Sumar
- Aproximativ trei din patru feți cu sindrom Down au crescut nuchal transluciditatea (NT), care este mai mare decât în mod normal acumulare de lichid la partea din spate a gâtului.,măsurarea cu ultrasunete a NT între 11 și 14 săptămâni de gestație, în combinație cu vârsta mamei și nivelurile markerilor biochimici placentari din sângele ei, poate fi utilizată pentru a detecta aproximativ 84% dintre fetușii cu sindrom Down.
- precizia măsurării NT este afectată de poziția fetală, tehnica de măsurare, tipul de software de calcul al riscului utilizat și experiența sonografului și expertiza tehnică.
- un sistem riguros de standardizare și qualityassurance pentru măsurarea NT este necesară înainte de orice test folosind ultrasunete NT este oferit universal., Costul stabilirii unui astfel de program nu este cunoscut.
tehnologia
embrionul uman primește 22 de cromozomi autosomali și un cromozom sexual (X sau Y) de la fiecare părinte. Uneori, embrionul primește trei copii ale unui cromozom în loc de două (o afecțiune cunoscută sub numele de trisomie). Cea mai frecventă dintre aceste afecțiuni este trisomia 21, cunoscută și sub denumirea de sindrom Down, care afectează unul din 700 de copii.,1,2 deși severitatea problemelor variază între indivizi, sindromul Down este de obicei asociat cu caracteristici faciale specifice, dizabilități cognitive, defecte cardiace, anomalii gastro-intestinale și musculo-scheletice, tulburări de vedere și auz și probleme tiroidiene.1,2
în timpul primului trimestru de sarcină (0 până la 14 săptămâni), o cantitate mică de lichid (edem) se colectează sub piele în partea din spate a gâtului fetal (zona nuchală) până când este în cele din urmă drenată de sistemul limfatic Matur.,3-7 acest edem, care este vizibil pe o scanare cu ultrasunete ca un spațiu translucid în spatele gâtului fetal până la 14 săptămâni de gestație, se numește translucență nucală (nt) (Figura 1). Aproximativ 75% dintre fetușii cu sindrom Down au un NT mai mare decât normal, la fel ca mulți fetuși cu alte forme de trisomie.8
NT a fost folosit din anii 1990 pentru a ajuta la identificarea fetusilor cu sindrom Down.3,4 se măsoară cu ultrasunete între 11 săptămâni și 13 săptămâni 6 zile de gestație, când fătul are o lungime cuprinsă între 45 mm și 84 mm de la Coroană la crupă (înălțime de ședere).,8,9 Grosimea normală NT variază, în general, de la 1,2 mm la 1,9 mm (la coroana la carpa lungimi de 45 mm și 84 mm, respectiv).Grosimea 6 NT este de obicei utilizată ca parte a „testului combinat”, care include măsurători ale markerilor biochimici placentari, gonadotrofina corionică liberă beta-umană (hCG) și proteina plasmatică asociată sarcinii-a (PAPP-A) în sângele mamei.,6,9 – 11 acest test de screening poate fi utilizat pentru a detecta 84% (interval de încredere 95%, 80% până la 87%) dintre fetușii cu sindrom Down la o rată fixă fals pozitivă de 5% (5 din 100 de copii sănătoși vor fi clasificați incorect ca având sindrom Down).1,3,4,12,13 testul combinat identifică numai persoanele cu un risc mai mare de a avea un făt cu sindrom Down (sau trisomie 13 sau 18). Sunt necesare teste suplimentare de diagnosticare pentru a confirma rezultatul testului de screening.,14
12 săptămâni fătul normal NT
Trisomia 21 fătului cu creșterea NT
pentru Imagine, multumim de Fetal Medicine Foundation Canada
Starea de Reglementare
O eroare de 0,5 mm într-un NT de măsurare poate reduce sindromul Down detectarea tarife de la 82% la 67%. Este nevoie de cel puțin 80 de scanări pentru ca un sonograf să obțină rezultate precise și reproductibile.,8,15,16 în Consecință, Fundatia de Medicina Fetala (FMF) din marea BRITANIE (FMF marea BRITANIE) și NE-a bazat MaternalFetal Medicine Foundation, care conduce Nuchal Transluciditatea de evaluare a Calității Programului, a stabilit orientări pentru măsurarea NT grosime.17,18 ambele organizații oferă instruire, Acreditare și asigurare continuă a calității.
în Canada, Fetal Medicine International, cunoscută acum sub numele de Fetal Medicine Foundation Canada (FMF Canada), oferă cursuri de teorie, pregătire practică și audituri de imagine pentru măsurarea NT, sub auspiciile FMF UK.,19 mai mult decât canadienii 2,000 au terminat cursul prin FMF Canada. Deși o astfel de acreditare nu este obligatorie pentru sonografii care efectuează măsurători NT în Canada, este recomandată de Societatea de obstetricieni și Ginecologi din Canada (SOGC).Tuturor femeilor gravide din Canada li se oferă o scanare cu ultrasunete între 18 și 20 de săptămâni de gestație pentru a detecta anomalii anatomice majore, dar screeningul primului trimestru cu testul combinat nu este efectuat în mod obișnuit.,14,20 la Începutul anului 2007, Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie și SOGC recomandat ca toate femeile gravide ar trebui să fie oferite non-invazive primul trimestru de screening pentru sindromul Down, indiferent de vârstă.20,21
grup de pacienți
un defect cromozomial poate apărea în orice sarcină. Factorii de risc cunoscuți sunt vârsta maternă avansată și nașterea anterioară a unui copil afectat.1,2 deși procentul copiilor născuți de mame canadiene cu vârste cuprinse între 30 și 39 de ani a crescut de la 21,5% în 1980 la 41,2% în 1995, prevalența sindromului Down a rămas stabilă la 13 ani.,2 la 10.000 de nașteri.2 Acest lucru este probabil datorită numărului mic de copii cu sindrom Down se nasc din mame care sunt >35 ani pentru screening-ul a crescut și a accesului la întreruperea sarcinii.1,2
practica curentă
prelevarea de vilozități corionice (CVS) și amniocenteza sunt utilizate pentru a diagnostica fetușii cu sindrom Down și alte anomalii cromozomiale. CVS se desfășoară în primul trimestru, între săptămânile 10 și 14, iar amniocenteza se efectuează după 15,5 săptămâni de gestație., În amniocenteză și CVS transabdominal, un ac subțire este introdus prin abdomen pentru a obține o probă de lichid amniotic sau țesut placentar, care de obicei are aceleași cromozomi ca și fătul. În CVS transcervical, se obține o probă de țesut placentar prin introducerea unui cateter prin colul uterin.8,14 amniocenteza prezintă un risc de avort de 0,5%, în timp ce riscul pentru CVS este de 1,5%. În Canada, până în 2007, testarea invazivă pentru anomalii cromozomiale a fost oferită doar atunci când riscul unei femei de a avea un făt cu sindrom Down a depășit riscul legat de procedură.,Scopul utilizării screeningului non-invaziv este de a reduce numărul de femei supuse testelor invazive.14 testul triplu, care se efectuează de obicei în al doilea trimestru între săptămânile 15 și 18, este cea mai frecvent utilizată tehnică de screening în America de Nord. O estimare a riscului este calculată pe baza vârstei materne și a măsurării a trei substanțe din sângele mamei: hCG, alfa fetoproteină (AFP) și estriol neconjugat. Testul triplu detectează între 60% și 70% din toate cazurile de sindrom Down la o rată fals pozitivă de 5%.,14 adăugarea unui alt marker, hormonul inhibin A, formează baza ecranului quad, care poate identifica 75% din cazuri la o rată fals pozitivă de 5%.14,20 de femei care au ecran pozitiv pe un ecran triplu sau quad sunt de obicei oferite teste invazive pentru a confirma profilul cromozomului fetal (cariotip).testul triplu și ecranul quad nu reușesc să detecteze > 20% din cazurile de sindrom Down și sunt efectuate în al doilea trimestru, când întreruperea sarcinii este mai riscantă.,3 testul combinat are o rată de detectare cu 16% până la 25% mai mare (1% până la 5% rată fals pozitivă) decât cea a testelor din al doilea trimestru, cu avantajul suplimentar al unui rezultat anterior.1,3,4,12,13 acest lucru permite părinților să ia mai mult timp pentru a decide dacă să se supună testelor invazive. Dacă diagnosticul sindromului Down este confirmat prin analiza cromozomilor fetali, părinții au opțiunea de încetare timpurie a sarcinii sau mai mult timp pentru a se pregăti pentru nașterea unui copil cu sindrom Down.
dovezile
unii factori care pot afecta precizia unei măsurători NT au fost evaluați formal.,
metoda Delta-nt versus NT-MoM
determinarea a ceea ce constituie un nt anormal de mare implică calcularea valorii delta: diferența dintre măsurarea NT și grosimea nt mediană normală pentru acea vârstă gestațională. O altă metodă, cunoscută sub numele de multipli ai medianei (MoM), este utilizată pentru rezultatele prelevate din testele de sânge. Concentrația este împărțită la valoarea mediană specifică vârstei markerului biochimic în sarcinile neafectate.8,9,20 există controverse cu privire la faptul dacă măsurătorile NT pot fi tratate în mod similar cu datele biochimice și transformate în valori MoM., Un studiu efectuat pe 128.030 DE SARCINI neafectate și 428 DE SARCINI cu sindrom Down a testat această conversie.22 în timp ce metodele NT-MoM și delta-NT au furnizat rate de detectare globale similare, primele au supraestimat riscul la 11 săptămâni și l-au subestimat considerabil la 13 săptămâni.
dimensiunea imaginii
un studiu prospectiv de serie de cazuri a evaluat efectul utilizării diferitelor dimensiuni ale imaginii cu ultrasunete pentru a măsura grosimea NT.23 în 120 de scanări, imaginile au fost ajustate astfel încât vederea capului și gâtului fătului să ocupe 60%, 100% sau 200% din ecran., O variație medie de 29% în măsurarea NT a apărut atunci când mărirea a fost modificată de la 60% la 200%. Dimensiunea imaginii de 100% a produs o mamă care era cea mai apropiată de idealul 1.0. Un alt studiu realizat de același grup a evaluat efectul dimensiunii imaginii asupra estimărilor individuale de risc pentru 350 de femei însărcinate.24 măsurarea NT a fost, în medie, cu 8% mai mică folosind imaginea de 200%, comparativ cu 100%, probabil deoarece marginile NT erau mai neclare și mai dificil de delimitat pe o imagine mai mare. Aceasta a dus la o reducere cu 55% a numărului de femei care au testat pozitiv un făt cu sindrom Down., Cu toate acestea, nici un studiu nu a evaluat efectul dimensiunii imaginii asupra ratei de detectare și nu au fost făcute anumite ajustări recomandate de FMF UK pentru scăderea neclarității imaginilor ecranului cu ultrasunete.24
poziția fetală
un studiu de serie de cazuri pe 85 de fetuși a constatat că poziția lor în uter – cu fața în jos față de fața în sus-nu a avut niciun efect asupra măsurării NT.25 un alt studiu din seria de cazuri a raportat că măsurătorile NT au fost mai mari atunci când gâtul fetal a fost extins și mai mic atunci când gâtul a fost flexat, comparativ cu poziția neutră.,26 de măsurători NT care au fost făcute atunci când gâtul a fost neutru au avut cea mai mare reproductibilitate.cele mai frecvente metode de poziționare a șublerelor de măsurare pe imaginea cu ultrasunete sunt on-to-on (ambele șublere plasate pe marginea interioară a liniilor albe care se învecinează cu NT) și on-to-out (un șubler plasat pe marginea interioară a unei linii albe și celălalt plasat pe marginea exterioară a liniei albe opuse). Un studiu care a comparat aceste două metode la 282 de fetuși a constatat o diferență medie a măsurătorilor de 0, 95 mm (deviația standard 0, 14 mm)., Efectul acestor diferențe asupra evaluărilor riscurilor nu a fost evaluat.27
Software-ul
algoritmii și software-ul care sunt utilizate pentru a calcula profilurile de risc au o influență asupra rezultatelor. Un studiu de serie de cazuri pe 94 de femei însărcinate a arătat disparități marcate între estimările numerice de risc care au fost derivate din două pachete software, software FMF și software Wallac-Perkin-Elmer, care sunt utilizate în mod obișnuit pentru a calcula riscul de sindrom Down.28 diferențe semnificative statistic în raporturile de probabilitate raportate au apărut pentru markerii biochimici (p=0.,01), măsurători NT (p< 0.0001) și ambii parametri combinați (p=0.003). Acest studiu nu a evaluat efectul acestor discrepanțe asupra ratei de detectare.grosimea NT a fost măsurată la 161 de fetuși de către diferite perechi de sonografi dintr-un bazin de cinci care au avut experiență în ultrasunetele NT și patru care nu au fost.29 măsura de acord între operatorii variat de la 0.83 la 0,95 pentru cinci experimentat sonographers și de la 0,47 la 0,83 pentru alții (1.0 reprezintă acordul complet). Valorile au variat de la 0,74 la 0.,95 Pentru perechi de sonografi cu experiență. O pereche de sonografi neexperimentați a obținut 0,51.un alt studiu a evaluat măsurătorile NT și rezultatele testelor de sânge din 15.013 SARCINI. Aceste date au fost obținute de 264 de obstetricieni, dintre care unul a fost stagiar FMF.10 rata pozitivă a ecranului pentru stagiar a fost de 4, 4%, comparativ cu 3% pentru ceilalți. Măsurătorile NT au fost subestimate de obstetricienii neinstruiți, în special în intervalul inferior de valori, cu un număr mai mare de rezultate negative de screening. Efectul acestor rezultate asupra estimărilor individuale de risc nu a fost raportat., Un studiu ulterior realizat de același grup a avut rezultate similare.30
efecte Adverse
scanarea cu ultrasunete, care a fost utilizată la femeile gravide pentru>40 de ani, este considerată sigură.8,14,31 riscurile asociate măsurării NT se referă la consecințele unui rezultat fals pozitiv, care poate duce la teste invazive inutile, posibila întrerupere a sarcinii și stres psihologic. Un rezultat fals-negativ poate da o reasigurare înșelătoare., Celălalt dezavantaj al testării primului trimestru este că, deși informațiile pot fi utile pentru consilierea genetică ulterioară, în unele cazuri poate fi inutil din punct de vedere clinic, având în vedere că până la 30% dintre fetușii cu sindrom Down sunt Avortați spontan.8,14,31
administrare și Costuri
screeningul primului trimestru cu testul combinat este mai rentabil decât testarea din al doilea trimestru.32-34 pregătirea, experiența și respectarea unei tehnici standard și reproductibile sunt esențiale pentru ca măsurarea NT să fie un instrument de screening fiabil., Acest lucru necesită un program național de Acreditare și formare și un proces continuu de management al calității care să includă feedback.4,7 nu există studii au evaluat provocările administrative sau costurile asociate cu stabilirea unui astfel de program, care pot afecta în mod substanțial rentabilitatea testelor bazate pe ultrasunete NT.au fost dezvoltate recent tehnici automate de imunotest rapid care măsoară PAPP-A și hCG în decurs de 30 de minute., Acest lucru permite înființarea de clinici unice pentru evaluarea riscului, cunoscute sub numele de OSCAR, unde potențialii părinți pot primi rezultatele testelor de sânge și ale măsurătorilor NT în timpul unei vizite de birou. Rata de detectare a Sindromului Down pentru OSCAR este de 92%.8,35
examinarea cu ultrasunete a nasului fetal este explorată ca un alt indicator potențial al trisomiei, deoarece, la majoritatea fetușilor cu sindrom Down, osul nazal este subdezvoltat.8 o tehnică experimentală promițătoare implică extragerea acizilor nucleici fetali sau placentari din sângele matern și examinarea acestora pentru anomalii cromozomiale.,36,37
rata de difuzie a tehnologiei
un examen ecografic fetal efectuat între 18 și 20 de săptămâni de gestație este o practică stabilită în Canada, iar tehnologia este larg răspândită. Principalul factor care determină absorbția testului combinat este disponibilitatea sonografilor instruiți corespunzător.3 de Asemenea, în ciuda recomandărilor de societăți profesionale ca toate femeile să fie oferit primul trimestru de screening, indiferent de vârstă, femeile tinere nu pot fi supuse testării din cauza percepției că acestea sunt la risc scăzut.,20,38
Probleme de Implementare
dovezile arată că precizia de o NT de măsurare este afectată de poziția fetală; tehnica masurarii; tip de risc-software de calcul utilizate; și sonographer de formare, experiență și expertiză tehnică. Efectul acestor variabile asupra estimărilor de risc care se bazează parțial pe grosimea NT nu este cunoscut. Variațiile de măsurare pot fi remediate dacă screeningul cu ultrasunete NT este supus aceleiași standardizări riguroase și asigurării calității care se aplică măsurătorilor de laborator.,7 auditurile în curs de desfășurare sunt esențiale, având în vedere că, în timp, sonografii instruiți tind să dezvolte tehnici incorecte care pot fi modificate doar prin feedback personal extins.15,39
SOGC orientările de stat care testul combinat ar trebui să fie furnizate ca parte a unui program cuprinzător, care include consiliere genetică, acces la mai invazive de diagnosticare teste pentru mamele cu un rezultat pozitiv-rezultat ecran, și instruit în mod adecvat sonographers care aderă la tehnicile standard și sunt supuse rutină audituri ale performanței.,20,21 un astfel de program este necesar înainte ca orice test folosind ultrasunete NT să fie oferit universal.
***********************
citează ca: Scott A. măsurarea translucenței nucale în screeningul sindromului Down din primul trimestru . Ottawa: Agenția Canadiană pentru medicamente și tehnologii în sănătate; 2007.
***********************CADTH își asumă responsabilitatea pentru forma finală și conținutul acestui buletin. Declarațiile și concluziile din acest buletin sunt cele ale CADTH, și nu cele ale membrilor Comitetului consultativ sau ale recenzorilor săi.,cadth mulțumește recenzorilor externi care au oferit cu amabilitate comentarii la un proiect anterior al acestui buletin. Suntem o echipa de profesionisti cu experienta in domeniu.producția acestui raport este posibilă prin contribuții financiare din partea Health Canada și a guvernelor din Alberta, British Columbia, Manitoba, New Brunswick, Newfoundland și Labrador, Northwest Territories, Nova Scotia, Nunavut, Ontario, Prince Edward Island, Saskatchewan și Yukon., Agenția Canadiană pentru medicamente și tehnologii în Sănătate își asumă responsabilitatea exclusivă pentru forma finală și conținutul acestui raport. Punctele de vedere exprimate aici nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere ale Health Canada sau orice guvern provincial sau teritorial.
ISSN 1488-6324 (online)