astmul afectează aproximativ 300 de milioane de oameni din întreaga lume și este responsabil pentru 250.000 de decese în fiecare an . În plus, există dovezi că prevalența astmului este în creștere. Astmul reprezintă, de asemenea, un procent semnificativ din bugetele de sănătate publică .în consecință ,există o nevoie urgentă de studii care să dezvăluie strategii pentru a controla mai bine această boală, în special cazurile severe și dificil de tratat .,
În această perspectivă, fumatul joacă un rol important, deoarece grupul de astm fumatori are caracteristici speciale, în comparație cu nefumătorii (de exemplu, a crescut de morbiditate și mortalitate, simptome mai severe, mult mai dificil controlul astmului bronșic, mai mare frecvența exacerbărilor, mai rău calitatea vieții, și un număr sporit de pericol viata atacuri de astm . Declinul funcției pulmonare este accelerat în rândul acestor pacienți, iar riscul de obstrucție cronică permanentă a fluxului de aer este crescut ., Printre astmaticii nonatopici, fumatul triplează riscul de obstrucție a fluxului de aer; în grupul astmatic atopic creșterea nu este neglijabilă, deși nu este semnificativă statistic .fumatul și nu astmul în sine este în primul rând responsabil pentru prognosticul slab în cancerul pulmonar, comorbiditățile cardiovasculare și chiar moartea la fumătorii actuali sau ex-fumători cu astm .o fracțiune semnificativă din astmatici sunt fumători, iar prevalența fumatului în rândul pacienților cu astm este foarte apropiată de cea a populației generale, în jur de 20 % ., Cu toate acestea, au existat studii care arată că frecvența fumatului în rândul acestor pacienți poate fi mult mai mare ; în același timp, a fost descrisă și o incidență mai mică a astmului în rândul fumătorilor activi .pacienții astmatici încep să fumeze la o vârstă similară cu cea non-astmatică și continuă să fumeze într-o proporție foarte similară , dar legătura dintre fumat și astmul nou cu debut pentru adulți nu este clară. Multe studii de cohortă au arătat o astfel de asociere, dar această constatare nu este unanimă ., Având în vedere aceste controverse, 2014 NE Chirurg General referitor la Efectele asupra Sănătății ale Fumatului afirmă că între timp biologic plauzibil relație există între fumatul activ și nou debut de astm, probele de legătură între fumatul activ și incidența nou-debutul astmului la copii, adolescenți și adulți este sugestiv, dar nu suficiente pentru a deduce un casual asociației. Cu toate acestea, dovezile sunt suficiente pentru a deduce o relație cauzală între fumatul activ și controlul slab al astmului și exacerbările la adulți, dar nu la adolescenți .,
Aanerud et al. a studiat peste 15.000 de persoane și a detectat că de astm printre niciodată pentru nefumători persoane fizice a fost de rare (cu 0,4 %); boala a fost mai raspandita in randul foști sau actuali fumatori (>12 %). În astmul cu debut precoce, riscul de obstrucție a căilor respiratorii crește sever, indiferent de starea de fumat a pacientului. Cu toate acestea, acești autori au descoperit că în rândul fumătorilor cu astm cu debut tardiv, riscul de obstrucție a căilor respiratorii în comparație cu fumătorii care nu au fost niciodată mai mari., Recent, Coogan și colab au raportat într-un studiu longitudinal cu mai mult de 14 ani de urmărire că atât fumătorii activi, cât și cei pasivi au prezentat o incidență crescută a astmului nou cu debut la adulți (aproximativ 40% și, respectiv, 20%) comparativ cu astmatici nefumători. A existat, de asemenea, o relație doză-răspuns între incidența astmului și numărul mai mare de ani de ambalaj fumați.cu toate acestea, studiile clinice care studiază noi medicamente sau regimuri terapeutice pentru astm exclud, în general, fumătorii . Mai recent, această preocupare a fost extinsă și la foștii fumători ., Motivul pentru o astfel de excludere este că utilizarea tutunului de către pacienții cu astm este asociată cu numeroase rezultate adverse, ceea ce face dificilă analizarea eficacității reale a medicamentului testat .diagnosticul diferențial problematic între astm și Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o altă problemă care necesită o mai bună înțelegere. Acest subiect poate introduce limitări semnificative în studiile care includ auto-raportul pacienților cu privire la diagnostic fără a efectua teste funcționale pulmonare sau a avea un diagnostic medical confirmat., Termenul de sindrom de suprapunere astm-BPOC (ACOS) este introdus și utilizat pentru fumatul pacienților cu obstrucție reversibilă a fluxului de aer plus eozinofilie și atopie sau antecedente de astm trecut; adică împărtășesc caracteristici ale astmului și BPOC . Fumatul afectează în mod negativ funcția pulmonară a astmaticilor, adăugând o altă boală (BPOC) sau agravarea astmului preexistent. Cu toate acestea, mecanismele modului în care fumatul afectează astmul preexistent nu sunt pe deplin înțelese .toate aceste elemente complică evaluarea noilor medicamente prin amestecarea diferitelor fenotipuri și a diferitelor boli .,prin urmare, există o lipsă de informații specifice despre tratamentul astmului la fumători și nu există dovezi puternice cu privire la eficacitatea fiecărui medicament. Tratamentul astmaticilor fumători are caracteristici speciale ca răspuns mai slab la corticosteroizi în comparație cu nefumătorii . De asemenea, este nevoie de mai multe informații despre tratamentele de fumat la pacienții astmatici. Aceste aspecte subliniază nevoia urgentă de studii clinice concepute în special pentru a dezvălui cele mai bune strategii pentru a aborda această asociere foarte frecventă a condițiilor clinice .,celularitatea predominantă în majoritatea fenotipurilor astmatice nefumătoare este procentul ridicat de eozinofile. Creșterea celulelor mastocite și a neutrofilelor detectate în spălările bronșice demonstrează acțiunea agenților proinflamatori prezenți în fumul de țigară pe căile respiratorii ale unui subiect astmatic . Rolul fumatului în structura căilor respiratorii periferice ale fumătorilor astmatici este acum recunoscut . Există diferențe semnificative în metabolismul acidului arahidonic în căile de lipoxigenază sau ciclooxigenază la fumători, comparativ cu fumătorii niciodată .,contaminarea aerului de mediu cauzată de fumul de țigară are efecte dăunătoare asupra astmaticilor nefumători. Această contaminare este asociată cu o calitate mai slabă a vieții, o funcție pulmonară mai slabă, o frecvență crescută a medicamentelor de salvare și mai multe vizite la camerele de urgență și spitalizări .o altă formă de contaminare a mediului, nu mai puțin gravă, este expunerea intrauterină a unui făt prin intermediul unei mame fumătoare . Expunerea prenatală este asociată cu un risc crescut de respirație șuierătoare și astm slab controlat la începutul vieții și la copiii mai mari ., Fumatul mamei în timpul sarcinii are un nefumători relația doză-răspuns în puii cu numărul de astm, respirație șuierătoare crize până la vârsta de 15 ani (P = 0.023), prezența persistentă, respirație șuierătoare (P = 0.034) și astm bronșic-a confirmat diagnostice (P = 0.023) .în plus, o bunică care a fumat în timpul sarcinii fiicei sale transmite un risc crescut de astm nepoților ei, chiar dacă mama de a doua generație nu a fumat . Efectul epigenetic multigenerațional al nicotinei asupra funcției pulmonare a fost deja demonstrat .,legătura negativă dintre fumat și astm are un efect semnificativ asupra sistemului de sănătate publică, rezultând o utilizare crescută a mai multor profesioniști din domeniul sănătății în plus, renunțarea la fumat este asociată cu simptome îmbunătățite și rezultate mai bune ale funcției pulmonare, deși au existat doar câteva studii special concepute pentru a testa aceste rezultate .fumătorul astmatic este probabil un fenotip special cu implicații clinice importante. Sunt necesare abordări specifice, iar prognosticul acestor persoane influențează practica medicală de zi cu zi ., Acești pacienți pot fi incluși într-un grup de fenotip de astm care este asociat cu expuneri de mediu (agenți ocupaționali, fum de țigară, poluare a aerului, aer rece uscat) . Există dovezi clare că fumătorii cu astm au un tip diferit de inflamație în comparație cu nefumătorii cu astm.scopul acestei revizuiri narative este de a discuta provocările cu care se confruntă clinicienii în a ajuta fumătorii astmatici să renunțe la fumat și să controleze mai bine astmul la fumători.,tratamentul renunțării la fumat la pacienții astmatici
managementul fumătorilor astmatici ar trebui să înceapă cu recomandări emfatice pentru a renunța la fumat, inclusiv fără contact cu fumul din mediu (Tabelul 1).
Oprirea fumatului nu este o sarcină ușoară pentru fiecare fumător, dar este deosebit de dificil pentru un astmatic fumător ., Ratele de renunțare la acești pacienți sunt foarte scăzute, deoarece acești pacienți nu recunosc de obicei că sunt expuși riscului de astm mai sever. În plus, aceste persoane par adesea să fie mai puțin interesate să renunțe la fumat. Acest comportament poate avea explicații socio-psihologice, cum ar fi nevoia de a se simți mai aproape de colegii lor și ideea de a nu se supune restricțiilor de sănătate care ar putea duce la orice fel de discriminare ., Această încercare de a nu se simți mai puțin capabilă fizic poate explica, de asemenea, înscrierea mai mică în programe educaționale specifice, debutul mai devreme al fumatului și istoricul mai lung al fumatului înainte de a începe procesul de renunțare la fumat . Diferențele în rata fumatului sau gradul de dependență pot fi responsabile pentru dificultățile crescute cu care se confruntă fumătorii cu astm atunci când renunță la fumat, deși factorii de risc pentru eșecul în tratamentul fumatului în astm nu au fost încă studiați pe deplin ., Depresia, fondul socio-economic scăzut și realizările educaționale slabe sunt mai frecvente la fumătorii astmatici și, probabil, joacă un rol în ratele lor de succes mai sărace .inversarea simptomelor astmului și îmbunătățirea funcției pulmonare și a altor rezultate apar la fumătorii astmatici care renunță la fumat, confirmând că renunțarea la fumat are un rezultat pozitiv asupra acestui grup de astmatici. Cu toate acestea, nu există date suficiente despre reversibilitatea inflamației căilor respiratorii după o perioadă lungă de abstinență la fumat .într-un studiu prospectiv, Tonnensen și colab., publicat că fumătorii astmatici care au renunțat la fumat au cunoscut o îmbunătățire semnificativă a calității vieții, scăderea hiperreactivității și reducerea utilizării medicamentelor de salvare. Printre pacienții care și-au redus doar încărcătura de tutun, rezultatele au fost mai puțin izbitoare, sugerând un posibil răspuns la doză legat de numărul de țigări afumate. În 2006 Chaudury și colab. a arătat că foștii fumători astmatici au prezentat o îmbunătățire semnificativă a FEV1, controlul astmului, recuperarea răspunsului la corticosteroizi și scăderea numărului de neutrofile în spută, comparativ cu persoanele care au continuat să fumeze., Piccillo și colab. în 2008 a raportat o îmbunătățire menținută a hiperresponsivității căilor respiratorii (AHR) la un an după renunțarea la fumat, care nu a fost găsită în grupul lor de control.o explicație plauzibilă pentru îmbunătățirea diferitelor rezultate este că există o reducere treptată și progresivă a efectelor pro-inflamatorii în căile respiratorii legate de scăderea inhalării fumului de țigară .clinicienii trebuie să informeze în mod explicit pacienții astmatici despre riscurile suplimentare ale fumatului și aspectele pozitive legate de renunțarea la fumat., Ei au, de asemenea, responsabilitatea de a ajuta pacienții să renunțe la fumat și să le explice că pot fi necesare numeroase încercări și/sau un tratament lung înainte de a ajunge la retragerea definitivă.necesitatea inițierii Procesului de renunțare la fumat trebuie să fie clară și să abordeze beneficiile unei astfel de acțiuni și răul de a continua să fumeze într-un mod specific individului. Simptomele astmului, în special tusea, se pot agrava chiar și în primele săptămâni de renunțare la fumat și poate fi necesară o creștere temporară a medicamentelor pentru astm ., Medicul trebuie să explice pe deplin pacientului despre posibilitatea ca acesta să fie legat de recuperarea inițială a mecanismelor de auto-curățare a căilor respiratorii.clinicienii ar trebui să poată stabili o relație de încredere cu pacientul și să înțeleagă dificultățile care vor apărea înainte de a ajunge la abstinența completă. Mai mult, medicii ar trebui să fie familiarizați cu tehnicile comportamentale, dincolo de sfaturile simple., Aceștia ar trebui să primească instruire cu privire la situațiile de zi cu zi care generează condiții de declanșare a fumatului, cum să se apropie de soți, de membrii familiei și de prietenii apropiați care fumează. Aceste strategii bine orientate sunt importante pentru a preveni recidivele .
având în Vedere că dependența de tutun este foarte dificil de dependenta pentru a rupe și că majoritatea fumătorilor de obicei în mai multe perioade de remisiune și de recădere, medicii trebuie să știe cum să facă față cu sindromul de retragere și, în consecință, recidiva ., Cu toate acestea, este important să se evalueze prezența și intensitatea simptomelor de sevraj. Mai multe chestionare sunt utile pentru identificarea pacienților care pot avea nevoie de îngrijiri speciale. Aceste chestionare includ scara de retragere a nicotinei din Minnesota (MNWS), scara de retragere a fumatului din Wisconsin (WSWS) și scara de retragere a țigărilor (CWS), printre altele .medicamentele de primă linie pentru renunțarea la fumat sunt terapia de substituție cu nicotină, bupropion și vareniclină (Tabelul 2) . Utilizarea acestor medicamente crește ratele de succes în comparație cu oprirea fără medicamente., Vareniclina oferă o îmbunătățire semnificativă a ratelor de menținere pe termen lung a abstinenței la tutun . Westergaard et al au raportat recent rolul vareniclinei în special în rândul fumătorilor astmatici. Acest medicament nu numai că a crescut probabilitatea de succes cu încetarea tutunului, dar a dus și la îmbunătățiri semnificative ale hiperresponsivității căilor respiratorii în grupul vareniclină; nu a fost observată nicio modificare în grupul placebo. Efectele adverse grave nu sunt frecvente, dar clinicienii trebuie să fie conștienți de faptul că, în anumite condiții, pot fi necesare modificări ale tratamentului .,
În general, cea mai bună strategie pentru prevenirea recidivei și producerea de înaltă abstinenta pe termen lung ratele pare a fi utilizarea combinată dintre cele mai eficiente încetarea medicamente disponibile împreună cu relativ intensă încetarea de consiliere . Există studii care arată că unele combinații specifice de farmacoterapii pot fi mai eficiente decât un singur medicament., De exemplu, o combinație de două NRT produse, ca patch-uri, long-acționează lent debut produs, sau o livrare rapidă acțiune de scurtă durată produs ca pastile, gume, inhalatoare, sau spray-uri nazale poate duce la mai renunti tarife . Cu toate acestea, Baker et al a publicat că ratele de succes ale renunțării la utilizarea vareniclinei, a plasturelui de nicotină sau a unei combinații de plasture și pastile nu diferă semnificativ nici la șase luni, nici la un an de urmărire. La șase luni, ratele de renunțare au fost de 23% pentru plasture, 24% pentru vareniclină și 27% pentru combinația de plasture și pastile., La un an, ratele de renunțare au fost de 21%, 19% și, respectiv, 20%. Motivatia pacientilor de a renunta, asigurarea sedintelor de consiliere si faptul ca nu erau fumatori grei le-au influentat probabil succesul, indiferent de medicatia folosita.o altă strategie este combinarea medicamentelor cu diferite mecanisme de acțiune, ca și în cazul hipertensiunii sau diabetului zaharat .creșterea dozei de vareniclină pare a fi tolerabilă pentru pacienți, dar nu a reușit să crească ratele de abstinență la tutun., Analizele suplimentare nu au arătat nicio relație între o doză mai mare de vareniclină și succesul crescut la renunțarea la fumat .în concluzie, fumătorii astmatici sunt un grup special de pacienți care au mai multe dificultăți în obținerea succesului în ceea ce privește renunțarea la fumat, deși se pare că nu au rate mai mari de dependență de nicotină sau rate mai mari de fumat decât fumătorii fără astm . Ca urmare, fumătorii astmatici ar trebui să primească medicamente specifice pentru renunțarea la fumat într-o schemă concomitentă a tehnicilor comportamentale .,dispozitivele noi numite generic sisteme electronice de livrare a nicotinei (ENDS) sunt disponibile pe scară largă. Apariția acestor sisteme a determinat dezbateri despre potențialul lor de a ajuta fumătorii să renunțe la obiceiul lor. Scopurile sunt, de asemenea, implicate în preocupări prin utilizarea lor în rândul tinerilor, precum și preocupările că tinerii care utilizează scopuri vor trece la consumul de tutun., În plus, se pare că majoritatea persoanelor care încearcă să renunțe la fumat țigări combustibile cu e-țigarete nu au succes în înțărcare complet ei înșiși de pe tutun combustibil, rezultând în utilizarea dublă a tutunului combustibil și țigări electronice.capetele pot fi eficiente pentru a ajuta fumătorii să devină abstinenți în rândul fumătorilor care nu pot renunța sau nu doresc. Această nouă opțiune posibilă poate reprezenta o altă perspectivă în strategia de reducere a riscurilor . Determinarea rolului tigarilor electronice pentru fumatorii astmatici abia incepe., În singura lucrare publicată despre această problemă, Polosa et al. , a efectuat un studiu retrospectiv la 18 fumători astmatici și a raportat îmbunătățiri ale controlului astmului și ale parametrilor funcției pulmonare atunci când voluntarii s-au schimbat de la țigările convenționale la țigările electronice. Acești autori au descris, de asemenea, o scădere a hiperreactivității căilor respiratorii în rândul subiecților care au încetat fumatul cu utilizarea țigărilor electronice. Această strategie este considerată a fi o alternativă potențial utilă pentru tratamentul fumătorilor astmatici ., Cu toate acestea, în acest moment, siguranța și eficacitatea țigărilor electronice pentru fumătorii astmatici necesită o evaluare suplimentară.clinicianul trebuie să realizeze că nici o singură farmacoterapie nu poate servi ca un tratament universal de succes, având în vedere bazele complexe ale dependenței de tutun și individualitatea fumătorilor. Această afirmație este și mai importantă atunci când se prescrie tratamentul de renunțare la fumat subiecților astmatici.
tratarea astmului la fumători
agoniștii ß2adrenoreceptori inhalatori joacă un rol central în ameliorarea simptomelor de astm., Cu toate acestea, nu există studii clinice special concepute pentru a evalua orice interferență a fumatului asupra eficacității acestor agenți .răspunsul terapeutic la corticosteroizi variază semnificativ între indivizi; până la o treime dintre fumătorii astmatici prezintă dovezi de insensibilitate la aceste medicamente . Deoarece această afecțiune nu este universală, aceste medicamente ar trebui incluse în majoritatea tratamentelor pentru astm. Reducerea sau absența completă a receptivității în rândul fumătorilor astmatici rămâne sporită în tratamentele pe termen lung și este independentă de tipul și formularea corticosteroizilor ., Cu toate acestea, atunci când se detectează această situație clinică, este necesar să se ia în considerare o posibilă neaderență la tratamentul astmului, utilizarea corectă a dispozitivelor și/sau utilizarea continuă a unei forme de tutun.un posibil mecanism pentru insensibilitatea sau rezistența corticosteroizilor poate fi creșterea permeabilității mucoasei căilor respiratorii la fumători, ceea ce poate duce la creșterea clearance-ului corticosteroizilor inhalatori (ICS) din căile respiratorii. De asemenea, fumătorii au scăzut activitatea Histon deacetilazei (HDAC), care este necesară pentru corticosteroizi pentru a suprima producția de citokine .,raportul GINA, actualizat în 2015, notează că fumatul ca factor de risc pentru controlul slab al astmului trebuie tratat întotdeauna. Acest document afirmă, de asemenea, că ICS sunt cel mai eficient tratament pentru astm. Doze mici de corticosteroizi inhalatori pot fi prescrise pentru pacienți nu neapărat pentru a reduce povara simptomelor, ci pentru a reduce riscul de exacerbări severe și pentru subiecții din Etapa 1 tratamentul astmului .fumătorii astmatici simptomatici la Pasul 2 trebuie tratați cu un corticosteroid inhalator în doză mică sau medie ., Cu toate acestea, deoarece beneficiile la acești pacienți pot fi afectate, poate fi necesară o intensificare a terapiei într-o etapă anterioară, prescriindu-se o doză medie/mare ICS sau ICS/LABA .diverse rapoarte au arătat că combinația ICS + LABA dă rezultate mai bune în astmatici de fumat decât pur și simplu creșterea dozei de corticosteroizi în mai multe rezultate, cum ar fi hiperresponsivitatea, Calibrul căilor respiratorii și ratele de exacerbare . Studiul optim de control al astmului (GOAL) a arătat că majoritatea cazurilor de astm necontrolate au obținut control după un an de tratament utilizând combinația ICS + LABA .,pentru pacienții cu astm bronșic slab controlat la Pasul 3 și fumătorii cu astm bronșic necontrolat, strategia preferată este adăugarea unui LABA la doza medie de ICS, în loc de utilizarea dozei mari în monoterapie. În studiul GOAL, cel mai mare factor de risc pentru controlul astmului nereușit a fost permanența fumatului .Spears și colab susțin că fumătorii cu astm își schimbă curba doză-răspuns care arată răspunsul clinic numai la doze mai mari de ICS., Conform acestei perspective, Tomlinson et al (2005) a publicat că fumătorii cu astm persistent ușor sunt insensibili la efectul terapeutic al tratamentului cu ICS cu doză mică comparativ cu nefumătorii. Utilizarea unor doze mai mari de ICS reduce o astfel de diferență în răspunsul dintre fumători și nefumători . În ciuda faptului că a fost singurul raport cu privire la această problemă a dozelor ICS în acest grup de astmatici fumători, a fost considerat un punct cheie pentru o revizuire recentă care abordează provocările fenotipului de astm fumător ., Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma aceste constatări și pentru a evalua riscurile crescute pentru efectele adverse pe termen lung ale dozelor mai mari de corticosteroizi .sinteza crescută a leucotrienelor legate de fumat a fost baza pentru testarea antagonistului leucotrienelor montelukast la fumători și nefumători cu astm, comparativ cu dozele mici de ICS. Studiul a arătat o creștere mică, dar semnificativă a fluxului expirator de vârf la fumătorii cu astm ., Price și colab au găsit rezultate similare cu utilizarea aceluiași medicament sau a unei doze mari de fluticazonă, ambele în comparație cu placebo. Rezultatele studiate au fost numărul de zile cu astm controlat și îmbunătățirea scorurilor simptomelor. Subiecții care au utilizat numai fluticazonă au prezentat o îmbunătățire semnificativă a FEV1. Acest rezultat nu a fost detectat cu grupul tratat cu montelukast. Cu toate acestea, atunci când sarcina de fumat a fost controlată, autorii au arătat că o astfel de variabilă a intervenit în rezultate., Pacienții cu antecedente de fumat mai mici de 11 ani de ambalaj au prezentat beneficii mai bune de la fluticazonă; persoanele cu antecedente de fumat mai mari de 11 ani de ambalaj au prezentat beneficii mai bune cu montelukast. Explicația acestor constatări a fost că expunerea mai intensă la fumul de tutun a indus o sinteză crescută a leucotrienei. Acest grup de fumători astmatici ar beneficia mai mult de utilizarea unui medicament anti-leucotrienă (montelukast) pentru a-și controla astmul cronic de fumat decât de fluticazonă. Subiecții cu o expunere mai puțin intensă la fumat s-ar îmbunătăți clinic cu ICS .,acest grup de droguri a fost inclus în raportul GINA 2015 pentru utilizare la etapele 2 și 3 .
Corticosteroizi ca extra-fine particule
Există unele date privind astm fenotipuri în care disfuncție în ambele centrale și distal respiratorii pot apărea. Căile respiratorii mici par a fi afectate mai mult în anumite fenotipuri, cum ar fi astmul nocturn, astmul sever dependent de steroizi sau dificil de tratat, astmul complicat de fumat, pacienții astmatici vârstnici și/sau pacienții cu obstrucție fixă a fluxului de aer., În aceste cazuri, utilizarea ICS în particule extra-fine cu rate mai mari de depunere la periferia căilor respiratorii poate fi mai eficientă decât utilizarea ICS tradiționale .această posibilitate a fost testată asociind particule extra-fine beclometazonă / formoterol la fumătorii astmatici. Într-un scenariu din viața reală, după un an de observație, a fost detectată o îmbunătățire a FEV1 și un control mai bun al astmului, sugerând o altă strategie posibilă eficientă pentru tratamentul fumătorilor cu astm., Alte studii au arătat că fumătorii cu astm bronșic au rate de exacerbare mai mici și sunt mai susceptibili să aibă astm controlat prin utilizarea de particule extra-fine de beclometazonă în comparație cu fluticazona . Ciclesonida particule extra-fine sunt, de asemenea, testate pentru astm eozinofilic refractar, dar nu încă, în măsura în care am putea determina, cu fumător astmatic.utilizarea medicamentelor cu diferite mecanisme de acțiune ar putea duce la efecte aditive în inversarea rezistenței la corticosteroizi ., Rolul ICS în particule extra-fine + LABA asociată cu anti-leucotriene la fumătorii astmatici nu a fost publicat.o altă posibilitate de a inversa non-răspunsul la corticosteroizi poate fi utilizarea teofilinei în doze mici. Această constatare apare probabil datorită activității crescute a HDAC, care este suprimată la fumători .rolurile posibile ale diferitelor alte medicamente cu baze teoretice rezonabile în inversarea sensibilității corticosteroizilor sunt în curs de studiu la fumători cu astm, dar aceste lucrări sunt încă în faza inițială ., Utilizarea vitaminei D3 orale, a statinelor și a macrolidelor sunt exemple, dar eficacitatea lor clinică nu a fost încă dovedită . În plus, efectul fumatului asupra metaboliților acidului arahidonic la subiecții astmatici pare să fie diferit de cel al fumătorilor niciodată cu astm, o constatare care sugerează o cale importantă de optimizare a răspunsurilor terapeutice în viitor .medicamentele nou introduse în arsenalul terapeutic pentru tratarea astmului (indacaterol, un ultra-LABA și combinația de furoat de fluticazonă/vilanterol) nu au fost încă testate la fumători cu astm.,rolul tiotropiului în tratamentul astmului este în curs de investigare, dar majoritatea studiilor exclud fumătorii actuali. Cu toate acestea, analizele de subgrup nu au arătat diferențe în mai multe rezultate, inclusiv istoricul fumatului .