bună. Nivelul CEA seric a scăzut la 3,7 ng/ml la două luni după operație (Fig. 7). Pacientul este bine fără semne de recurență la 20 de luni după operație.Figura 2
tomografia CT toracică din decembrie 1993 a evidențiat un ganglion limfatic hilar umflat (a) și o tumoare aderentă în dreapta 58 (b). Chest CT martie 1996 a relevat un nodul limfatic hilar umflat (c), dar nu a existat nici o tumoare aderentă în dreapta 58 (d).,
tomografia CT toracică din decembrie 1993 a evidențiat un ganglion limfatic hilar umflat (a) și o tumoare aderentă în dreapta 58 (b). Chest CT martie 1996 a relevat un nodul limfatic hilar umflat (c), dar nu a existat nici o tumoare aderentă în dreapta 58 (d).
discuție
cancerul primar necunoscut nu este un fenomen neobișnuit. S–a raportat că pacienții cu cancer primar necunoscut constituie 0,5-3,3% din toți pacienții cu cancer (1,2,4). Greager și colab., (3) a studiat 286 de cazuri de cancer primar necunoscut și a raportat că cel mai frecvent situs al cancerului detectat a fost ganglionul limfatic. Locațiile ganglionului limfatic au fost regiuni cervicale (15,1%), supraclaviculare (9,1%), axilare (4,2%) și inghinale (2,8%). Cu toate acestea, carcinomul detectat numai în ganglionii limfatici mediastinali sau hilari este rar. Din cunoștințele noastre, au fost raportate cazuri II de cancer primar necunoscut detectate numai în ganglionii limfatici pulmonari hilari sau mediastinali (5-13). Nodurile implicate au fost localizate în Hil în cinci cazuri și în mediastim în șase., Histologic, patru cazuri au fost carcinom cu celule mici, trei au fost adenocarcinom, două au fost carcinom cu celule scuamoase și două au fost carcinom cu celule mari.Figura 3
aspectul Macroscopic al suprafeței tăiate a plămânului drept rezecat.figura 3
aspectul Macroscopic al suprafeței tăiate a plămânului drept rezecat.
constatări microscopice ale tumorii rezecate. Tumoarea a arătat un model stratificat squamoid cu necroză centrală. dar fără diferențiere scuamoasă definitivă.,
constatări microscopice ale tumorii rezecate. Tumoarea a arătat un model stratificat squamoid cu necroză centrală. dar fără diferențiere scuamoasă definitivă.figura 5
unele dintre cuiburile tumorale au fost recunoscute ca necroză de coagulare, iar unele dintre cuiburile tumorale au fost aproape complet înlocuite cu macrofage.figura 5
unele dintre cuiburile tumorale au fost recunoscute ca necroză de coagulare, iar unele dintre cuiburile tumorale au fost aproape complet înlocuite cu macrofage.,mai multe explicații pentru dezvoltarea cancerului primar necunoscut sunt posibile. O posibilitate este că site-ul principal este ganglionul limfatic. Ocazional, s-a raportat existența incluziunii epiteliale benigne în ganglionul limfatic (16-19) și a existat un raport care descrie un carcinom care a provenit din incluziunea epitelială benignă într-un ganglion limfatic axilar (19)., Deși este necesar să se demonstreze includerea epitelială în ganglionul limfatic histologic pentru a demonstra că un carcinom provine din nod, nu au existat cazuri în care includerea epitelială a fost dovedită în ganglionii limfatici rezecați printre cele 11 cazuri raportate de cancer primar necunoscut al nodurilor toracice (5-13). Cazul de față nu a prezentat includerea epitelială ectopică în ganglionii limfatici rezecați. Deși această ipoteză nu a fost de acord cu cazul nostru, nu poate fi exclusă, deoarece incluziunea epitelială benignă ar fi putut fi înlocuită de tumoare.,
constatări microscopice ale necrozei coagulării în 58. Resturile de celule degenerate au fost observate în necroza coagulării.
constatări microscopice ale necrozei coagulării în 58. Resturile de celule degenerate au fost observate în necroza coagulării.
cursul de timp al nivelului seric CEA.
cursul de timp al nivelului seric CEA.,Holmes și Fouts (1) au sugerat că tumorile primare au fost prea mici pentru a fi găsite fie la examenul clinic, fie la autopsie, fie că tumorile primare au fost îndepărtate sau distruse din greșeală mai devreme de către medic sau de către gazdă în cazurile primare de cancer necunoscut. Ei au considerat, de asemenea, posibilitatea ca mecanismul de apărare gazdă să fi distrus tumorile primare, pe care le-au numit regresie spontană a cancerului., Everson și Cole (20) au definit regresia spontană a cancerului ca o dispariție parțială sau completă a unei tumori maligne, fără niciun tratament despre care se crede că are potențialul de a vindeca cancerul. Ei au raportat că regresia spontană a avut loc nu mai mult de o dată în 60 000-100 000 de cazuri de cancer. Regresia spontană este rară, în special în cancerul pulmonar. Într-o revizuire a literaturii, am găsit doar nouă astfel de cazuri (20-29).,în cazul nostru, o umbră hilară pulmonară pe roentgenograma toracică din decembrie 1993, care a constat dintr-un ganglion limfatic umflat și o tumoare aderentă în S8, a regresat fără nici o terapie. Deoarece nu am reușit să confirmăm histologia malignă a bolii înainte de regresie, ar fi putut fi o leziune benignă. Cu toate acestea, am detectat grupuri de nuclee degenerate în necroza coagulării în S8 în specimenul rezecat., În plus, unele dintre cuiburile tumorale din ganglionul limfatic hilar au fost aproape complet înlocuite cu macrofage și limfocite; aceste constatări seamănă cu necroza coagulării în S8. Apropo, localizarea necrozei de coagulare în specimenul rezecat a fost aceeași cu umbra tumorii din S8b pe imaginea CT a pieptului la prima sa vizită. Mai mult decât atât, nivelul seric CEA paralel dimensiunea tumorii pe roentgenograme piept., Prin urmare, vom presupune că o ACE producerea tumorii primare în S8b metastaze a ganglionilor limfatici hilari măriți, că atât primar și metastatic tumora a regresat spontan, și că nodul metastatic singur recidivat doi ani mai târziu, în timp ce site-ul primar a rămas ca o necroză de coagulare.
abrevieri
-
CEA
antigen carcinoembrionar
CTcalculat
confirmare
această lucrare a fost susținută parțial de Grant-in-Aids pentru cercetarea cancerului de la Ministerul Sănătății și bunăstării.,
HolmesFF,
FoutsTL.
cancer Metastatic de situs primar necunoscut,
Cancer,
1970, vol.
26(pg.
816–
20)
2DidolkarMS,
FanousN,
EliasEXEMPLU,
MooreRH.
carcinoame metastatice din tumori primare oculte., Studiul a 254 pacienți,
Ann Surg,
1977, vol.
186(pg.
625–
30)
3GreagerJA,
LemnD,
Das GuptaTK.
cancer Metastatic dintr-un situs primar nedeterminat,
J Surg Oncol,
1983, vol.
23(pg.,
73–
6)
4MuirC.
Cancer de situs primar necunoscut,
Cancer,
1995, vol.
751 Suppl.(pg.
353–
6)
5SuemasuK,
TsuchiyaR,
DcedaS,
ShimosatoY.,
t0n1m0 carcinomul cu celule Oat al plămânului: un raport de caz,
Jpn J Blink Oncol,
1981, vol.
11(pg.
539–
44)
6de la artilerieH,
KonakaC,
FurukawaC,
KatoH.
carcinom de origine necunoscută manifestat ca adenocarcinom slab diferențiat în ganglionul limfatic hilar al plămânului stâng,
Haigan,
1990, vol.,
30(pg.
563–
7)
(în Japoneză)7MasakiY,
YamamotoM,
NishimuraH.
cazul de origine necunoscută cancer al ganglionilor limfatici mediastinale,
Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,
1992, vol.
40(pg.,
574–
7)
(în Japoneză)8MoritaY,
YamagishiM,
ShijuboN,
NakataH,
KuriharaM,
AsakawaM.
carcinom cu celule scuamoase de origine necunoscută în mediastinul Mijlociu,
Wheezing,
1992, vol.
59(pg.,
344–
6)
9IsobeM,
YamaguchiS,
EdakuniS.
cazul carcinomului cu celule mici recunoscut de reactivitatea ganglionilor limfatici hilari,
Haigan,
1993, vol.
33(pg.,
269–
73)
(în Japoneză)10KohdonoS,
IshidaT,
FukuyamaY,
HamatakeM,
TakenoyamaM,
TateishiM, et al.
cancerul ganglionilor limfatici din regiunea mediastinală sau hilară cu situsul primar necunoscut,
J Surg Oncol,
1995, vol.
58(pg.,
196–
200)
11NakamuraK,
IsobeT,
OkusakiK,
NiitaniK,
Murakamiam,
YoshidaY, et al.
În caz suspect de T0N1M0 cu celule mici, carcinom pulmonar,
Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi,
1994, vol.
32(pg.,
814–
8)
(în Japoneză)12SawadaM,
OhdamaS,
UminoT,
TachibanaS,
TanakaS,
MiyakeS, et al.
Metastaza de adenocarcinom de origine necunoscută a ganglionilor limfatici mediastinale, și tranzitorii regresii,
Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi,
1994, vol.,
32(pg.
867–
72)
(în Japoneză)13YodonawaS,
MitsuiK,
AkaogiE,
OnizukaM,
IshikawaS,
DT, et al.
carcinom cu celule Scuamoase, de origine necunoscută care afectează ganglionii limfatici mediastinale,
Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi,
1996, vol.,
34(pg.
1364–
8)
(în Japoneză)14Atelier de lucru privind cancerul pulmonar cu celule mici antigene,
1987aprilieLondra15HermanekP,
SobinLH.,
UICC: Taxonomie a tumorilor maligne,
TNM,
19874-a ediție revizuită complet
BerlinSpringer-Verlag16MeyerJS,
SteinbergLS.
foliculi tiroidieni microscopici benigni în ganglionii limfatici cervicali: studiul secțiunii seriale a incluziunii ganglionilor limfatici și a întregii glande tiroide în 5 cazuri,
Cancer,
1969, vol.
24(pg.,
302–
11)
17ui holdsworthPJ,
HopkinsonJM,
LevesonSH.
incluziuni benigne ale ganglionilor limfatici epiteliali axilari capcana histologică,
Histopatologie,
1988, vol.
13(pg.
226–
8)
18LinC-S.,
Incluziune glandulară benignă,
Am J Surg Pathol,
1980, vol.
4(pg.
413–
413)
19Walker,
FechnerRE.
carcinomul papilar care rezultă din țesutul mamar ectopic în ganglionul limfatic axilar,
Diagn Gynecol Obstet,
1982, vol.
4(pg.,
141–
5)
20EversonTC,
ColeC.
regresie Spontană de cancer,
1966PhiladelphiaWB Saunders21LameB,
TocatorulRG.
caz de regresie spontană a tratat bronchogenic carcinom,
J Thorac Cardiovasc Surg,
1954, vol.,
27(pg.
415–
9)
22ClopotJW,
JessephOCHII,
LeightonRS.
regresie Spontană de bronchogenic carcinom cu supraviețuire de cinci ani,
J Thorac Cardiovasc Surg,
1964, vol.
48(pg.,
984–
90)
23EmersonGL,
EmersonMS,
SherwoodCE,
TerryR.
regresia spontană a carcinomului bronhogenic. Supraviețuirea la doisprezece ani,
J Thorac Cardiovasc Surg,
1968, vol.
55(pg., div>225
–
30)
LowyAdJr
,
Ericksoner.
regresii spontane de 19 ani ale carcinomului cu celule oat cu metastaze nodale scalene,
Cancer,
1986, vol.
58(pg.
978–
80)
25NakanoT,
TamuraS,
HigashinoK.,
carcinom hepatocelular după regresia spontană a cancerului pulmonar extensiv cu celule mici,
Am J Med,
1988, vol.
84(pg.
178–
9)
26SperdutoP,
VaezyUn,
BridgendUn,
WilkieL.
regresia spontană a carcinomului pulmonar cu celule scuamoase cu metastaze suprarenale,
piept,
1988, vol.
94(pg.,
887–
9)
27NomuraM,
PeaceM,
MatsudaT,
NonomuraUn,
KitagawaM,
NakamuraH, et al.
regresie Spontană de cancer pulmonar cu celule mici,
Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi,
1994, vol.
32(pg.,
324–
7)
(în Japoneză)28KatoM,
YoshitomoK,
MatsushitaT,
KatoJ,
HayashiY,
TsuzukiM, et al.
caz de regresie spontană în cancerul pulmonar,
Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi,
1986, vol.
24(pg.,
188–
94)
(în Japoneză)29SaitohY,
ShibaM,
YamakawaH,
BabaM,
KimuraH,
FujisawaT, et al.
caz de regresie spontană de cancer pulmonar cu pielea metastaze,
Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi,
1991, vol.
29(pg.,
95–
100)
(în Japoneză)