Perspective pe două etape de revizuire TKA pentru infecția

ADĂUGARE SUBIECT PENTRU ALERTE e-MAIL

Primi un e-mail atunci când noi articole sunt postate pe

vă Rugăm să furnizați adresa dvs. de email pentru a primi un e-mail atunci când noi articole sunt postate pe .,

Abonare

adăugat la alerte prin e-mail

ați adăugat cu succes la alerte. Veți primi un e-mail atunci când este publicat un conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

pe care le-ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat un conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio

nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă aveți în continuare această problemă, vă rugăm să contactați customerservice@slackinc.,com.
Înapoi la Healio

Infecție protocol de tratament

Robert T. Trousdale, MD: Pentru acest caz, Dr. Rodriguez a luat în istoricul pacientului, examenul fizic, și radiographicexamination pentru a face un diagnostic., Altele decât revizuirea corespunzătoare medicalhistory și efectuarea unui examen fizic, ce studii de imagistica andlaboratory teste efectuați în mod regulat pentru a evalua un pacient cu o failedtotal de înlocuire de genunchi?Rodriguez: nu aspiră genunchiul în mod obișnuit; cu toate acestea, voiaspirați genunchiul dacă bănuiesc că implantul s-a slăbit, ceea ce apare în aproximativ 33% până la 50% din cazuri. Durerea este un indicator clinic de infecție,așa că eu sunt mai puțin probabil să ia în considerare infecție dacă un pacient are o durere-free momentsthroughout zi., Cu toate acestea, sunt mai probabil să iau în considerare infecția dacă apacientul este o gazdă deosebit de săracă. Într-un astfel de caz, voi aspira genunchiulși au determinat nivelul ESR și CRP.Trousdale: semnele de infecție includ durere constantă, durere de la operație, febră și frisoane și drenaj. Dacă un pacient aresimptome care indică slăbirea timpurie a unei înlocuiri a genunchiului, efectuați testepentru a exclude o infecție?Kirk A., Kindsfater, MD: Unele infecții sunt evidente și unele aresubtle, dar mai devreme slăbirea sugerează că înlocuire a genunchiului fost fie notperformed bine inițial sau este posibil infectate. În acest cadru clinic, dacăgenunchiul rămâne cald, are o sinovită persistentă sau s-a îngroșat cronicși/sau țesuturi rigide, infecția trebuie exclusă. În acest caz, am willtypically aspirat genunchi și trimite lichidul sinovial pentru analiză, includingwhite celule din sânge (WBC) conta și pentru cultură. Voi verifica, de asemenea, un număr completeblood (CBC), ESR și CRP.James E., Dowd, MD: de multe ori clinic al pacientului historydetermines nivelul meu de suspiciune de infecție înainte de a primi orice objectiveinformation. Folosesc în mod obișnuit testele ESR și CRP ca ecran pentru revizionpacients. Dacă aceste niveluri sunt ridicate, fac o aspirație pentru numărul celulelorși cultura. Am tendința de a fi mai interesat de numărul WBC în fluid și thediferential, mai degrabă decât cultura, deoarece culturile au ridicat fals-negativerates. Ultima informație este impresia mea intraoperatorie șisecțiuni înghețate din jurul implanturilor.

unu-vs., considerații în două etape

Trousdale: preferați o intervenție chirurgicală de revizuire în una sau două etape?

Rodriguez: prefer o procedură în două etape pentru aproape toate mypatients, dacă nu am identificat-o deosebit de bacterii sensibile într-un hostwho este suficient de robust și se poate monta un răspuns imun bun sau atunci când există un motiv bun pentru a evita o a doua operație.

Kindsfater: O etapă de re-implanturi nu sunt efectuate la ourinstitution, în primul rând din cauza prevalenței de microorganisme rezistente.Dowd: am efectuat doar proceduri în două etape pentru cele cunoscuteinfecții., Rar, o cultură intraoperatorie va reveni pozitivă după ce am efectuat o revizuire fără niciun motiv pentru a suspecta infecția. Dacă se întâmplă acest lucru,tratez pacientul cu 6 săptămâni de antibiotice IV plus/minus o suplimentarădebridare chirurgicală. Presupun că, teoretic, acest lucru ar fi la fel ca un stadiu de revizuire și tratamentul infecției.Matthew S. Austin, MD: deoarece acest pacient are o boneloss semnificativă, o revizuire într-o singură etapă ar fi problematică., Deși s-au obținut rezultate bune cu revizuiri într-o singură etapă la pacienții selectați, literatura de specialitate arată că rata de succes a revizuirilor în două etape este mai bună — aproximativ90%.1 în plus, dacă o revizuire într-o singură etapă eșuează la un pacient careare deja pierderi osoase semnificative, fezabilitatea unei alte revizuiri este mai multădificil. Prin urmare, este extrem de rar ca o revizuire într-o singură etapă să fieefectuată la un pacient cu un implant infectat. Nu am efectuat unul înmai mulți ani.,Trousdale: consensul este că revizuirea în două etape este standardul de aur pentru pacienții cu implanturi de genunchi infectate.

considerații intraoperatorii

„consensul este că revizuirea în două etape este standardul de aurpentru pacienții cu implanturi de genunchi infectate.”

— Robert T. Trousdale, MD

Trousdale: care sunt câteva sfaturi și trucuri pentru a face pieleaincizie? Cum expuneți genunchiul în cazul rigidității marcate? În ce ordine sunt eliminate componentele și cum minimizați cel mai bine pierderea osoasă în timpulîndepărtarea componentelor implantului?,

Rodriguez: Să obțină expunerea optimă în timpul revizuirii kneesurgery, am ridica medial tibial periost înapoi la semimembranosisinsertion și eliberarea superficiale MCL distal, adânc pentru pes de inserție,în timp ce nu deranja pes. Apoi efectuez Sinovectomia medial. Păstrând genunchiul în extensie completă, aduc mecanismul extensor anterior pentru a expune porțiunea profundă a mecanismului extensor, de unde încep sinovectomiile superioare și laterale.,

După finalizarea o temeinică sinovectomie, îndoi la genunchi, scoateți thepolyethylene a introduce și de a începe rotația externă a continua medialdissection în ceea posterior și distal cât este necesar pentru a subluxate thetibia anterior. Îndepărtez implantul și obțin acces la aspectul posterior al părții laterale a interfeței tibiale pentru a utiliza un ferăstrău oscilant sau anosteotom dacă implantul este bine fixat. în concluzie ,dacă implantul este clar vizibil după ce tibia este expusă, acesta poate fi îndepărtat fără ca femurul să fie îndepărtat., Cu toate acestea, dacă implantul tibial nu este clar vizibil după expunerea tibiei, poate fi necesară îndepărtarea mai întâi a componentei femurale, înainte ca implantul tibial să poată fi îndepărtat.

Figura 3: o fotografie intraoperatorie a unui distanțier articulat manual.
Sursa: Rodriguez JA

Figura 4: în această revizuire în două etape, pacientul a primit un distanțier static cu 2 g tobramicină și 4 g vancomicină și o tijă antibiotică
în tibie. Sursa: Rodriguez JA

Trousdale: acest pacient a avut tulpini., Ce abordare luați pentruun pacient cu o infecție care are ciment în canalele tibiale și femurale?Cum asigurați îndepărtarea completă a cimentului intramedular?

Rodriguez: Odată ce implantul este eliminat, vizualizare directă isgenerally suficiente, majorat după cum este necesar, folosind mini C-arm a assurecomplete ciment de îndepărtare. În acest caz, am eliminat toate componentele implantului șia efectuat o sinovectomie, inclusiv aspectul posterior al genunchiului. Am aplicat un distanțier static pentru că eram îngrijorat de capacitatea de vindecare a țesuturilor moi ale acestui pacient.,la crearea distanțierului, indiferent dacă acesta este static sau articulat, o persoană trebuie să țină Piciorușul în tracțiune în timp ce cimentul polimerizează. Distanțierul este modelat cu o umflătură sub genunchi în ușoară flexie, iar 10° de contractură de flexie este de dorit pentru a asigura stabilitatea (figurile 2 și 3). Distanțierul nu se va extinde, dar se va flexa în jurul valorii de 46° până la 60°, ceea ce permite pacientului să meargă imediat după operație. Îmi așez toți pacienții într-un imobilizator pentru genunchi(Bledsoe Brace) timp de cel puțin 2 săptămâni., Cel puțin jumătate dintre pacienții mei îndepărteazădispozitiv după 2 săptămâni și sunt capabili să meargă, indiferent dacă a fost utilizat un distanțier static sauarticulant.Trousdale: folosesc un distanțier static la un pacient ca acesta, care are o cale sinusală și un compromis vascular în zona genunchiului (Figura 4). Dr. Rodriguez, de ce ai folosit o tijă de antibiotic în tibie, dar nu în femur?Rodriguez: m-am gândit că un anumit grad de mișcare a fost valoros,spre deosebire de a avea genunchiul complet fixat., Voi permite, în general, somedegree de mișcare atunci când folosesc un distanțier static, în timp ce caută o poziție flexioncontracture. Am folosit o tijă în tibie pentru a oferi o aparență de protecție, datorită localizării defectului.Dowd: am văzut distanțiere prost construite disloca anteriorlyand compromite tendonul patella, precum și plicul de țesut moale. Am avut dificultăți semnificative în îndepărtarea tijelor de pe femur și de pe tibie când au fost umplute agresiv cu cantități mari de ciment., Cu toate acestea, cred că doriți ca distanțierul să investească suficient în defectul osos al tibiei și al femurului pentru a oferi suficientă stabilitate pentru a nu se disloca sau a se roti. De asemenea, introduc tije mici, complet întărite în diafiză pentru a face o extracție rezonabilă.

Trousdale: cât timp așteptați înainte de reimplantare?Rodriguez: în majoritatea cazurilor, aștept 6 săptămâni înainte de reimplantare.De-a lungul acestui timp, markerii inflamatori serici sunt monitorizați. Acest patienthad Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, așa că am vrut towait cel puțin 3 luni înainte de efectuarea re-implantare., Pacientul a decis că 6 luni ar fi mai bine, așa că atunci a fost efectuată reimplantarea.

abord Chirurgical

Rodriguez: La metaphyseal mâneci prevăzute bun rotationalcontrol, care a fost important, având în vedere gradul de pierdere osoasă care thispatient avut. Acest pacient a fost un fost NBA (National Basketball Association)jucător și a fost de aproximativ 6 picioare 8 inci inaltime. Astfel, am folosit tulpini lungi pentru a realiza un contact diafizic bun pentru a preveni bontul cortical și eroziunea care a avut loc anterior (Figura 5).,

Trousdale: prefer să folosesc un RP atunci când am nevoie de increasedconstraint. RP decuplează forțele de constrângere și descarcă componentele femurale și tibiale., Discutați despre experiența dvs. folosind un implant RP cumâneci metafizale.

Kindsfater: utilizarea manșoanelor metafizice asigură o bună stabilitate axială și rotativă a construcției. Manșoanele pot fi plasate într-un mod care să găzduiască orice defecte osoase, permițând în același timp tăvii tibiale să fie berotate independent de manșon pentru cea mai bună acoperire posibilă a platoului tibial. Acest lucru joacă în puterea tehnologiei RP. Manșoanele, tăvile și polietilena tibială pot avea o orientare rotativă diferită, totuși articulația femural–tibială poate rămâne congruentă., Abilitatea de abtain fixarea biologică este, de asemenea, un avantaj al utilizării mânecilor metafizice. Fixarea mânecilor este de așa natură încât adesea tulpinile nu sunt necesare pentru a oferistabilitatea suplimentară a construcției. Acest lucru simplifică operația de revizuireîn mod semnificativ.Rodriguez: manșoanele metafizice pot îmbunătăți stabilitatea rotațieila suprafața de fixare.Austin: manșonul metafizic permite un grad mare de flexibilitate atunci când compensează defectele osoase. Sistemul ar putea fi utilizat pentru revizii relativ simple printr-o revizuire complexă care necesită o proteză articulată.,