Notalgia Paresthetica: o afecțiune enigmatică

un caz al unei femei cu prurit sever (mâncărime) și durere sporadică localizată pe spate între lamele umărului.

istoric

o femeie de 55 de ani a prezentat un istoric de prurit și durere sporadică între omoplați. Soțul ei a observat o ușoară decolorare în jurul zonei durerii. Istoricul medical al pacientului a fost negativ pentru orice boli sistemice. Ea nu a fost de a lua orice medicamente și a negat orice alergii., A încercat hidratante fără prescripție medicală, ceea ce nu a ajutat la scăderea mâncării sau a durerii. Examenul fizic a relevat un plasture hiperpigmentat între scalpulele ei. O biopsie a demonstrat doar hiperpigmentarea post-inflamatorie.

care este diagnosticul dumneavoastră?Notalgia paresthetica este o afecțiune relativ frecventă, dar sub-raportată, în spectrul disesteziilor cutanate (anomalii ale senzației cutanate). Deși starea a fost probabil menționată anterior sub diferite nume, a fost un neurolog de la St., Petersburg, Rusia, care, în 1934, a descris temeinic și a introdus termenul notalgie („notos” – înapoi, „algia” – durere; din greacă).1

starea se caracterizează prin prurit neuropatic și dureri episodice care apar fie pe partea stângă, fie pe partea dreaptă a mijlocului spre partea superioară a spatelui. Notalgia paresthetica este de 2 până la 3 ori mai frecventă la femei decât la bărbați și apare de obicei după vârsta de 50 de ani. Deși nu pune viața în pericol, notalgia paresthetica poate provoca disconfort (din cauza mâncărime) și durere, precum și scăderea calității vieții.,

Prezentare Clinică

Notalgia paresthetica, de obicei este situat în zona scapulară regiune (T2-T6 dermatoamele) și este caracterizată prin prurit și uneori senzații dureroase. În ciuda numelui, mâncărimea este mai frecventă decât durerea, observată la ≤30% dintre pacienți.2 până la 10% din cazuri sunt bilaterale.2 Hiperpigmentare și modificări secundare din cauza mâncărime (excoriańii, lichenificare) sunt observate frecvent, și lichen amiloidoza cel mai probabil secundară reprezintă depunerea de amiloid în stabilirea notalgia paresthetica (Figura 1).,

Etiologia și Patogeneza

blocare Nervoase este cel mai probabil mecanism cauzal, și există dovezi că notalgia paresthetica pot fi asociate cu cervicale și toracice patologia spinală.2,3 Savk et al remarcat faptul că 61% dintre pacienții cu notalgia paresthetica au măduva spinării patologie (în principal hernie de nucleul pulpos și modificări degenerative) într-o distribuție corespunzând leziuni ale pielii.2 sunt cunoscute mai multe cazuri de asociere a notalgiei paresthetica cu sindromul Sipple (neoplazie endocrină multiplă de tip 2a).,4

histopatologic al notalgia paresthetica demonstrează modificări secundare legate la zgarieturi, inclusiv hiperpigmentare post-inflamatorie difuză melanophages în dermul papilar (Figura 2).5 poate fi observată hiperkeratoză ușoară.

Inaloz et al au raportat un număr crescut de terminatii nervoase găsit în lezionale și perilezionala pielea pacienților cu notalgia paresthetica, care, de asemenea, poate reprezenta o reactive fenomen ca răspuns la asociat mancarime.6 proliferarea neurală a fost pozitivă pentru colorarea S-100 în derm., Unii autori au raportat depunerea de amiloid la pacienții cu notalgia paresthetica și-a propus ca amiloidoza cutanata (lichen amiloidoza) și notalgia paresthetica reprezintă două capete ale aceluiași spectru. Nu toți autorii au acceptat această ipoteză.5,7 Savk et al au raportat o lipsa de amiloid, chiar și la unii pacienți care suferă de notalgia paresthetica de zeci de ani.5 nu s-au raportat rezultate imunohistochimice care să fie utile în diagnosticul de notalgie parestetică.,5

diagnostic și Management

o biopsie este utilă pentru a exclude alte afecțiuni posibile (micoză timpurie fungoides, morphea, infecții fungice, lichen sclerosus, etc). Aplicarea de două ori pe zi a terapiei topice cu capsaicină fără prescripție medicală în asociere cu tratamente manipulative osteopatice de două ori pe săptămână, constând din țesuturi moi și tehnică miofascială, poate duce la ameliorare în decurs de 2 săptămâni.Notaliga paresthetica este o afecțiune cronică care poate dura zeci de ani, provocând un disconfort semnificativ pentru pacienți., Sunt utilizate mai multe opțiuni de tratament, inclusiv tratamente topice și sistemice, precum și modalități non-medicale, cu rezultate variabile. Nu există nici un tratament aprobat de FDA pentru notalgia paresthetica. Eficacitatea tratamentelor farmacologice disponibile pentru această boală a fost evaluată numai în studii mici și rapoarte de caz, iar efectele pe termen lung nu sunt cunoscute. Planul de tratament trebuie să se bazeze pe severitatea mâncării/durerii și pe preferințele pacientului. De obicei, terapia topică și terapia fizică oferă unele beneficii. O revizuire a modalităților actuale de tratament este prezentată mai jos.,capsaicina a fost printre primele tratamente topice pentru notalgia paresthetica.8 cercetările timpurii au constatat că utilizarea capsaicinei (0,025%) (Axsain, Capsagel, Altele) timp de 4 luni a dus la o ameliorare a simptomelor de 90% în aproximativ 70% din cazuri.9 în esență, capsaicina este o moleculă derivată în mod natural care acționează ca un agonist al receptorului vaniloid potențial tranzitoriu., Se leagă de acest receptor de canal activat de căldură pe membranele nervilor cutanați și provoacă activarea la temperaturi sub intervalul normal la care funcționează canalul, producând o senzație de căldură, provocând o ușurare a zonei aplicate.10 În plus față de capsaicina, corticosteroizii topici pot duce la ameliorarea temporară a notalgia paresthetica. Pot fi utilizate și anestezice locale, cum ar fi lidocaina.,

antidiabetice Orale

Antiseizure medicamente, cum ar fi oxcarbazepină (Trileptal, altele) și gabapentina (Gralise, Neurontin, Horizont, altele), au fost studiate ca un tratament pentru notalgia paresthetica. Ei acționează pe calea neuronală și au demonstrat beneficii în alte condiții neuropatice. Oxcarbazepina inhibă canalele de sodiu asupra neuronilor producătoare de durere și sa demonstrat că ameliorează mâncărimea și durerea la pacienții cu notalgie paresthetica.11 Gabapentina, pe de altă parte, se leagă de receptori pentru a preveni eliberarea neurotransmițătorilor implicați în producerea simptomelor.,12 antidepresivul triciclic amitriptilina a fost, de asemenea, utilizat pentru a trata mâncărimea și durerea la pacienții cu notalgie paresthetica, cu rezultate variabile.13

terapii fizice

deoarece fiziopatologia acestei afecțiuni constă în prinderea nervilor, exercițiile care măresc gama de mișcare a pacientului s-au dovedit a fi benefice. Fleischer et al au descoperit că exercițiile fizice au provocat relaxarea și flexibilitatea musculaturii înconjurătoare, la rândul lor scăzând forțele de compresiune plasate pe nervi.,14 în mod similar, tratamentul manipulativ Osteopatic a fost, de asemenea, utilizat pentru a trata notalgia paresthetica.15 Anumitor pasive indirecte tehnici, cum ar fi counter-tulpina sau articulatorii tehnici ale coloanei vertebrale în plus la coastă creșterea, poate oferi terapie dublă, nu numai pentru ameliorarea musculare tulpini, dar, de asemenea, pentru a reduce tonusul simpatic, rezultând într-o scădere producția neuronale implicate dermatoamele.,

mai Puțin Invazive Tehnici

Electrice musculare, de stimulare și pulsul de radiofrecventa, de asemenea, au demonstrat eficacitate în controlul simptomelor de notalgia paresthetica, în primul rând prin întărirea mușchilor implicați regiune și menținerea unui nivel de activitate neuronala.16,17 într-un studiu realizat de Wang et al, 4 cazuri de notalgie paresthetica cu leziuni cunoscute ale nervului toracic lung au fost tratate cu stimulare electrică musculară transcutanată. Tratamentul a implicat mușchiul anterior serratus (aripi) și a dus la ameliorarea semnificativă a durerii., Acest lucru a determinat investigatorul să concluzioneze că stimularea musculară a mușchiului anterior serratus este un posibil tratament în cazurile de leziuni nervoase toracice lungi.17

terapia cu Laser s-a dovedit a fi eficientă în pruritul neurogen. Se presupune că terapia cu laser cu anumite lungimi de undă acționează asupra nervilor senzoriali aferenți, determinând inhibarea nervilor eferenți care transmit mâncărime. Acupunctura după terapia cu laser a fost susținută deoarece terapia cu laser sporește sensibilitatea punctelor cheie de declanșare, permițând un răspuns mai mare la tratament.,18 radiații ultraviolete B cu bandă îngustă au fost utilizate la 5 pacienți și s-a dovedit că ameliorează eficient mâncărimea; mecanismul acestei abordări poate fi similar cu cel al terapiei cu laser.19

injecții, blocuri nervoase și decompresie chirurgicală

deși este mai bine să se utilizeze inițial metode neinvazive, cazurile refractare pot necesita intervenții suplimentare. Onobotulinum toxina-A (Botox) este o mai vizate de tratament, care este injectat subdermally implicate în regiuni cutanate și lucrări de denervating fibre musculare, inhibarea eliberării de acetilcolină., De asemenea, sa demonstrat că inhibă eliberarea substanței P, o neuropeptidă nociceptivă cunoscută. Acțiunea toxinei onobotulinice-A nu este permanentă, iar tulburările fiziologice pe care le provoacă sunt cunoscute ca diminuându-se la ≤6 luni după tratament. În realitate, totuși, efectul durează mai mult la pacienții cu sindroame dureroase cutanate, posibil deoarece denervarea prelungită determină o modificare a căilor durerii în circuitul neural.20 recent Un mic studiu a arătat nici o diferență statistică între placebo și intradermică onobotulinum injectii toxina la pacienții cu notalgia paresthetica.,21 în mod Similar cu acțiune de lungă durată anestezic, astfel bupivacaina, au fost folosite împreună cu agenți anti-inflamatorii, cum ar fi methylprednisone, în paracervical blocuri; acest lucru a dus la 1 pacient se confruntă cu o perioadă de 1 an, fără prurit.22 este cunoscut un singur raport de caz de decompresie nervoasă chirurgicală și ameliorare simptomatică ulterioară.23

rezumat

Notalgia paresthetica este o neuropatie cutanată complexă. Un istoric amănunțit poate indica traume din trecut sau leziuni neurologice anterioare, iar scanările imagistice prin rezonanță magnetică (RMN) din trecut pot fi examinate pentru a ajuta la obținerea unei etiologii., Notalgia paresthetica nu este o indicație clară pentru un RMN, dar deficite neurologice severe concomitente sau simptome pot justifica eforturile imagistice.o abordare multimodală este necesară pentru a gestiona simptomele și semnele de notalgie paresthetica. Terapiile Non-invazive, cum ar fi terapia fizică, tratamentul manipulativ Osteopatic și regimurile de exerciții fizice sunt recomandate mai întâi, dar efectele benefice ale acestor modalități sunt adesea de scurtă durată și oferă doar o ușurare temporară. Capsaicina topică și cremele de hidrocortizon topic pot fi aplicate pentru ameliorarea durerii și, respectiv, a mâncării., Pentru cazurile refractare, pot fi explorate toxina onobotulinică-injecții sau blocuri nervoase paracervice.

1. Astwazaturow M. Über parästhetische Neuralgien und eine besondere forma derselben notalgia paraesthetica. Dtsch Z Nervenheilkd. 1934;133:188-196.
2. Savk O, Savk E. Ancheta de patologia spinală în notalgia paresthetica. Sunt Acad Dermatol. 2005;52(6):1085-1087.
3. Alai NN, Skinner HB, Nabili ST, Jeffes E, Shahrokni S, Saemi SUNT. Notalgia paresthetica asociat cu stenoza spinala cervicala si cervicothoracic disc boala la C4 și C7. Cutis. 2010;85(2):77-81.,Rivollier c, Emy P, Armingaud P și colab. Notalgia parestetică și neoplazia endocrină multiplă de tip 2a( sindromul Sipple): 3 cazuri. Ann Dermatol Venereol. 1999;126(6-7):522-524.
4. Savk E, Dikicioglu E, Culhaci N, Karaman G , Sendur N. Imunohistochimică constatări în notalgia paresthetica. Dermatologie. 2002;204(2):88-93.
5. Inaloz HS, Kirtak N, Erguven HG, Karakok M , Inaloz SS. Notalgia paresthetica cu o creștere semnificativă a numărului de nervi intradermici. J Dermatol. 2002;29(11):739-743.
6. Mizerie L. Ce Este notalgia paresthetica?Dermatologie., 2002;204(2):86-87.
7. Wallengren J , Klinker M. tratarea cu Succes a notalgia paresthetica cu capsaicina topică: vehicul-controlat, dublu-orb, încrucișat, efectuat. Sunt Acad Dermatol. 1995; 32 (2 pt 1):287-289.
8. Leibsohn E. Tratamentul notalgia paresthetica cu capsaicina. Cutis. 1992;49(5):335-336.
9. Schepers RJ, Ringkamp M. Termoreceptori și aferenți termosensibili. Neurosci Biobehav Rev. 2010;34(2):177-184.
10. Savk E, din acest motiv O, Akyol O , Karaman G. Deschide studiu pilot privind oxcarbazepină pentru tratamentul notalgia paresthetica. Sunt Acad Dermatol., 2001;45(4):630-632.
11. Loosemore MP, Bordeaux JS, Bernhard JD. Tratamentul Gabapentin pentru notalgia paresthetica, o neuropatie senzorială periferică izolată comună. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(10):1440-1441.
12. Yeo B, Tey HL. Tratamentul eficient al notalgia paresthetica cu amitriptilină. J Dermatol. 2013;40(6):505-506.
13. Fleischer AB, Meade TJ, Fleischer AB. Notalgia paresthetica:tratament de succes cu exerciții. Acta Derm Venereol. 2011;91(3):356-357.
14. Richardson BS, Way BV, Speece AJ, 3rd., Tratamentul manipulativ Osteopatic în managementul notalgiei paresthetica. Sunt Osteopat Conf. 2009;109(11):605-608.
15. Philip CN, Candido KD, Joseph NJ, Crystal GJ. Tratamentul cu succes al meralgiei parestetice cu radiofrecvență pulsată a nervului cutanat femural lateral. Durere Medic. 2009;12(5):881-885.
16. Wang CK, Gowda A, Barad M, Mackey SC, Carroll IR. Stimularea musculară Serratus tratează în mod eficient notalgia paresthetica cauzată de disfuncția nervului toracic lung: o serie de cazuri. J Brahial Plex Periferic Nervoase Inj. 2009;4:17.
17. Stellon A., Pruritul Neurogenic: o problemă nerecunoscută? O serie de cazuri retrospective de tratament prin acupunctură. Acupunct Med. 2002;20(4):186-190.
18. Perez Perez L, Allegue F, Fabeiro JM, Caeiro JL , Zulaica A. Notalgia paresthesica tratate cu succes cu bandă îngustă UVB: raport de cinci cazuri. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(6):730-732.
19. Weinfeld PK. Tratamentul cu succes al notalgiei paresthetica cu toxina botulinică tip A. Arch Dermatol. 2007;143(8):980-982.
20. Maari C, Marchessault P, Bissonnette R., Tratamentul notalgiei paresthetica cu toxina botulinică A: un studiu dublu-orb randomizat controlat. Sunt Acad Dermatol. 2014;70(6):1139-1141.
21. Goulden V, Toomey PJ, Highet CA. Tratamentul cu succes al notalgiei paresthetica cu un bloc anestezic local paravertebral. Sunt Acad Dermatol. 1998;38(1):114-116.Williams eh, Rosson GD, Elsamanoudi I, Dellon AL. Decompresie chirurgicală pentru notalgia paresthetica: un raport de caz. Microchirurgie. 2010;30:70-72.