o revizuire. Psoriazisul este o boală cronică, inflamatorie, mediată imun, multi-sistem, cu o prevalență de aproximativ 1% până la 3% la nivel mondial.1 psoriazisul în plăci stabil cronic sau psoriazisul vulgaris este cea mai comună formă de boală, reprezentând 85% până la 90% din cazuri. Implicarea comună este frecventă, afectând oriunde între 6% și 42% dintre pacienții cu psoriazis. 2 alte fenotipuri includ intertriginous, scalp, palmar, plantar și seboreic, iar pacienții pot prezenta mai multe forme., 3,4 în prezent, nu există o terapie curativă disponibilă, iar cursul clinic este de obicei boala cronică remisivă și recidivantă, cu plăci bine circumscrise, eritematoase, indurate cu scară.având în vedere impactul fizic al PPP și dificultatea sa de a trata, eliminarea completă a leziunilor poate să nu fie esențială pentru unii pacienți dacă se obține ameliorarea simptomatică. Deși dezbătute, multe rapoarte afirmă că restricțiile fizice ale PPP sunt mai mari decât la pacienții fără implicarea mâinii și a piciorului.,11,17 fisurarea tălpilor picioarelor și a palmelor, în special atunci când mâna dominantă este afectată, face ca activitățile zilnice să fie dificile secundare durerii.3,39 în Schimb, unele publicații au susținut că impactul asupra sănătății legate de calitatea vieții (HRQL) nu este mai mare la cei cu PPP decât la cei cu psoriazis generalizat, și, în schimb, că handicapul fizic cauzat de către palmar și plantar leziuni este cel mai important.8 astfel, în cazul în care practicienii pot realiza o anumită clearance-ul plăcilor și, prin urmare, reduce durerea și dizabilitatea fizică, clearance-ul complet nu este neapărat necesară., Prin urmare, creșterea dozei de medicamente sistemice care duce la reacții adverse nedorite la medicament poate fi evitată.8 în plus, terapiile netradiționale, inclusiv radioterapia sau curentul interferențial, pot fi opțiuni în boala palmoplantară refractară la terapie. Deoarece aceste modalități nu au fost studiate în studii clinice mari sau pentru reacții adverse pe termen lung, acestea nu sunt considerate de primă linie și trebuie utilizate numai după ce riscurile și beneficiile au fost evaluate.,psoriazisul Palmoplantar (PPP) este o formă localizată de psoriazis și se poate manifesta în multe modele morfologice diferite, de la leziuni predominant pustuloase până la plăci hiperkeratotice îngroșate și orice între ele. 5 PPP se caracterizează prin eritem, hiperkeratoză cu lichenificare înconjurătoare și scară grosieră, ducând la peeling, vezicule, cruste, fisuri și sângerări. Aceste simptome pot interfera semnificativ cu activitățile, inhibând pacienții să-și închidă mâinile sau să meargă confortabil pe picioare, ducând la dizabilități majore și la reducerea calității vieții., Leziunile 3,5,6,7 PPP sunt frecvent asociate cu plăcile psoriazice în altă parte, dar pot apărea izolat. 5,8 În absența generalizată psoriazis, PPP poate prezenta în mod similar cu eczematoase forme de dermatita, astfel ca iritante și/sau dermatită alergică de contact, dyshidrotic eczeme, dermatită atopică, mycosis fungoides, tinea infecții, și palmoplantar cheratoderma, ceea ce face diagnosticul dificil. 3,9 această formă de psoriazis poate începe sau poate fi exacerbată de fenomenul Koebner, iar pacienților trebuie să li se spună să nu înlăture scala fizic., 10 distincția dintre PPP și dermatita mâinilor este, de asemenea, dificilă din punct de vedere histologic, cu suprapunerea considerabilă a rezultatelor histologice. 9 PPP poate duce la dizabilități funcționale și sociale, care în unele studii se consideră a fi mai mare decât psoriazisul în plăci din cauza morbidității marcate asociate bolii. 6,8,11 Dat restricții fizice de a avea psoriazis pe tălpi sau picioare, acești pacienți suferă adesea de mare handicap fizic și disconfort. 5,7,12 în timp ce palmele și tălpile reprezintă o suprafață corporală relativ mică, implicarea lor poate duce la boli severe., Deși PPP are efecte devastatoare asupra calității vieții, există foarte puține studii clinice randomizate controlate la scară largă care studiază această afecțiune. 10,13 selecția tratamentului este determinată de severitatea și localizarea psoriazisului, precum și de efectele secundare ale medicamentelor, preferințele pacientului și constrângerile financiare. Această revizuire își propune să exploreze datele disponibile privind tratamentul psoriazisului palmoplantar și provocările sale unice.,terapia topică poate fi dificilă în anumite zone ale corpului, în special la nivelul scalpului, palmelor și tălpilor și în zonele intertriginoase, iar regimurile de tratament trebuie adaptate acestor zone. 14,15 în special, PPP este relativ rezistent chiar și la cele mai puternice terapii topice, probabil datorită în parte grosimii pielii palmare și plantare. 3,5,11,16,17 Frecvent utilizate medicamente topice pentru psoriazis includ corticosteroizi, vitamina D analogii, cheratolitice, anthralin, gudron de cărbune, și tazarotene., Acestea pot fi utilizate individual sau în diverse combinații și pot fi utilizate sub ocluzie. 18 Tars au fost utilizate pentru PPP, iar unguentul de gudron de cărbune brut, cu sau fără un steroid topic sub ocluzie, a fost raportat a fi eficace.19,20 într-un studiu realizat de Kumar et al, 76,5% dintre pacienții tratați cu 6% unguent de gudron de cărbune brut sub ocluzie noaptea timp de 8 săptămâni au prezentat o îmbunătățire mai mare de 50% fără efecte secundare raportate. Aceasta a fost comparată cu doar 45, 5% dintre pacienții tratați cu petrolatum alb și acid salicilic., 19 în mod Similar, 39 de pacienți cu PPP-au administrat fie două ori pe săptămână kaltsipotriol unguent sub ocluzie peste noapte sau de două ori pe zi de actualitate nonocclusive aplicarea de unguent același timp de 6 săptămâni. La sfârșitul tratamentului, analiza rezultatelor a arătat că unguentul ocluziv calcipotriol de două ori pe săptămână a fost la fel de eficient ca aplicarea de două ori pe zi. În plus, nu s-au observat efecte adverse semnificative. 21 activitatea calcipotrienei se referă la o scădere dependentă de doză a proliferării keratinocitelor, ceea ce o face o opțiune bună pentru tulburările de hiperproliferare epidermică., 22 gelul topic de metotrexat a fost, de asemenea, studiat pentru tratamentul PPP, cu rezultate dezamăgitoare. 23
PUVA și NB-UVB
terapia cu lumină este o modalitate de tratament bine stabilită pentru psoriazis, incluzând UVB în bandă largă (BB-UVB) și UVB în bandă îngustă (NB-UVB) în intervalul 311 nm până la 313 nm. 24 cu toate acestea, există puține studii clinice care examinează aceste modalități în PPP. Terapia locală psoralen plus ultraviolet a (PUVA) s-a dovedit, de asemenea, eficientă în tratamentul PPP, deși se știe puțin despre eficacitatea și siguranța NB-UVB locale., 6 într-un studiu comparativ bilateral, NB-UVB și PUVA au fost administrate de trei ori pe săptămână pe o perioadă de 9 săptămâni. Partea tratată cu PUVA a prezentat o îmbunătățire de 61% în comparație cu 43% pentru partea tratată cu NB-UVB (n = 25). 6 Aceste rezultate au fost confirmate într-un mic similară proces de Nordal et al, în care 11 pacienți au raportat moderată de îmbunătățire a marcat cu PUVA locală tratate părți. 25 într-un alt studiu realizat de David et al, terapia topică psoralen-ultraviolet a a eliminat în mod eficient 40% dintre pacienți după o medie de 2, 8 luni și 27, 3 tratamente., În plus, alți 40% dintre pacienți au prezentat o îmbunătățire a bolii lor cu acest tratament. 26 eficacitatea NB-UVB și PUVA au fost comparate în psoriazisul de tip placă și au o disparitate mai mică în eficacitatea clinică, rezultat care poate fi explicat prin penetrarea mai mică a NB-UVB comparativ cu PUVA prin stratul cornos îngroșat al pielii palmoplantare. 27 efectele secundare ale PUVA includ riscul de fototoxicitate și modificări pigmentare, inclusiv hiper și hipopigmentare. 27,28 riscul major al NB-UVB este carcinogeneza, în special cancerul de piele nonmelanom., Cu toate acestea, carcinogenitatea cu NB-UVB este un subiect controversat.
Excimer Laser
lumina excimer monocromatică (MEL) care emite la 308 nm este o formă de NB-UVB cu o varietate de aplicații. Mai multe studii au validat utilizarea MEL ca terapie eficientă pentru PPP. MEL are multe avantaje, inclusiv direcționarea mai precisă a leziunilor, evitarea deteriorării nedorite a UV în zonele de piele sănătoasă, timp de tratament mai scurt și clearance-ul mai rapid și respectarea ridicată a pacientului., 29,30 mecanismele ipotetice de acțiune ale MEL propuse includ modificări ale moleculelor legate de apoptoză, depleție semnificativă a celulelor T și proliferarea scăzută a keratinocitelor. Nistico et al au raportat o rată de remisiune completă la mai mult de 50% dintre pacienții cu PPP. Pentru un răspuns clinic au fost necesare în medie o ședință pe săptămână timp de 12 săptămâni și un interval total de doze cuprins între 4 J/cm2 și 12, 5 J/cm2. Han et al au arătat o îmbunătățire similară la 30 de pacienți cu PPP care au încheiat fie 16 tratamente cu MEL de 308 nm de două ori pe săptămână, fie 25 de tratamente administrate o dată pe săptămână., 30 de rezultate mai bune au fost obținute de Cappugi et al și Campolmi et al, care au arătat o îmbunătățire cuprinsă între 75% și 100% cu MEL la pacienții cu PPP fără recidivă în timpul unei perioade de urmărire de 16 săptămâni. 32,33 într-un alt raport, 17 pacienți cu psoriazis pustular palmoplantar au prezentat o îmbunătățire medie de 79%, care a fost semnificativ mai mare decât cei cu psoriazis de tip placă.29 MEL a variat între 250 mJ/cm2 și 350 mj/cm2 și o medie de 5,3 tratamente., În aceste studii, MEL a putut fi utilizat cu o fluență mai mare datorită capacității sale de a viza mai selectiv placa psoriazică, rezultând o durată mai scurtă a tratamentului și o doză minimă mai mică de eritem decât cea a modalităților anterioare de terapie ușoară, cum ar fi NB-UVB. 24,34 Deși mai recent contrazisă de munca Goldinger et al, rezultatele pozitive ale acestor studii mici au fost încă să fie validate de mai mare amploare studiile., 35
terapii sistemice tradiționale: metotrexat, ciclosporină, retinoizi
boala palmei și a tălpii necesită frecvent utilizarea terapiilor sistemice, cum ar fi retinoizi, ciclosporină și metotrexat. 3,5 terapiile sistemice tradiționale pentru psoriazis, inclusiv retinoizi, ciclosporină și metotrexat, au prezentat unele beneficii, dar pacienții sunt supuși acelorași toxicități sistemice asociate cu tratamentul psoriazic generalizat cu aceste terapii., 6,17 Într-un studiu retrospectiv de Adisen et al, topurile de 62 de pacienți cu PPP și 52 de pacienți cu psoriazis pustulos palmoplantar au fost revizuite și 17 din 62 de pacienți au arătat o îmbunătățire semnificativă la corticosteroizii topici (n=12) sau să kaltsipotriol (n=5). Pacienții rămași au fost tratați cu terapii sistemice. Acitretin (n=24) a fost cel mai frecvent agent utilizat inițial, în timp ce PUVA locală (n=12) și metotrexat (n = 9) au fost prescrise mai rar. Ameliorarea marcată a fost observată la 53%, 47% și 53% dintre pacienții tratați cu acitretină, metotrexat și, respectiv, PUVA administrată oral., Cylosporina nu a fost utilizată în prima linie. 5
Biologics
PPP este adesea rezistent la terapia convențională. Deși nu există cap-la-cap de studii, se crede în general că agenți biologici, cum ar fi adalimumab, etanercept și alefacept (Humira, Enbrel, și Amevive, respectiv), oferă mai multe terapia țintită cu tolerabilitate bună a lungul agenți tradiționale, cum ar fi acitretin, metotrexat sau ciclosporina., 17,36,37 mai Multe studii au fost, de asemenea, a efectuat examinarea tratamentul refractare PPP cu efalizumab (Raptiva), care a fost scos de pe piață bazează pe o asociere cu un risc crescut de leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP), un rar și, de obicei, fatale boli ale sistemului nervos central. 11,38,39 Deși nu este disponibil în acest moment, acest medicament a dus la clearance-ul de leziuni într-o perioadă scurtă de timp (de la 27% la 33% s-a obținut PASI 75 după 12 săptămâni de tratament și 44% din pacienții tratați obținut PASI 75 după 24 de săptămâni de tratament)., 40,41 este important să rețineți că multe studii s-au efectuat examinarea efectelor agenți biologici, cum ar fi etanercept, alefacept și adalimumab la pacienții cu palmoplantar pustuloză, care este o entitate distinctă, care nu sunt acoperite în această lucrare. 42-46 deoarece pacienții cu PPP reprezintă un procent mic din populația totală a pacienților cu psoriazis și deoarece boala este limitată și adesea scade sub criteriile de includere de 10% pentru studiile sistemice, este nevoie de multă muncă în acest domeniu.,în plus față de agenții sistemici tradiționali și biologici, multe medicamente au fost utilizate în afara etichetei, inclusiv colchicina. De asemenea, au fost raportate cazuri izolate care arată eficacitatea curentului interferențial și a radioterapiei. 7,48 având în vedere lipsa de literatură pentru tratarea PPP cu aceste terapii, este posibil ca furnizorii să nu fie conștienți de aceste opțiuni sau să aibă facilitățile necesare pentru a le oferi., Studii clinice mari care evaluează terapia sistemică boala palmoplantară nu există, în parte deoarece PPP pur fără implicare în altă parte afectează mai puțin de 5% suprafață corporală, un criteriu care nu corespunde cerinței de 10% suprafață corporală pentru majoritatea studiilor sistemice și, în parte, deoarece această formă de psoriazis este atât de recalcitrantă la tratament., 3 în Timp ce nu există nici un algoritm pentru tratarea PPP, este în general de acord că pacienții sunt tratați inițial cu medicamente topice, inclusiv corticosteroizi în combinație cu non-steroidals, cum ar fi vitamina D analogii, mai mult ca placa de tip psoriazis este tratat. 7 dacă tratamentul satisfăcător nu este realizat în timp util, se adaugă retinoizi sistemici, cum ar fi acitretina, ca terapie de primă linie. Au fost atinse 5 rate de succes de până la 53%. 5 PUVA poate fi adăugat la regim dacă primul nu este eficient, deși literatura este ambivalentă în ceea ce privește eficacitatea acestuia., 5 În plus, poate fi luată în considerare terapia cu metotrexat sau ciclosporină, deși aceste terapii sistemice sunt asociate cu toxicitate semnificativă și nu sunt, în general, considerate de primă linie. În mod alternativ, biologics s-au dovedit în multe studii mici și rapoarte de caz pentru a fi eficiente pentru PPP. Cel mai recent, laserele, cum ar fi laserul excimer, câștigă popularitate și pot fi utilizate împreună cu terapia topică sau sistemică., 49
concluzie
În concluzie, PPP este o formă pleomorfă, istoric dificil de tratat de psoriazis, care a fost numită anterior ” Erupție recalcitrantă a palmelor și tălpilor. 3 ” majoritatea pacienților vor necesita o terapie sistemică, iar ratele de succes ale acitretinei, metotrexatului și PUVA orală în literatură sunt de aproximativ 53%, 47% și, respectiv, 53%. Biologii precum alefacept, adalimumab și etanercept pot fi, de asemenea, utili, deși majoritatea studiilor finalizate pentru PPP au examinat efalizumab, care nu mai este pe piață., Terapiile Alternative, cum ar fi curentul interferențial și radioterapia, pot fi, de asemenea, încercate în cazurile refractare la tratament, deși este posibil ca aceste alternative să nu fie disponibile imediat. Adesea, o terapie combinată este necesară pentru a obține clearance-ul semnificativ, deși dacă realizarea remisiunii plăcii este la fel de importantă ca reducerea dizabilității nu a fost încă eliminată în literatura de specialitate. Un lucru este sigur, sunt necesare studii clinice controlate randomizate la scară mai mare pentru a oferi un algoritm de tratament pentru practicienii care tratează această boală dificilă., Dr. Frankel este un coleg dermatofarmacologie clinică în cadrul Departamentului de Dermatologie de la Mount Sinai Medical Center, New York, NY. Dr. Goldenberg este profesor asistent de Dermatologie și patologie, Director Medical al practicii Facultății de Dermatologie, Mount Sinai School of Medicine din New York. Este certificat în dermatologie și Dermatopatologie. Dezvăluiri: autorii nu au conflicte de interese cu niciun material găsit în acest articol.