unele aspecte ale sistemului de sănătate din SUA ar putea părea destul de simple. Când un pacient este bolnav, pacientul merge să vadă un furnizor. Furnizorul prescrie pacientului un medicament pe bază de prescripție medicală, iar pacientul preia prescripția la o farmacie. Pare simplu, nu?Mâine la 1 pm ET: managerii de beneficii din farmacie 101
dar se întâmplă mult mai multe în culise între producătorii de medicamente, asigurători, farmacii și, în special, managerii de beneficii din farmacie (PBM). Probabil ați auzit de PBMs înainte., PBMs a crescut la importanță ca națiune și-a îndreptat atenția spre creșterea medicament baza de prescriptie medicala prețurile și scandaluri peste costul de Mylan este EpiPen și Turing Pharmaceuticals Daraprim (cred Martin Shkreli).
pe fondul controversei, PBM-urile au apărut adesea ca „țap ispășitor” pentru creșterea prețurilor medicamentelor pe bază de prescripție medicală. În special, directori de companii de droguri susținut de droguri baza de prescriptie medicala prețurile au crescut din cauza unei eronate farmaceutice lanțului de aprovizionare, care încurajează producători de medicamente pentru a ridica prețurile de listă de medicamente, în scopul de a compensa costul de a plăti reduceri la PBMs.,
Pentru a obține o mai bună înțelegere a modului reduceri afectează prețurile de droguri, Casa a trecut recent două proiecte de lege— Dezvăluirea Publică de Reduceri de Droguri Act (HR 2115) și Comisia de Plata Datele Act de 2019 (HR 1781)—care va crește transparența în jurul reduceri de producători de medicamente oferta PBMs.
dar există mai mult de PBMs decât rabaturi. Citiți acest post pentru a obține o imagine de ansamblu a rolului PBMs juca în lanțul de aprovizionare farmaceutică și apoi semn sus pentru 30 de minute webconference pentru a afla mai mult mai multe despre cum PBMs opera.,
înregistrați-vă pentru Webinar
unde se încadrează PBM-urile în lanțul de aprovizionare cu produse farmaceutice?
PBMs a intrat pe piață în 1960 pentru a satisface nevoile de sanatate pe baza de angajator beneficia de piață, iar astăzi ele funcționează în centrul lanțului de aprovizionare farmaceutică, care acționează ca intermediari între asigurători, producatorii de medicamente și farmacii.în mod colectiv, cele mai mari trei PBM-uri au o cotă de piață de 76%., Primele trei PBMs de cota de piata sunt:
- CVS Caremark, care gestionează 30% din piață;
- Express Script-uri, care gestionează 23% din piață; și
- Optum Rx*, care gestionează 23% din piață.
(informarea zilnică este publicată de Consiliul Consultativ, o filială a Optum).
dar ce fac exact aceste PBM-uri? Răspunsul simplu este mult.PBM-urile sunt responsabile pentru procesarea a aproximativ două treimi din cele 6 miliarde de rețete scrise anual de furnizorii americani., Asta pentru că asigurătorii privați și publici angajează PBM-uri pentru a gestiona beneficiile de droguri pentru planurile lor de sănătate. Ca parte a acestui, PBMs dezvolta liste—sau formulele de droguri acoperite de un asigurător de sănătate și de a negocia reduceri și reduceri pentru medicamente prescrise pe numele ei. Aceasta înseamnă că PBM-urile sunt implicate în determinarea cât de mult plătesc asigurătorii producătorilor pentru un medicament și cât plătesc consumatorii la ghișeul farmaciei.,rolul central al PBMs în lanțul de aprovizionare cu medicamente le permite, de asemenea, să stabilească rețele de farmacii, să joace un rol în negocierea ratelor de Rambursare și să implementeze programe de gestionare a îngrijirii clinice.
cum generează PBM-urile venituri?
PBMs utilizate pentru a genera în mare măsură venituri prin perceperea taxelor administrative sau de servicii în cadrul contractelor lor cu planuri private de sănătate. Cu toate acestea, în ultimii ani, au căutat o serie de modalități de a-și diversifica veniturile.o modalitate este prin contracte guvernamentale, în special sponsorii planului Medicare Partea D și programele de îngrijire gestionate de Medicaid., În 2016, PBM-urile au fost responsabile de 74% din serviciile de gestionare a beneficiilor de droguri pentru Medicare Partea D. În 2017, PBMs a gestionat beneficiile farmaciei pentru 38 de milioane de înscriși Medicaid managed care.o altă sursă de venit pentru PBM-uri și una dintre cele mai controversate sunt rabaturile de la producători. Producătorii oferă rabaturi pentru a promova utilizarea medicamentelor lor și le vor oferi să obțină statutul de formulare „preferat” sau alte beneficii din PBM. Producătorii oferă de obicei reduceri mai mari pentru produsele de marcă din clasele terapeutice cu produse concurente, cum ar fi medicamentele pentru diabet.,de exemplu ,un producător de medicamente precum Eli Lilly ar oferi un PBM o reducere de 66% din insulina Humalog cu acțiune scurtă, reducând prețul de listă al cartușelor Humalog de la $29.36 la $10.06. În conformitate cu un model tradițional de Rabat, Humalog ar costa PBMs $10.06. Dacă PBM trece pe 91% din reducere, atunci sponsorii planului de sănătate ar vedea 60% din economiile din prețul de listă Al Humalog—sau 11.80 USD pe cartuș. Și PBM-urile ar genera un profit de 1, 74 USD pentru fiecare cartuș Humalog cumpărat de asigurător.,prin urmare, PBM-urile pot adesea să negocieze și să transmită economii semnificative pentru a planifica sponsorii. Dar cât de mult PBM-urile de venituri păstrează aceste rabaturi a devenit o sursă de dezbatere. O estimare sugerează că PBM-urile transferă 91% din rabaturi către planurile comerciale (în creștere de la 75% în 2012). Și un raport recent al Oficiului de responsabilitate guvernamentală a constatat că PBMs în 2016 a trecut pe 99.6% din 18 miliarde de dolari în rabaturi negociate cu producătorii de medicamente pentru medicamentele din partea D către asigurători și a păstrat doar 0.4%., PBM-urile au transmis, în general, mai multe rabaturi sponsorilor în ultimii ani și au observat că dependența lor de rabaturi ca sursă de venit scade. Cu toate acestea, criticii susțin că modelul de Rabat poate umfla prețurile medicamentelor, deoarece planurile de sănătate evaluează în general PBMs pe aceste garanții de rabat, mai degrabă decât cheltuielile nete de droguri. Drept urmare, PBM-urile pot fi stimulate să negocieze reduceri mai mari, spre deosebire de costuri mai mici. În același timp, producătorii de medicamente susțin că reducerile tot mai mari pe care le plătesc PBM-urile îi obligă să crească prețurile de listă la medicamente.,
de asemenea, Există temeri că PBMs, chiar ca lor rabat pass-through procente au fost în creștere, au fost obtinerea de comisioane de la producătorii care nu sunt strict numit „reduceri”, dar care încă mai funcționa ca de facto reduceri. Aceste taxe pot ascunde înțelegerea sponsorului planului cu privire la rabaturile reale pe care le primesc.în plus ,în unele cazuri, un PBM va percepe asigurătorilor mai mult pentru un medicament decât PBM plătește o farmacie să-l distribuie și PBM va păstra diferența în loc de a trece pe plata integrală la farmacii.,această practică, care se numește prețuri de răspândire, este așteptată în contractele de plan tradițional, dar amploarea răspândirii luate este rareori transparentă și, prin urmare, adesea o sursă de controverse. CMS a lansat recent orientări de reglementare pentru a crack jos pe practica. Pentru a înțelege prețurile răspândite, Să analizăm un exemplu. Un PBM ar putea factura un sistem de sănătate $26.87 pentru o singură prescripție de antibiotice generice de cinci zile și să plătească o farmacie cu amănuntul intern doar $5.19, ceea ce înseamnă că PBM a generat o răspândire de $21.68 din prescripția unui angajat., PBM-urile iau în mare parte prețuri răspândite pe medicamente generice. PBM-urile generează, de asemenea, venituri din taxele directe și indirecte de remunerare (DIR) plătite de farmacii, care includ taxele pe care farmaciile le plătesc pentru a participa la rețeaua preferată a PBM.există ,de asemenea, mai multe noi fluxuri de venituri în curs de dezvoltare pentru PBM-uri. De exemplu, mai multe PBM-uri dețin farmacii de specialitate care pot distribui medicamente de specialitate, care adesea sunt mai profitabile., PBM-urile restricționează adesea unde membrii planului de sănătate își pot completa prescripțiile de specialitate, cerându-le să-și completeze prescripțiile la farmaciile de specialitate deținute de PBM. În ultimii ani, farmaciile de specialitate au reprezentat o pondere mai mare din veniturile generate de PBMs, o tendință care este de așteptat să crească.în plus, integrarea verticală pe piață, cum ar fi achiziția de către asigurătorul de sănătate Cigna a Scripturilor PBM Express sau achiziția de către CVS Health Aetna, oferă PBMs mai multe oportunități de a genera venituri.
cum interacționează PBM – urile cu sistemele de sănătate?,
sistemele de sănătate au adesea o oportunitate unică, atât ca sponsori ai planului de sănătate, cât și ca furnizori de a lucra cu PBM-uri și adesea își pot folosi expertiza și resursele în moduri benefice. de exemplu, liderii farmaciei pot colabora cu echipa benefits în timpul negocierilor cu PBMs și pot juca un rol crucial. La un mare AMC din Sud, liderii farmaciei au participat la aproape toate întâlnirile organizației cu PBM-ul sistemului de sănătate., În timpul unei întâlniri recente, liderii farmaciei au explicat de ce programul de acumulare copay al PBM, care are ca scop gestionarea utilizării prin excluderea asistenței copay din maximul deductibil și din buzunar al pacientului, nu ar beneficia de sistemul de sănătate, deoarece ar putea afecta aderența pacientului.de asemenea, pot îmbunătăți valoarea formulară prin eliminarea medicamentelor cu costuri ridicate și alinierea formularelor între setări. La un mare sistem nonprofit din sud, echipa de farmacie a reușit să revizuiască pretențiile PBMs pentru a identifica posibilele oportunități de economisire a costurilor., VP de farmacie găsite furnizorii au scris un număr mare de prescripții pentru un unguent de brand-name. Când a spus furnizorilor despre versiunea generică a tratamentului, sistemul a înregistrat o scădere a numărului de prescripții de marcă scrise și a salvat sutele de dolari pe rețetă.dar acestea sunt doar câteva dintre modalitățile prin care sistemele de sănătate pot interacționa cu PBMs. Doriți să aflați mai multe despre modul în care sistemul dvs. își poate folosi expertiza pentru a ajuta la reducerea costurilor de beneficii? Înregistrați-vă acum pentru un webinar de 30 de minute mâine la 1 pm ET pentru a afla mai multe.
înregistrați-vă pentru Webinar