durerea cronică este cea mai frecventă complicație pe termen lung a tratării herniei inghinale. Poate restrictiona activitatile zilnice ale pacientului timp de mai multi ani postoperator. Debutul durerii de reparare post-hernie apare de obicei imediat după operație, iar factorii predictivi includ repararea herniei recurente, durerea preoperatorie, durerea postoperatorie severă precoce, vârsta mai mică, vulnerabilitatea psihologică sau tulburarea psihiatrică și compensarea lucrătorilor ., Există două tipuri predominante de dureri de reparare post-hernie: dureri nociceptive, datorate predominant inflamației și dureri neuropatice, datorate leziunilor nervoase. Cel mai frecvent tip de durere postoperatorie este durerea nociceptivă care prezintă sensibilitate de-a lungul ligamentului inghinal și radiații la coapsă. Durerea nociceptivă după repararea herniei, caracterizată în mod obișnuit ca licitație, gnawing sau pounding, se datorează în mare parte deteriorării țesuturilor prin suturi sau dispozitive de fixare a ochiurilor. Patomecanismul sugerat este inflamația cronică care rezultă din leziuni tisulare ., Durerea neuropatică este de obicei un rezultat al leziunilor chirurgicale la un anumit nerv (e), cum ar fi ilioinguinal, iliohypogastric, ramura genitală a nervului cutanat genitofemoral sau lateral femural. Leziunile nervoase pot fi cauzate de secționarea parțială sau completă a nervilor, de prinderea prin suturi și dispozitive de fixare a ochiurilor de plasă sau de traumatisme neintenționate (de exemplu, contuzii, electrocauterizare), provocând ulterior iritații și compresii de material străin și țesut cicatricial., Durerea neuropatică se caracterizează printr-o durere tranzitorie de înjunghiere electrică sau arsură care apare fie spontan, fie după testul de provocare. Tratamentele includ tratament medical, injectarea anestezicelor locale cu sau fără steroizi, crioterapie și terapie comportamentală . Neuroliza chimică sau revizuirea chirurgicală cu neurectomie radicală pot fi necesare pentru unii pacienți .
următorul caz real ilustrează o capcană potențială a blocurilor nervoase ghidate cu ultrasunete pentru diagnosticarea și tratamentul durerii nevralgice după repararea laparoscopică a herniei inghinale., O femeie în vârstă de 44 de ani a fost trimisă la clinica noastră de durere pentru gestionarea durerii persistente a zonei inghinale drepte după herniorrhaphy laparoscopică dreaptă efectuată cu 5 zile înainte. A fost diagnosticată cu hernie inghinală dreaptă și colecistită cronică. A suferit herniorafie laparoscopică dreaptă cu plasarea ochiurilor de plasă prin autosutură și colecistectomie la secția noastră de chirurgie generală.imediat după procedură, pacientul a prezentat o durere inghinală dreaptă severă care radiază în zona mediană și laterală a coapsei drepte., Durerea a fost exacerbată de mersul pe jos, ridicarea picioarelor și creșterea intensității în timp. Suspecta că nevralgie fost secundar ilioinguinală nervului prin autoclip sau plasă, pacientul a suferit o explorarea chirurgicală inclusiv laparoscopica plasă repoziționa și autoclip de ștergere de 2 zile dupa prima operatie. După îndepărtarea autoclipsului, pacientul a prezentat o ușoară îmbunătățire a durerii mediale a coapsei, dar totuși sa plâns de durere în coapsa laterală care a provocat o limitare severă a activităților zilnice ale pacientului., Tratamentul simptomatic cu medicamente orale, inclusiv trileptal 300 mg și pregabalin 300 mg, a fost administrat zilnic. Deoarece aceste medicamente conservatoare nu au fost eficiente, pacientul a fost trimis la clinica noastră.pe baza distribuției durerii, pacientul a avut injecții anestezice locale (lidocaină) ghidate de Ultrasonografie în nervul ilioinguinal și nervii cutanați femurali laterali de două ori. Durerea a răspuns la blocurile nervoase regionale imediat după prima injecție, chiar dacă nu s-a obținut o rezoluție completă a durerii., După cel de-al doilea bloc, a avut o reducere semnificativă (>50%) a durerii și a fost capabilă să ambuleze.blocul nervos ghidat cu ultrasunete a fost investigat și utilizat în anestezia umană în ultimii 15 ani., Comparativ cu alte tehnici imagistice, ecografia are unele avantaje importante, cum ar fi eliminarea completă a expunerii la radiații, vizualizarea directa a nervilor și adiacente structuri anatomice (vase de sânge, mușchi, oase și tendoane), vizualizarea directă a răspândit de anestezic local în timpul injectării, cu posibilitatea de repozitionarea acului în cazuri de slabă, evitarea intraneural sau intravasculară injecții și reducere de anestezic local doze ., Prin urmare, anestezicul local plasat cu precizie poate avea un debut mai rapid, o durată mai previzibilă și o îmbunătățire generală a calității blocului. Pentru blocul nervos ilioinginal și iliohypogastric, pacientul este plasat într-o poziție în sus, iar coloana iliacă superioară anterioară (ASIS) și ligamentul inghinal sunt identificate ca repere de suprafață. O sondă liniară de înaltă frecvență (6-13 MHz) este orientată perpendicular pe ligamentul inghinal și este poziționată mai întâi astfel încât aspectul lateral al sondei se află deasupra crestei iliace, doar posterior de ASIS., Nervii ilioinguinali și iliohypogastrici sunt căutați în planul fascial dintre mușchiul abdominal oblic și transversal intern. Nervul ilioinginal se găsește de obicei aproape de creasta iliacă ,iar nervul iliohypogastric se află medial (Fig. 1a). Fascia peritoneală și cavitatea peritoneală se află adânc în mușchiul abdominal transversal și pot fi detectate mișcări peristaltice ale intestinului. Acul este avansat la fascial avion între oblic intern și transversus muschii abdominali și este plasat adiacent la ilioinguinală și nervii iliohipogastric., Cinci ml de anestezic local cu sau fără steroizi este infiltrat în planul fascial divizat. Pentru blocul nervului cutanat femural lateral, ASIS este identificat prin sondă de înaltă frecvență ca o structură hiperechoică cu umbrire acustică posterioară. Capătul lateral al sondei liniare este plasat pe ASIS și capătul medial înclinat ușor într-o direcție caudală, astfel încât traductorul este paralel cu ligamentul inghinal. Traductorul este mișcat ușor într-o direcție medial-caudală în timp ce operatorul caută semnătura ecou a nervului cutanat femural lateral (Fig. 1b)., Ramurile genitale mici ale nervului genitofemoral intră în canalul inghinal la inelul inghinal profund și se desfășoară adiacent vaselor spermatice externe la ligamentele masculine sau rotunde la femei. Pacienții care se plâng de simptome consistente cu leziuni ale acestui nerv sunt foarte rare . Prin urmare, infiltrarea anestezicelor locale sau neurectomia acestui nerv nu este susținută ca o procedură standard.blocuri nervoase ghidate cu ultrasunete pentru durerea de reparare post-hernie. (A) imagine transversală cu ultrasunete de 10 MHz obținută medial la coloana iliacă superioară anterioară (ASIS)., Ilioingvinal (săgeată curbată) și nervul iliohypogastric (capul săgeții) se află în planul fascial între mușchii oblici interni (IO) și abdominus transversal (TA). EO: mușchi oblic extern, B:intestin. (B) oblic 12 MHz imagine cu ultrasunete obținut caudală la nivelul coloanei vertebrale iliace anterioare superioare. Nervul cutanat femural lateral (LFCN) se află medial la ASIS chiar sub ligamentul inghinal (IL). (C) cursul ilioinguinal (IIN), iliohypogastric (NHI), genitofemoral (GFN) și nervii cutanați femurali laterali (LFCN) prin straturile musculare ale abdomenului., FBr: ramura femurală a GFN, GBr: ramura genitală a GFN.în concluzie, blocul ghidat cu ultrasunete al nervilor de frontieră și nervul cutanat femural lateral poate fi util pentru asistarea diagnosticului și terapiei durerii de reparație post-hernie. Ultrasonografia oferă medicilor de durere o modalitate imagistică ușor disponibilă pentru a efectua aceste intervenții într-un mod sigur și precis.