Opt-ball hyphema după iridotomy la un pacient cu nediagnosticate hypocellular sindrom mielodisplazic

Introducere

Hyphema după iridotomy apare în până la 40% din pacienți, dar brută hyphema este foarte rară,1-6, indiferent de antiagregante plachetare sau anticoagulante utilizare.7 Pentru a cunostintele noastre, acesta este primul raport de un opt-ball hyphema care rezultă dintr-o iridotomy într-un acut primar cu unghi-închidere pacient cu nediagnosticate hypocellular sindrom mielodisplazic (MDS).,

Există diverse metode chirurgicale pentru hyphema de management, cum ar fi limbal paracenteza ac drenaj, camera anterioară de eliminare, folosind un irigarea Simcoe canulă, camera anterioară de eliminare, folosind un sistem automatizat anterioara vitrectomie, convenționale limbal cheag de metoda de livrare și trabeculectomy cu camera anterioară de eliminare și iridectomie periferică.,8 Pentru un opt-ball hyphema în cazul în care managementul chirurgical este indicat, proceduri, altele decât cele descrise mai sus includ injecție de urokinaza, injecție de hialuronat de sodiu, cryoextraction, iridectomie și evacuarea prin vitrectomie instrumente.9-13 cu toate acestea, managementul chirurgical al unui hyphema cu opt bile este mai dificil decât un hyphema non-opt bile, deoarece segmentul anterior este total ascuns. Trauma iatrogenică a lentilei, irisului sau endoteliului cornean poate apărea cu ușurință cu abordarea ab interno., Pentru a evita aceste complicații și eficient de scurgere a unui opt-ball hyphema, am demonstrat o alternativă ab externo tratamentul chirurgical folosind un limbal-based, inferior full-grosime trabeculectomy de zi cu zi intracameral injecție de aer.

raport de Caz

81 de ani Thai sex feminin a fost menționată la spital din cauza brut hyphema de gradul II, în ochiul drept (OD) și opt-ball hyphema cu pătat de sânge de cornee la ochiul stâng (OS) (Figura 1A–C)., Ea a fost supusă iridotomiei laser la ambii ochi (OU) cu 7 zile înainte pentru profilaxia și tratamentul OD primar cu închidere unghiulară acută și, respectiv, OS. Hyphema a apărut imediat după iridotomia cu laser și pacientul a fost tratat conservator. La spitalul nostru, cea mai bună acuitate vizuală corectată (BCVA) a fost mișcarea mâinii OU și presiunea intraoculară (IOP) a fost de 52 mmHg OU. În consecință, a fost indicată intervenția chirurgicală pentru hyphema OU. Testul de sânge preoperator a arătat bicitopenie (hematocrit 22% și trombocite 15.000/mm3)., Un hematolog a fost consultat pentru cauzele de lucru și evaluarea preoperatorie. Pacientului i s-a administrat concentrat plachetar cu depleție de leucocite, care a crescut numărul de trombocite la 140000/mm3 înainte de intervenția chirurgicală.

Figura 1 lampa cu Fanta fotografii ale segmentului anterior OU înainte și după operație. Note: Preoperare: (A) hyphema gross gradul II OD; (B, C) hyphema cu opt bile cu OS de cornee pătată de sânge., Postoperație de trei zile: (D–F) A rezolvat complet hyphema OU; (E, F) bleb-ul inferior care conține sânge cu OS de cameră anterioară umplută cu aer. Postoperație de două luni: (G) cameră anterioară clară cu iridotomie brevetată OD; (H, I) cameră anterioară adâncită cu OS de cornee pătată de sânge. De șase luni postoperation: (J) segment anterior OD după combinate facoemulsificare și 180 de grade goniosynechialysis (GSL); (K) sclerozei nucleare de gradul 3 și inflamatorii membrana acoperind pupilar axa; (L) nefuncționale inferior pustulă., În timpul celor 6 luni de urmărire nu s-a constatat nicio hipemă recurentă.

Am efectuat camera anterioară de eliminare, folosind un irigarea Simcoe canulă OD. Cheagul de sânge a fost lăsat netulburat la locul iridotomiei pentru a preveni lezarea iatrogenică a structurii posterioare a irisului. Hyphema complet rezolvate în ziua următoare (figura 1D)., La 2 luni de follow-up (Figura 1G), BCVA fost 20/100 OD nucleare scleroza gradul 2, PIO a fost de 10 mmHg OD cu trei anti-glaucom medicamente și gonioscopie arătat 180° periferice anterior synechiae (PAS) pe nazal și superior unghiuri. Prin urmare, a fost planificată facoemulsificarea cu o goniosinechializă de 180° (GSL).

am efectuat o trabeculectomie pe bază de limbal, cu grosime completă inferioară, cu sistem de injecție cu aer intracameral ca o procedură chirurgicală alternativă., Postoperator, pacientul a fost plasat într-o poziție verticală și a dat-o de zi cu zi intracameral injecție de aer până când aerul ocupat 60-80% din camera anterioară spațiu pentru a preveni shallowing de camera anterioară și de a grăbi sânge drenaj inferior în pustulă. Hipema s–a rezolvat complet în termen de 3 zile (figura 1E-F). Bleb inferior nu a crescut cu presiune digitală și în cele din urmă a devenit nefuncțional în 7 zile, iar IOP a fost de 10 mmHg OS fără medicamente anti-glaucom., Două luni mai târziu, biomicroscopia cu lampă cu fantă a demonstrat o cameră anterioară profundă și a rezolvat colorarea sângelui cornean (figura 1h-I). IOP a fost de 16 mmHg OS fără medicamente anti-glaucom, BCVA a fost de 10/400 OS din cauza sclerozei nucleare de gradul 3 și a membranei inflamatorii care ascunde axa pupilară. Gonioscopia a arătat un os PAS de 90°. Prin urmare, a fost planificată facoemulsificarea cu gonioscopie directă intraoperatorie. în urma aspirației măduvei osoase și a biopsiei, pacientul a fost diagnosticat în cele din urmă cu MDS hipocelular., La urmărirea de 4 luni, a fost efectuată facoemulsificarea combinată cu 180° GSL OD. La urmărirea de 6 luni (figura 1J-L), BCVA a fost de 20/50 OD și 10/400 OS. IOP a fost de 13 mmHg OD și 15 mmHg OS fără medicamente anti-glaucom OU. Gonioscopia a arătat un unghi deschis al camerei anterioare de 360° După GSL OD (așa cum se arată în Figura 2) și un unghi deschis al camerei anterioare de 270° OS. Cu toate acestea, starea medicală instabilă a pacientului a determinat amânarea sistemului de facoemulsificare.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 Din cunoștințele noastre, raportăm primul caz de hipem cu opt bile rezultat dintr-o iridotomie laser la un pacient acut cu închidere unghiulară primară cu MDS hipocelular nediagnosticat. Sângerarea la MDS este adesea legată de trombocitopenie. Cu toate acestea, disfuncție plachetară poate juca un rol la fel de bine, în ciuda unui număr de trombocite mai mult de 80.000/mm3.14-16 Din punctul nostru de vedere, chirurgii ar trebui să fie precauți înainte de a efectua o iridotomy la pacienții cu tulburări hematologice și preoperator hematologice evaluare este necesară pentru a reduce riscul de hyphema.,scopul managementului hiphemei este de a accelera absorbția sângelui și de a preveni complicațiile. Cele mai multe cazuri pot fi tratate conservator de către managementul medical. Aproximativ 5-7, 2% din toți pacienții cu hipem necesită tratament chirurgical.8 managementul chirurgical este necesar numai dacă managementul medical nu reușește sau, de regulă, când apare hipema adevărată cu opt bile.8 la prezentare, pacientul nostru a fost indicat intervenției chirurgicale OU pe baza criteriilor empirice propuse de Read și Goldberg.,8,17

am decis să efectuăm spălarea camerei anterioare folosind o canulă Simcoe Irigatoare OD, deoarece cheagul fusese deja lizat. Hyphema complet rezolvate în ziua următoare după operație. BCVA a fost de 20/100 OD cu scleroză nucleară de gradul 2, IOP a fost de 10 mmHg OD cu trei medicamente anti-glaucom și gonioscopia a arătat 180° PAS pe unghiurile nazale și superioare. IOP este de obicei ridicată atunci când >180° din unghiul este închis de un PAS.,18 deteriorarea endotelială progresivă ireversibilă a canalului Schlemm și ocluzia ulterioară a canalului Schlemm și a meshwork-ului trabecular vor apărea în cele din urmă dacă PAS rămâne netratat.19 în Plus, combinat facoemulsificare și GSL a fost dovedit a fi sigură și eficientă în controlul presiunii intraoculare (<21 mmHg) și scăderea PAS în ochii care s-a dezvoltat acut primar cu unghi-închidere și a avut persistente PIO altitudine următoarele tratament cu laser.20 ca atare, am efectuat facoemulsificare combinată și 180° GSL OD la A 4-a lună după prezentare., La urmărirea de 6 luni, BCVA a fost de 20/50 OD, IOP a fost de 13 mmHg OD fără medicamente anti-glaucom, iar gonioscopia a arătat un unghi de cameră anterioară deschis la 360° După GSL OD.pentru ochiul stang, am efectuat trabeculectomia os bazata pe limbal, cu grosime totala inferioara, ca tratament alternativ pentru o hipema cu opt bile. Deoarece abordarea chirurgicală ab interno poate pune structurile segmentului anterior subiacente la risc pentru re-sângerare și leziuni iatrogenice, am procedat cu abordarea ab externo., Pentru a scurge eficient hipema, este necesară sclerotomia cu grosime completă în cadranul inferior, deoarece gravitatea va facilita procesul de drenare. Am preferat o clapă conjunctivală pe bază de limbal pentru a preveni scurgerea rănilor. După hyphema drenat în inferior pustulă, sângele va coagula și de a obstrucționa sclerotomy site-ul. Deci, inferior pustulă va fi plat și a devenit nefuncționale deoarece chist de filtrare a fost conceput pentru a deveni în cele din urmă nefuncționale ca urmare a coagulării sângelui și procesul de vindecare după rezolvarea hyphema., Prin urmare, agenții antifibrotici nu au fost administrați în timpul procedurii și nu au existat complicații legate de bleb pe termen lung. În ceea ce privește endoftalmita, un studiu a demonstrat că procedurile cu grosime completă prezintă un risc crescut de infecție tardivă.21 cu toate Acestea, o mai mare retrospectiv de tip cohortă de 27,886 cazuri parțiale – și full-grosime operații de filtrare a arătat că endoftalmită rata de full-grosime procedura este puțin mai mult decât parțială-grosimea procedură (1% vs 0.63%), dar această diferență nu a fost semnificativă.,22 odată cu conștientizarea acestei complicații, riscul de endoftalmită a fost redus prin prevenirea scurgerii rănilor, fără administrarea de agenți antifibrotici și fără bleb funcțional pe termen lung. Postoperator, pacientul a fost plasat într-o poziție verticală și a dat-o de zi cu zi intracameral injecție de aer pentru a preveni shallowing de camera anterioară și de a grăbi sânge drenaj inferior în pustulă. Hyphema complet rezolvate în termen de 3 zile. Bleb-ul inferior a devenit nefuncțional în decurs de 7 zile ca urmare a unui cheag de sânge în locul inferior bleb și stomie., La urmărirea de 2 luni, camera anterioară a fost profundă și colorarea sângelui cornean a fost rezolvată. IOP-ul pacientului a fost de 16 mmHg fără medicamente anti-glaucom. În timpul celor 6 luni de urmărire nu s-a constatat nicio hipemă recurentă. prognosticul vizual de la o hipemă cu opt bile rămâne slab, dar acest lucru depinde de cauza și comorbiditățile sale.8,12 Aproximativ 50% din opt-ball hyphema pacienții au BCVA de mai puțin de 20/40.23 Ca urmare a unui grad III cataracta senila și inflamatorii membrana acoperind pupilar axa, ultimul follow-up BCVA sistem de OPERARE a fost 10/400., Am planificat efectuarea facoemulsificării cu gonioscopie directă intraoperatorie atunci când starea medicală a pacientului era suficient de stabilă pentru a continua operația.

Sears a raportat o serie de cazuri de 16 pacienți la care procedura de abordare ab externo a fost efectuată prin eliberarea cheagurilor de la expresia manuală la limbus, fără instrumente, în camera anterioară. Aceasta a fost efectuată la 4 zile după apariția unei hipeme cu opt bile.23 BVA finală generală din această serie a fost superioară cazului nostru, dar există mai multe explicații posibile pentru această discrepanță., În primul rând, pacientul nostru a fost mai în vârstă decât cei din studiul Sears, ceea ce poate explica diferențele de comorbidități oculare. În al doilea rând, pacientul nostru a avut opacitățile mass-media descrise mai sus. În cele din urmă, intervalul de timp înainte de operație în cazul nostru este mai lung decât în studiul Sears, astfel încât gradul de complicații ale hipemului este diferit. am observat hipem brut după iridotomie laser la un pacient cu MDS hipocelular. Trabeculectomia inferioară cu grosime completă poate fi considerată o procedură chirurgicală alternativă pentru tratamentul unei hipeme cu opt bile., Această procedură oferă o rezoluție rapidă a hipemului și minimizează riscul de rănire a structurilor intraoculare printr-o abordare ab externo.studiul a fost aprobat de Comitetul de etică al Universității Mahidol, școala de Medicină și a aderat la principiile Declarației de la Helsinki (EC_590059). Consimțământul informat în scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a oricăror imagini însoțitoare.

Aprecieri

vă mulțumim David Dimasi, PhD, de la Edanz Grup (www.edanzediting.,com / ac) pentru editarea unui draft al acestui manuscris. Autorii declară că nu a fost obținută nicio finanțare pentru acest studiu.autorii nu raportează niciun conflict de interese în această lucrare.