Abstract
angina Prinzmetal sau angina vasospastică este un fenomen clinic care este adesea tranzitoriu și se auto-rezolvă. Din punct de vedere clinic, este asociat cu creșteri ST pe electrocardiogramă și, inițial, poate fi dificil de diferențiat de un infarct miocardic acut., Vasospasmul indus în această situație apare în vasele normale sau ușor până la moderat bolnave și poate fi declanșat de o serie de etiologii, inclusiv fumatul, modificările activității autonome sau ingestia de medicamente. În timp ce ischemia indusă este de obicei tranzitorie, infarctul miocardic și aritmiile care pot pune viața în pericol pot apărea în 25% din cazuri. Prezentăm cazul unei femei de 65 de ani în care vasospasmul coronarian intermitent repetat a culminat cu infarctul transmural în stabilirea sângerării gastrointestinale., Acest caz evidențiază mortalitatea asociată anginei prinzmetale și importanța recunoașterii etiologiei subiacente.
1. Introducere
angina vasospastică coronariană cunoscută și sub denumirea de angina prinzmetală este o entitate clinică discretă caracterizată ca angină pectorală episodică în asociere cu creșteri ale segmentului ST pe electrocardiogramă în absența stenozei arterei coronare de grad înalt. Aceste episoade apar de obicei în repaus și adesea între orele de miezul nopții și dimineața devreme ., Etiologia anginei Prinzmetale este considerată a fi spasmul focal al stratului muscular neted al peretelui arterial. Aceste spasme apar în vasele normale sau ușor bolnave, în absența oricărei creșteri anterioare a cererii miocardice . Ischemia tranzitorie este responsabilă pentru simptomele anginoase, în timp ce infarctul miocardic se poate dezvolta la un procent de pacienți. Se crede că infarctul miocardic și aritmiile care pun viața în pericol apar la 25% dintre pacienții netratați cu angină prinzmetală . Factorul de risc major care contribuie la angina vasospastică este considerat a fi un istoric activ de fumat ., Alte posibile declanșatoare includ modificări ale activității autonome, utilizarea produselor pe bază de efedrină, sârmă de ghidare a ingestiei de cocaină sau dilatarea balonului și deficit de magneziu . De obicei, este diagnosticat înainte de vârsta de 50 de ani, cu o prevalență mai mare la femei și la populația japoneză . Diagnosticul poate fi dificil și include monitorizarea ambulatorie pentru creșterile segmentului ST, precum și testarea stresului la efort. În unele scenarii, testele provocatoare intracoronare pot fi efectuate în laboratorul de cateterizare pentru a asigura diagnosticul., Acetilcolina și ergonovina sunt cele mai utilizate medicamente pentru aceste teste. Modalitățile de tratament s-au concentrat pe blocanții canalelor de calciu pentru prevenire și nitroglicerină în mediul acut. Pentru angina vasospastică severă, intervenția percutanată cu plasarea unui stent în vasul efectuat a demonstrat succes . Prezentăm cazul vasospasmului coronarian sever la o femeie de 65 de ani în contextul hemoragiei gastrointestinale acute.
2. Prezentarea cazului
o femeie de 65 de ani s-a prezentat instituției noastre cu o plângere principală de sincopă și dureri în piept., Ea a avut un istoric medical trecut de hipertensiune netratată și a diagnosticat recent boala peptică cu nerespectarea terapiei cu pompă de protoni. În plus, ea a raportat o istorie de tutun de 30 de ani, cu utilizare continuă. În după-amiaza admiterii ei, ea mergea de la casa ei la cutia poștală, când a dezvoltat un debut brusc de presiune toracică și etanșeitate. Ulterior și-a pierdut cunoștința și a fost trezită de personalul medical de urgență. Durata pierderii conștiinței este neclară și nu a existat nicio bandă de ritm raportată de personalul EMS., Ea a negat orice simptome prodromale de amețeală, greață și palpitații înainte de evenimentul sincopal. În plus, nu au existat semne sau dovezi ale unei stări post-ictale. Ea a fost transferată imediat în camera de urgență a facilităților noastre, unde a fost examinată complet și nu a raportat simptome la triajul inițial. Electrocardiograma prezentă a fost în mare parte nespecifică, cu un ritm sinusal normal și fără anomalii semnificative ale undelor ST sau T sugestive pentru un proces ischemic (ECG #1) (Figura 1).,
O primă troponina I nivel de 0,2 solicită tratament pentru un non-ST infarct miocardic. I s-a administrat aspirină 325 mg, plavix 600 mg și o doză adecvată de lovenox pe bază de greutate. Ea a continuat să fie simptom gratuit timp de trei ore în timp ce în camera noastră de urgență. La aproximativ trei ore și jumătate de la sosirea în instituția noastră, a apărut brusc presiune toracică și durere, cu o deteriorare rapidă a stării sale clinice., Ea a fost bradicardic cu ritmul cardiac 30-35, și valorile tensiunii arteriale de 60s sistolice. Ea a apărut palid, diaforetic, și în primejdie severă. Un ECG repetat la momentul respectiv a fost semnificativ pentru bradicardia sinusală 2 : 1 cu un interval PR prelungit, precum și creșteri semnificative ale ST (5-6 mm) în conductele inferioare cu depresiuni ST (2-3 mm) anterior (ECG #2) (Figura 2).,
La acest moment, cardiologie a fost notificat, iar pacientul a fost preluat imediat de angiografie coronariană în temeiul prezumției pentru un sindrom coronarian acut. În transportul către laboratorul de cateterizare, pacientul a dezvoltat scaune melanotice profunde amestecate cu dovezi de sânge roșu aprins. în laboratorul de cateterizare, artera radială a fost canalizată cu o teacă franceză 6 pentru acces coronarian., Vizualizări Multiple ale unei angiograme coronariene diagnostice nu au reușit să dezvăluie nicio leziune vinovată și toate cele trei paturi majore ale vaselor au demonstrat o boală nonobstructivă. Rezultatele angiografice în combinație cu evoluția clinică au sugerat vasospasmul coronarian sever ca etiologie pentru starea pacientului. Testarea provocatoare Intra-coronariană nu a fost efectuată având în vedere riscul asociat cu situația acută actuală. Pacientul a fost transferat ulterior la unitatea de îngrijire coronariană peste noapte pentru o monitorizare mai atentă. Nu a existat o creștere semnificativă a biomarkerilor cardiaci., De-a lungul nopții, ea a dezvoltat mai multe crize de hematochezie, cu o scădere a nivelului hemoglobinei la 5,4 de la nivelul inițial de 10,6 la admitere. Pacientul a fost tratat pentru șoc hipovolemic secundar hemoragiei gastrointestinale și s-a efectuat endoscopie urgentă care a evidențiat multiple ulcere duodenale care au fost cauterizate. În dimineața următoare, pacientul a dezvoltat un alt episod de vasospasm coronarian cu modificările ECG identice cu episodul inițial. În ciuda terapiei endoscopice, hemoragia gastrointestinală nu a încetat., Vasospasmele au continuat să apară intermitent pe o perioadă de 48 de ore, cu o frecvență de 10-15 minute, culminând cu bloc cardiac complet și instabilitate hemodinamică. S-a încercat temporar nitroglicerina pentru ameliorarea vasospasmelor, dar hipotensiunea intermitentă cu vasospasmele a împiedicat eficacitatea clinică a acesteia. Plasarea unui fir pacer transvenous a fost încercată fără succes. Din păcate, pacienta a expirat la aproximativ 72 de ore de la sosirea în instituția noastră., Chiar înainte de stop cardiac ei, un nivel troponina I de 140 a fost observat confirmând suspiciunea noastră că spasmele coronariene au dus la infarct miocardic.
3. Discuție
în cazul descris mai sus, episoadele intense și frecvente de vasospasm coronarian au contribuit la agravarea funcției cardiace și la eventualul infarct transmural. Hemoragia gastrointestinală a fost neîncetată pe toată durata tratamentului spitalicesc și probabil evenimentul incitant pentru vasospasmele coronariene., În general, pacienții cu angină variantă pot avea o morbiditate semnificativă, dar mortalitatea tinde să fie scăzută în majoritatea cazurilor. Într-un studiu de urmărire pe termen lung realizat de Bory et al. în 1996, 277 de pacienți succesivi cu angină prinzmetală diagnosticată au fost urmăriți pentru o perioadă mediană de 89 de luni. La sfârșitul studiului, 6,5% dintre pacienți au dezvoltat infarct miocardic, iar 3,6% au murit din cauze cardiace . Acest caz este unic prin faptul că evidențiază severitatea potențială și mortalitatea neașteptată care poate fi asociată cu angina prinzmetală., Din păcate, în acest caz particular, presupusul eveniment de incitare nu a fost remediat cu succes. Acest caz subliniază importanța recunoașterii severității anginei Prinzmetale și a necesității potențiale de inversare a etiologiei subiacente.