rezumat
raportăm o femeie japoneză în vârstă de 32 de ani cu hipoglicemie severă însoțită de criză tiroidiană. S-a plâns de dispnee, oboseală generală și edem al picioarelor. A fost diagnosticată cu hipertiroidism cu insuficiență cardiacă congestivă și disfuncție hepatică. La scurt timp după internare, a apărut Stop cardiopulmonar brusc. Ea a fost apoi transferată la unitatea de terapie intensivă. Nivelul glucozei serice a fost de 7 mg / dl. Glucoza intravenoasă, hidrocortizonul, diureticele și hemodiafiltrarea continuă (CHDF) au salvat-o., Am considerat că hipoglicemia a apărut din cauza insuficienței cardiace și a disfuncției hepatice din cauza crizei tiroidiene.
1. Introducere
hipoglicemia apare cu tratamentul diabetului zaharat, anorexia nervoasă, boala hepatică și insuficiența suprarenală. Hipertiroidismul induce de obicei o toleranță scăzută la glucoză. Cu toate acestea, hipertiroidismul cu insuficiență cardiacă congestivă sau disfuncție hepatică este considerat a induce hipoglicemie, dar acest lucru este foarte rar. Descriem aici un caz de criză tiroidiană însoțit de hipoglicemie severă., Deși inima pacientului a fost arestată, tratamentul combinat și intensiv a salvat-o.
2. Raport de caz
o femeie japoneză în vârstă de 32 de ani a fost internată în spitalul nostru în ianuarie din cauza dispneei, oboselii generale și edemului picioarelor. Ea a fost bine până la o lună mai devreme și nu au fost diagnosticate cu hipertiroidism. Nu au existat antecedente familiale de boală tiroidiană.la admitere, avea 157 cm înălțime și cântărea 68,4 kg. Temperatura corpului ei a fost de 36,9°C, tensiunea arterială a fost de 120/80 mmHg, iar rata pulsului a fost de 132/min cu nereguli., Ea a fost alertă și orientată (Glasgow Coma Scale 15/15). Exophthalmos nu a fost observat, dar a fost detectată o tiroidă difuză mărită. Conjunctiva nu a fost anemică, dar a fost ușor icterică. Edemul marcat a fost găsit la ambele picioare. Simptomele cardiace au fost recunoscute ca clasa a patra a clasificării New York Heart Association.
datele de Laborator indicate de hipertiroidism (free T3: >30.0 pg/mL, T4 liber: >6.0 ng/dL). Anticorpul receptorului anti-TSH a fost crescut la 23,6 UI/L (Tabelul 1)., Electrocardiograma a arătat fibrilație atrială, iar radiografia toracică a arătat cardiomegalie (CTR = 65,2%) și efuziune. Pe baza acestor constatări, pacientul a fost diagnosticat cu boala Graves complicată cu insuficiență cardiacă severă. Starea ei a fost recunoscută ca criză tiroidiană, așa cum este descrisă de Burch și Wartofsky și Asociația Japoneză a tiroidei . A început să ia tiamazol, propranolol și furosemid. În plus, nu am folosit steroizi și iod. Deoarece conștiința ei era clară, am crezut că criza tiroidiană nu era severă., Nivelul ei de glucoză a fost relativ scăzut (57 mg/dL) înainte de mese și a mâncat mâncare la cină. În prima noapte în spital, și-a pierdut brusc cunoștința și a suferit stop cardiorespirator. Salvarea cardiopulmonară imediată i-a recuperat starea. Ea a fost apoi transferată la unitatea de terapie intensivă. Au fost dezvăluite hipoglicemia (7 mg/dL), insuficiența cardiacă severă din partea dreaptă și disfuncția hepatică prin congestie hepatică. Deoarece starea ei a fost insuficiență multiplă de organ cauzată de criza tiroidiană, s-au administrat glucoză intravenoasă, hidrocortizon, metimazol și diuretice., Pentru a menține starea circulației, hemodiafiltrarea continuă a fost efectuată timp de 7 zile. Pe măsură ce starea ei sa îmbunătățit și datele de laborator au atins limitele normale, ea a fost externată după 74 de zile în spital.
3. Discuții
Acest caz a fost stabilit ca un caz concret de tiroida furtuna de criterii pentru tiroida furtuna descrisă de Burch și Wartofsky (scor, 85/140) . În plus, Asociația Japoneză a tiroidei a stabilit recent criteriile de diagnostic pentru criza tiroidiană ., Prin aceste criterii, criza tiroidiană a fost diagnosticată pe baza următoarelor cinci simptome: (1) manifestări ale sistemului nervos central; (2) febră (38°C sau mai mare); (3) tahicardie (130 bătăi/min sau mai repede); (4) insuficiență cardiacă congestivă; (5) manifestări gastro-intestinale. Cazurile Definite sunt diagnosticate după următoarele criterii: (1) manifestări ale sistemului nervos central, plus unul sau mai multe alte simptome sau (2) trei sau mai multe manifestări, altele decât manifestările sistemului nervos central., Pe baza criteriilor, acest pacient a fost diagnosticat ca un caz definitiv de criză tiroidiană (creșterea tiroxinei serice, simptome ale nervului central (comă), tahicardie (132 bătăi/min), insuficiență cardiacă congestivă și disfuncție hepatică cu icter).acest caz a fost foarte rar din cauza hipoglicemiei. În literatura engleză, au existat trei cazuri de hipoglicemie însoțite de hipertiroidism. Primul caz a fost cauzat de anorexie , al doilea a fost cauzat de disfuncție hepatică și acidoză lactică, iar cauza celui de-al treilea nu a fost clară ., În cazul de față, sindromul autoimun de insulină nu a fost observat din cauza nivelului scăzut de insulină reactivă imună (2,0 µU/mL) și anticorp anti-insulină este negativ. Anorexia nervoasă a fost respinsă din cauza istoriei și simptomelor sale trecute. Mai mult, insuficiența suprarenală a fost negativă (ACTH: 61, 3 pg/mL, cortizol: 17, 3 mg/mL). Cazul nostru a prezentat insuficiență cardiacă congestivă severă (EF = 53,8%, IVC = 25,9 mm, modificări respiratorii nu au apărut) și disfuncție hepatică cu icter. Prin urmare, credem că hipoglicemia poate fi cauzată de insuficiență cardiacă congestivă și disfuncție hepatică., Deși acidul lactic nu a fost determinat, cazul nostru seamănă cu cel de-al doilea caz raportat de Kobayashi et al. . Insuficiența cardiacă congestivă este asociată cu hipoglicemia din cauza scăderii clearance-ului insulinei și a disfuncției hepatice severe, care inhibă eliberarea de glucoză din celulele hepatice .acest caz prezentat aici are o importanță clinică. Nivelurile serice de glucoză trebuie verificate la pacienții cu criză tiroidiană, în special atunci când sunt însoțite de insuficiență cardiacă și disfuncție hepatică. Ar trebui să fim atenți la nivelurile de glucoză în cursul hipertiroidismului în astfel de cazuri., Din fericire, acest pacient a fost salvat de criza tiroidiană prin terapie intensivă, inclusiv CHDF. Cu toate acestea, ar trebui să ne amintim hipoglicemia ca o cauză a pierderii conștienței pentru a evita diagnosticarea întârziată sau gestionarea crizei tiroidiene.