cercetătorii au comparat și aceste abordări chirurgicale. Într-un studiu prospectiv, randomizat, multicentric clinic, Scleral Flambaj versus Primar Vitrectomie în Dezlipire regmatogenă de Retină Studiu, 45 de chirurgii de la 25 de centre din Europa recrutat 416 phakic și 265 pseudoafachie dezlipire de retina de pacienți pe o perioadă de cinci ani. Studiul a fost monitorizat timp de un an, iar rezultatul primar (modificarea acuității vizuale cel mai bine corectate) a fost evaluat la un an.,obiectivele secundare au fost succesul anatomic primar și final, apariția vitreoretinopatiei proliferative, progresia cataractei și numărul de reoperări.
În phakic proces, adică BCVA schimbare a fost semnificativ mai mare în flambaj grup (p=0.0005) (SB: -0.71 ±0.68 logMAR ; PPV: -0.56 ±0.76 logMAR ). În studiul pseudofakic, modificările în BCVA au arătat o diferență nesemnificativă de 0,09 logMAR. În phakic pacienți, cataractă progresia bolii a fost mai mare în PPV grup (p<0.00005).,
În phakic proces, redetachment rata din SB grupul a fost de 26,3 la sută (55/209 pacienți) și în vitrectomie grup a fost de 25,1 la sută (52/207 pacienți). La redetachment rata a fost de 39,8 la sută pentru scleral flambaj (53/133) și 20% pentru vitrectomie (27/132) în pseudoafachie proces. Chirurgii studiului au scris că flambajul arată un beneficiu în ochii phakici în ceea ce privește îmbunătățirea BCVA. Ei au adăugat, totuși, că nu există nicio diferență în BCVA în pseudofakes și, pe baza unui rezultat anatomic mai bun, vitrectomia recomandată la acești pacienți.,1
cauza majorității detașamentelor retiniene este detașarea acută vitroasă posterioară cu lacrimă sau lacrimi retiniene, astfel încât răspunsul corect este de a elimina tracțiunea vitroasă și orice tracțiune asociată pe retină și de a trata lacrima sau lacrimile. Unii pacienți, totuși, dezvoltă detașarea retinei deoarece au defecte congenitale la nivelul retinei; ele sunt adesea foarte miopice, cu retinele lor întinse. Buzunarele de scurgere sineretică, vitroasă lichidă prin aceste găuri și defecte ale retinei, ceea ce face ca retina să se separe., Aceste tipuri de pacienți nu au o detașare vitroasă sau o detașare legată de separarea vitroasă. De fapt, unii dintre acești pacienți au interfețe vitreoretinale anormal aderente. Pentru ei, simt că catarama este procedura mai bună, deoarece evită necesitatea de a elimina vitros clar și riscul crescut ulterior de cataractă. Am văzut cazuri în care operația de vitrectomie a eșuat din cauza incapacității de a detașa corpul vitros de retină., În astfel de cazuri, pacientul uneori vânturi suferit mai multe operații, având o vastă relaxare retinectomies, și în curs de dezvoltare o serie de alte complicații, cum ar fi edem cornean, glaucom secundar, subconjunctival ulei, și în cele din urmă, foarte săraci final viziune, chiar dacă retina este în cele din urmă „cu succes re-atașat.”
abordarea mea chirurgicală
care însoțește creșterea popularității vitrectomiei a venit o nouă apreciere pentru manevrele necesare succesului. Iată câteva linii directoare pe care le urmez și tehnicile pe care le folosesc:
• obiective generale., Principalul lucru este să îndepărtați în mod adecvat vitrul și să vă asigurați că aveți o separare vitroasă posterioară adecvată, în special în jurul pauzelor retiniene. Încerc să separ hialoidul până la baza vitroasă. Mai ales la un pacient mai tânăr, care nu are neapărat o detașare vitroasă, trebuie să vă asigurați că eliminați vitreul din retină pentru a avea o rată de succes mai mare. De asemenea, atunci când efectuați vitrectomia, este util să radeți corpul vitros cât mai bine posibil la baza vitroasă., Cred că acest lucru ar putea reduce tracțiunea circumferențială și ar reduce nevoia de flambaj scleral.
• sfaturi cu Laser. După ce am îndepărtat complet tot corpul vitros și am scurs lichidul prin retinotomia posterioară pentru a aplatiza retina, voi efectua laser periferic pentru a trata toate lacrimile retinei. Nu fac neapărat întotdeauna laser de 360 de grade, deși unii chirurgi fac. De obicei, tratez retina periferică pentru întreaga întindere a detașării retinei și orice zone suplimentare de patologie retiniană evidentă, cum ar fi degenerarea zăbrelelor sau găurile atrofice., În plus, tratez la ora serrata în orice zonă pe care o tratez. Prefer arsuri cu laser mai ușoare, suficient pentru a crea o cicatrice corioretinală, dar nu prea intensă pentru a provoca contracția retinei, ceea ce, mă simt, ar putea duce mai târziu la pauze la marginea zonelor tratate cu laser și detașare recurentă.
un pacient în vârstă de 50 de ani cu pierderea bruscă a vederii este singurul său ochi. Sunt vizibile detașarea vitroasă posterioară, hemoragia vitroasă și o lacrimă retiniană mare, care se extinde posterior.,I laser retinotomia posterioară durează după îndepărtarea oricărui lichid vitros și subretinal suplimentar care s-ar fi putut acumula posterior în timp ce făceam laserul periferic. Simt că pot obține o drenare mai bună a fluidului subretinal și intravitros și o umplere mai bună a gazului în cavitatea vitroasă dacă fac acest lucru ultima dată.
ar trebui să fie remarcat faptul că unii chirurgi nu cu laser drenaj retinotomy, și că este rezonabil—nu ne laser maculei gauri, după toate., Acest lucru este pentru că retinotomy este destul de mic, situat posterior și, probabil, nu există nici o vitros tracțiune în jurul valorii de pauză, astfel încât unele nu simt că e necesar să se adauge un chorioretinal cicatrice în posterior locație prin tratarea retinotomy cu laser.
• închiderea cazului. De obicei îmi închid sclerostomiile cu suturi în majoritatea cazurilor, mai ales dacă este un detașament inferior., Acest lucru dă-mi o mai bună gaz de umplere; pentru suplimentare de manipulare a implicat în a face o mai aprofundată vitrectomie, și pentru că mulți pacienți cu retiniana sunt myopes și au mai subțire scleras, mi sclerostomies tind să se scurgă în dezlipire de retina cazuri, spre deosebire de pucker maculare sau gaura maculara cazuri. Aproape întotdeauna folosesc gaz C3F8. Ocazional, din cauza considerațiilor de călătorie aeriană sau a necesității unei reabilitări vizuale rapide, deoarece pacientul este monocular în ochi cu detașarea, voi folosi SF6 sau ulei de silicon. Eu folosesc 7-0 intestin cromic pentru cazurile de gaz și 7-0 vicryl pentru cazurile de ulei.,
tehnica flambajului Scleral
nu-mi place să fac proceduri de flambaj scleral. Îmi place mai puțin cu cât devin mai presbiopică. Cu toate acestea, este util în unele cazuri. Iată lucruri de care trebuie să țineți cont atunci când efectuați procedura.* adăugarea unei catarame în timpul vitrectomiei. Deși vitrectomia este o procedură foarte bună, așa cum am menționat mai devreme, există unele cazuri care pot beneficia potențial de adăugarea de flambaj scleral., De exemplu, dacă ochiul este phakic, de obicei sunteți înclinat să fiți mai puțin agresiv în ceea ce privește disecția bazei vitroase și obținerea vitreului anterior cât mai bine posibil din teama de a induce cataracta imediată. O cataramă vă oferă posibilitatea de a fi un pic mai puțin agresiv și aprofundată cu vitrectomie dumneavoastră, permițându-vă să scape cu nu obtinerea toate vitros off., De asemenea, dacă am vedea semne de la începutul proliferativă vitreoretinopathy și retina este oarecum rigid, pune un brâu în jurul ochilor ar putea ajuta la prevenirea recurente detașamente, sau, cel puțin, dorm mai bine noaptea știind că am făcut tot ce am putut pentru ochi. Din nou, acest lucru este rar, deoarece includ flambajul scleral pe doar 10% din cazurile mele de vitrectomie. Când o fac, folosesc o bandă 41 și așez de obicei elementul de flambaj pentru a susține baza vitroasă sau zonele largi de zăbrele unde vitrosul poate fi dificil de separat de retină.
• flambaj Scleral singur., Flambajul Scleral este cu siguranță procedura corectă la pacienții (de obicei mai tineri) fără detașare vitroasă care ar putea avea dializă retiniană sau găuri retiniene cu sau fără degenerare asociată cu zăbrele. Atunci când efectuați o intervenție chirurgicală de flambaj scleral, vreau doar să evit complicațiile, cum ar fi perforarea sclerală inadvertentă în timp ce treceți suturile saltelei sau provocând hemoragie subretinală atunci când drenez lichidul subretinal. Rareori fac catarame segmentale acum, cu excepția dializei retiniene., Gândirea mea este că acești pacienți au probabil zone anormale ale retinei sau aderențe vitreoretinale pe care nu le pot vedea, iar încercuirea ochiului îmi oferă siguranța că întreaga retină periferică este susținută și o zonă aparent normală nu se va detașa în viitor. De obicei încercuiesc cu un burete de silicon, deoarece acest lucru pare să-mi ofere o indentare și o înălțime mai bună a sclerei cu miopie mai puțin indusă decât o bandă de silicon.
retina din pagina anterioară, o săptămână postop., Uleiul de silicon a fost folosit pentru a permite pacientului să vadă imediat.* drenarea externă a fluidului subretinal• Pentru această etapă a procedurii, folosesc de obicei un ac scurt de 25 de calibru și pun acul în doar peste unghiul vârfului. Mă scurg în patul cataramei și într-o zonă care a fost tratată cu crioterapie și, evident, unde retina este cea mai detașată. Fac acest lucru după ce am pus catarama și am strâns temporar suturile saltelei., Aceasta asigură o presiune crescută în ochi pentru a permite fluidului subretinal să iasă printr-o rană de puncție foarte mică și previne hipotonia excesivă în timpul drenajului care poate crește hemoragia coroidală. În plus, dacă perforez din greșeală retina, care nu ar trebui să apară, gaura creată a fost deja tratată și este susținută de cataramă. Scopul meu principal de a efectua drenaj este de a înmuia ochiul suficient pentru a obține o înălțime suficientă a elementului de flambaj scleral pentru a închide găurile fără a provoca ocluzia arterei retiniene centrale., Drenajul „complet” nu este un obiectiv și este rar atins, mai ales atunci când pacientul este evaluat cu OCT.retinopexia pneumatică este o altă abordare a reparării detașării retinei. Este o procedură de birou mai puțin implicată în comparație cu vitrectomia sau catarama sclerală și produce rezultate foarte bune într-o lucrare recentă.2 în PR, o bulă de gaz este injectată în cavitatea vitroasă care închide ruperea retinei și permite retinei detașate să se atașeze din nou., Crioterapia poate fi efectuată în retină detașată pentru a crea o aderență corioretinală în jurul lacrimii înainte de injectarea bulei de gaz sau laserul poate fi efectuat la lacrimă sau lacrimi după ce bula de gaz a re-atașat retina. În studiul recent, 176 de pacienți cu detașare au fost randomizați fie la PR, fie la PPV. Rezultatul principal a fost acuitatea vizuală ETDRS de un an. Rezultatele secundare importante au fost funcția vizuală subiectivă (NEI VFQ-25), scorul metamorfopsiei (diagrame M) și succesul anatomic primar.acuitatea vizuală ETDRS după retinopexia pneumatică a depășit vitrectomia cu 4.,9 litere la 12 luni (79,9 ±10,4 față de 75 ±15,2, p = 0,024). Adică ETDRS acuitatea vizuală a fost, de asemenea, superioară pentru retinopexiei pneumatice grup comparativ cu vitrectomie la trei luni (78.4±12.3 versus 68.5 ±17.8) și șase luni (de 79,2 ±11.1 față de 68,6 ±17.2). Scorurile compozite nei VFQ-25 au fost superioare pentru retinopexia pneumatică la trei și șase luni. De asemenea, scorurile metamorfopsiei verticale au fost superioare pentru lotul cu PR comparativ cu vitrectomia la 12 luni (0,14 ±0,29 versus 0,28 ±0,42, p=0,026). Succesul anatomic primar la 12 luni a fost realizat de 80, 8 la sută dintre pacienții supuși PR față de 93.,2 la sută în curs de vitrectomie (p=0,045), cu 98.7% și 98.6 la sut a, respectiv, realizarea secundar anatomice succes. Șaizeci și cinci la sută din phakic pacienții în vitrectomie brațul suferit o operație de cataractă la ochi studiu înainte de 12 luni, față de 16 la sută pentru PR (p<0.001).din partea mea, fac un număr corect de retinopexii pneumatice și ofer procedura pacienților atunci când este cazul. Detașamentele superioare cu o singură pauză sau pauze în apropierea aceleiași locații și patologia suplimentară minimă sunt candidați buni pentru aceasta., Din păcate, mulți oameni care dezvoltă detașamente au retine care sunt mai puțin decât perfecte, cu zone de degenerare și găuri de zăbrele și, prin urmare, nu sunt potrivite pentru procedură. Este minunat când funcționează, dar rata de succes este de 70 până la 80 la sută chiar și în cazul candidaților ideali.sper că tehnicile pe care le-am împărtășit vă ajută să vă îmbunătățiți înțelegerea abordării actuale a detașării retinei sau chiar să vă îmbunătățiți tehnica actuală., Vitrectomia a fost o alternativă excelentă la utilizarea pe scară largă a flambajului scleral, deși este important ca oftalmologii să știe că această din urmă procedură are încă un loc foarte important în arsenalul nostru. Dr. Wong este în practică privată cu consultanți retiniene Din Houston. El nu are niciun interes financiar pentru niciun produs menționat în articol.
1. Heimann H, Bartz-Schmidt ku, Bornfeld N, și colab. Flambajul Scleral comparativ cu vitrectomia primară în detașarea retinei rhegmatogene: un studiu clinic prospectiv randomizat multicentric. Oftalmologie 2007; 114: 12: 2142-54.
2., Hillier RJ, Felfeli T, Berger AR, și colab. Retinopexia pneumatică versus vitrectomie pentru managementul rezultatelor primare de detașare Rhegmatogenă a retinei studiu randomizat (PIVOT). Oftalmologie 2018 Nov 20.