Figura 9 arată HHI medie în zonele metropolitane, mai degrabă decât la nivel național. Prin urmare, nu crește atunci când un spital din New York se contopește cu un spital din California, de exemplu. În timp ce acest lucru este necesar pentru a înțelege gama de opțiuni disponibile pentru un pacient, aceasta nu surprinde efectele nocive ale consolidări pe zone geografice (Dafny, Ho și Lee 2019; Lewis și Pflum 2017)., Așa cum s-a explicat în Gaynor (2020), spitalele care se consolidează în toate zonele câștigă pârghie în negocierile cu asigurătorii, care preferă să ofere angajatorilor mari un plan de sănătate care include multe opțiuni de furnizor în Statele Unite.
consolidarea inversă care a avut deja loc este probabil să fie dificilă. Dar factorii de decizie pot lua măsuri pentru a preveni consolidarea suplimentară—și pentru a promova concurența în alte moduri—așa cum este descris într-o propunere de proiect Hamilton de Martin Gaynor (2020).
fapt 10: S. U. A., costurile administrative pentru îngrijirea sănătății sunt cele mai ridicate dintre toate economiile avansate.costurile administrative de îngrijire a sănătății sunt mai mari ca pondere în PIB în Statele Unite decât în alte țări. Aceste costuri administrative (adică nonclinice) iau mai multe forme: procesarea și plata creanțelor, autorizarea prealabilă și determinarea eligibilității și măsurarea calității, printre altele. În timp ce o anumită sumă din această cheltuială administrativă este inevitabilă și necesară pentru un sistem care funcționează bine, public sau privat, excesul de SUA, costurile față de cele ale altor economii avansate fac parte din explicația pentru costurile generale ridicate ale asistenței medicale din SUA (Cutler and ly 2011).figura 10 prezintă două estimări diferite ale costurilor administrative în sistemele de sănătate din Statele Unite și din alte câteva țări. Estimările OCDE includ doar costurile plătitorilor pentru administrarea beneficiilor și acoperirii pentru sănătate, în timp ce estimările realizate de Himmelstein și coautori includ doar costurile administrative pentru spitale (OCDE 2020a; Himmelstein et al. 2014). Diferențele dintre Statele Unite și alte țări sunt notabile., Statele Unite au cheltuit 1,4% din PIB pentru costurile administrative ale spitalelor în 2010, comparativ cu 0,8% în Olanda și doar 0,4% în Canada. În ceea ce privește plătitorii, Statele Unite sunt, de asemenea, mai depășite, cheltuind 1.2 la sută din PIB pentru costurile administrative ale plătitorilor, comparativ cu doar 0.2 la sută în Regatul Unit.un motiv pentru costurile administrative este reducerea costurilor non-administrative legate de utilizarea excesivă a serviciilor de sănătate. De exemplu, cerințele de autorizare prealabilă pot reduce costurile și pot limita utilizarea celor mai scumpe opțiuni de droguri (Soumerai 2004)., Cu toate acestea, aceste cerințe impun costuri pacienților și furnizorilor care trebuie luate în considerare și, în unele cazuri, pot reflecta pur și simplu o luptă asupra cine plătește procedurile necesare.
costurile Administrative nu pot și nu ar trebui eliminate complet, chiar și într-un sistem public precum cel al Regatului Unit, dar pot fi afectate de politici și practici. Într-o propunere de proiect Hamilton, David Cutler (2020) descrie reforme care ar reduce costurile administrative fără a afecta funcțiile importante ale sistemului de sănătate.
fapt 11: S. U. A., oferta de muncă a medicului este strict restricționată.
furnizorii de servicii medicale au devenit o pondere mai mare a forței de muncă, crescând de la 5,0 la sută din ocuparea forței de muncă în 1980 la 8,5 la sută în 2019 (BLS 1980–2019b și calculele autorilor). Cu toate acestea, oferta de forță de muncă a fost limitată în moduri importante. În figura 11a, arătăm rata posturilor de rezidență medicală la 100,000 de rezidenți americani care au fost disponibili în ultimii 60 de ani. Aceste posturi sunt o parte necesară de formare medic, necesare doar după școală medicală., Din punct de vedere istoric, guvernul federal a subvenționat puternic un anumit număr de poziții de rezidență (Heisler et al. 2018); spitalele au fost reticente în a oferi multe rezidențe fără subvenții.din 1960 până în 2010, pozițiile de rezidență medicală pe cap de locuitor au crescut doar ușor, crescând de la 6,9 la 7,4 la 100.000 de persoane. O creștere mai rapidă a avut loc din 2010, deoarece un număr de programe osteopatice au introdus datele, aducând rata la 9,8 în 2019 (aproximativ 32.000 de poziții totale), dar încă sub rata de aplicare.,Rata forfetară-în contrast cu creșterea cheltuielilor și a nevoilor de îngrijire a sănătății pentru o populație îmbătrânită și mai bogată-sugerează că oferta limitată a fost o problemă.
în ocupațiile de îngrijire a sănătății în general, cerințele de formare au crescut constant. În 2000, de exemplu, terapeuții fizici au fost obligați să aibă fie o diplomă de patru ani, fie o diplomă de master în fiecare stat. Până în 2015, 43 de state au cerut să obțină o diplomă de doctorat pentru a fi permis în mod legal să practice (Cai and Kleiner 2016).,
Limitat oferta de muncă contribuie la salarii mari, care la rândul său contribuie la înaltă de sănătate prețurile în Statele Unite, așa Cum se arată în figura 11b, venitul median anual de SUA medici este de $199,500, mult peste 90% din venitul global ($126,900). În 1980, medicul tipic a câștigat de 3,27 ori salariul mediu pentru toți lucrătorii, comparativ cu 3,84 ori astăzi. Creșterea salariilor medicilor a coincis cu creșterea generală a inegalității în partea de sus a distribuției câștigurilor. În comparație cu alte economii avansate, SUA, medicii câștigă salarii considerabil mai mari decât omologii lor (Kane et al. 2019; Peterson and Burton 2007).
fapt 12: facturarea surpriză este asociată cu costuri ridicate de îngrijire a sănătății.într-o piață care funcționează bine, consumatorii sunt capabili să observe diferențele de preț și calitate între diferitele opțiuni. Piețele de îngrijire a sănătății nu reușesc adesea să îndeplinească acest standard. O modalitate izbitoare în care nu reușesc este o practică numită „facturare surpriză”, atunci când pacienții asigurați află (după ce primesc servicii de sănătate la o unitate din rețea) că un furnizor (de exemplu,,, un chirurg din departamentul de urgență sau anestezistul care administrează o epidurală în timpul nașterii) se afla în afara rețelei lor de asigurări și, prin urmare, este mult mai scump decât au anticipat. Acest lucru crește costurile pentru consumatori și, de asemenea, permite furnizorilor să perceapă prețuri mai mari decât cele negociate de asigurători, crescând costurile globale.,figura 12 arată că facturarea surpriză este foarte frecventă atunci când pacienții folosesc servicii de ambulanță (51-69 la sută) sau vizitele departamentului de urgență (19-22 la sută) și oarecum comună chiar și atunci când primesc îngrijiri spitalicești elective (9 la sută). Facturarea surpriză în situații de urgență prezintă probleme speciale: pacienții și familiile lor au o capacitate mică sau deloc de a compara prețurile și de a alege cea mai bună opțiune, chiar dacă sunt conștienți de prețurile cu care se confruntă.,în plus, asigurarea de sănătate nu poate funcționa ca asigurare dacă pacienții suportă adesea facturi extraordinar de mari (și neașteptate) atunci când apare nevoia de proceduri medicale costisitoare și nici asigurătorii nu pot negocia prețurile în numele beneficiarilor lor. Facturarea surpriză este într-adevăr asociată cu facturi medicale substanțial mai mari., Potrivit inițiativei USC-Brookings Schaeffer pentru calculele Politicii de sănătate, furnizorii medicali care au adesea capacitatea de a se angaja în facturarea surpriză—practicieni în anesteziologie, medicină de urgență, radiologie diagnostică și patologie, de exemplu—tind să perceapă multipli mari de sume permise Medicare. Taxele medii pentru medicina de urgență sunt de 5,4 ori mai mari decât ratele Medicare, de exemplu, comparativ cu un multiplu de 2,2 pentru îngrijirea primară (Adler et al. 2019), care este mai probabil să fie în rețea și să aibă prețuri negociate printr-un plan de asigurare.,
Note
cota de sănătate ocupare a forței de muncă se referă la ponderea ocupată de domeniul sănătății.cu toate acestea, a se vedea Acemoglu, Finkelstein, and Notowidigdo (2013) pentru o vedere contrastantă. Ei constată că elasticitatea veniturilor de îngrijire a sănătății este probabil sub unul.această dinamică este denumită boala costurilor Baumol și reflectă nevoia ca salariile din sectorul serviciilor să țină pasul cu creșterea salariilor în sectoarele cu o creștere ridicată a productivității.,
Aceste calcule folosi Medicale Cheltuieli Panoul de Sondaj (MPE), care exclude de îngrijire pe termen lung și alte componente de sănătate de cheltuieli care sunt incluse în programul național de sănătate conturile de cheltuieli (NHEA) de date de la Centrele pentru Medicare si Medicaid Services (CMS) utilizat și în altă parte în acest document. Aceste cheltuieli excluse ar putea fi distribuite inegal între populație și, prin urmare, pot afecta modelele prezentate în cifre bazate pe datele deputaților europeni., Pentru mai multe informații despre o comparație a tipurilor de cheltuieli acoperite de deputații europeni și a cheltuielilor acoperite de NHEA, care este utilizat în alte cifre din acest document, a se vedea Bernard et al. (2012).
planurile de mare deductibile au fost uneori sugerate ca o modalitate de a crește sensibilitatea pacienților la prețurile de îngrijire a sănătății. Cu toate acestea, aceste planuri par să determine pacienții să-și reducă cheltuielile fără discriminare, tăind îngrijiri valoroase și mai puțin valoroase (Brot-Goldberg et al. 2017).,>
cu toate Acestea, este important să nu pentru a sublinia rolul de sănătate cheltuieli în generarea de falimente; cercetări recente sugerează că internărilor neasigurate adulți genera doar aproximativ 6% din falimente pentru acel grup (Dobkin et al. 2018).
datele sunt pentru 2014, cel mai recent an pentru care datele de cheltuieli în funcție de vârstă sunt disponibile de la CMS și sunt ajustate la dolari 2018 folosind indicele prețurilor lanțului PIB., Astea pe cap de locuitor sunt costurile pentru personal de sănătate de cheltuieli, care este un subset din totalul cheltuielilor prezentate în figura 1a și exclude administrației publice, costul net de asigurări de sănătate (diferența între primele plătite pentru asigurări private de sănătate și suma plătită pentru beneficii), guvernul de sănătate publică, și de investiții în cercetare și structuri.acest calcul se concentrează pe perioada 1980-2014, mai degrabă decât 1980-2018, din cauza datelor limitate privind cheltuielile în funcție de vârstă.,această estimare pentru Statele Unite este puțin mai mică decât cea prezentată în Figura A, care se bazează pe date din CMS.această comparație exclude Italia, care nu este inclusă în Papanicolas, Woskie, and Jha (2018).în deputații europeni, care exclude îngrijirea pe termen lung și alte componente ale cheltuielilor de îngrijire a sănătății care sunt incluse în datele conturilor naționale de cheltuieli pentru sănătate din CMS, atât cheltuielile din buzunar, cât și cheltuielile totale pentru rețete sunt aproximativ 25% din totalul cheltuielilor din buzunar și, respectiv, cheltuielile totale.,deputații europeni exclud îngrijirea pe termen lung și alte componente ale cheltuielilor de îngrijire a sănătății care sunt incluse în datele conturilor naționale de cheltuieli de îngrijire a Sănătății din CMS utilizate în altă parte în acest document. Aceste cheltuieli excluse sunt probabil distribuite inegal între populație și, prin urmare, pot afecta modelele prezentate în cifre bazate pe datele deputaților europeni. Pentru mai multe informații despre o comparație a tipurilor de cheltuieli acoperite de deputații europeni și a cheltuielilor acoperite de NHEA, care este utilizat în alte cifre din acest document, a se vedea Bernard et al. (2012).,nu este întotdeauna clar în prealabil că o astfel de îngrijire este sfârșitul vieții-cu alte cuvinte, speranța este că pacienții se vor recupera ca urmare a îngrijirii. Ca atare, suma cheltuită cu bună știință la sfârșitul vieții este chiar mai mică (Einav et al. 2018).nu este surprinzător faptul că Statele Unite au prețuri mai mari decât țările mai sărace. Efectul Balassa-Samuelson observă că țările cu venituri mari au prețuri mai mari pentru bunurile și serviciile necomerciale (cum ar fi asistența medicală) decât țările cu venituri mici (Balassa 1964; Samuelson 1964)., Dar efectul Balassa-Samuelson nu prezice prea multe variații între țările cu venituri mari, și totuși Statele Unite se află în mod clar la capătul superior al distribuției prețurilor pentru îngrijirea sănătății.alte studii privind diferențele internaționale de preț au constatat uneori că Statele Unite sunt mai puțin depășite, dar totuși ridicate. De exemplu, un sondaj a constatat că prețurile serviciilor spitalicești din SUA sunt cu doar 30% mai mari decât media OCDE și cu puțin peste cele ale unor țări precum Canada și Austria (Lorenzoni and Koechlin 2017).,niciuna dintre aceste estimări nu include costurile administrative pentru furnizori. Astfel, aceste calcule întruchipează o contabilitate diferită a costurilor administrative decât este citată în Cutler (2020), iar fracțiunile estimate ale cheltuielilor pentru sănătate sunt substanțial mai mici.ponderea furnizorilor de servicii medicale în forța de muncă se referă la ocupațiile din domeniul sănătății.așa cum este descris de Asociația Medicală Americană, ” numărul de poziții disponibile pentru primul an (PGY-1) a crescut la 32,194, o creștere de 1,962 (6.5 la sută) față de anul precedent., Această creștere a oportunității reflectă creșterea numărului de programe osteopatice care se alătură meciului principal de rezidență ca urmare a tranziției continue la un singur sistem de acreditare pentru programele de educație medicală absolventă (GME)” (Murphy 2019).
prin amabilitatea calcul de Morris Kleiner.cu toate acestea, este mai puțin clar ce implică oferta limitată de forță de muncă în domeniul sănătății pentru utilizarea serviciilor, care se poate diminua atunci când oferta de forță de muncă este restricționată.facturarea surpriză este, de asemenea, mai probabilă atunci când un plan de sănătate nu are opțiuni în rețea la un spital dintr-o anumită categorie de furnizori., Într-un studiu efectuat asupra spitalelor din Texas, între 21% și 56% dintre spitalele din rețea nu aveau medici de urgență în rețea, în funcție de planul de sănătate (Hall et al. 2016, citând Centrul pentru priorități de Politici Publice 2014).