Hepatita alcoolică-cazul managementului intensiv / revista medicală postuniversitară

discuție

Acest management al acestui pacient evidențiază unele dintre dilemele care apar la pacienții cu hepatită alcoolică. În acest caz, utilizarea inițială dacă diureticele ar fi putut contribui la dezvoltarea sindromului hepatorenal. Așa cum se întâmplă adesea, aceasta a fost prima prezentare a pacientului cu hepatită alcoolică.medicii care nu văd de obicei această afecțiune pot să nu fie conștienți de semnificația gravă a icterului în abuzul de alcool., În prezența consumului activ, aceasta reprezintă, de obicei, hepatită alcoolică clinică. Cealaltă situație în care se dezvoltă icterul este ciroza severă în stadiul final. Oricare dintre aceste condiții pune viața în pericol. Cea mai importantă intervenție în hepatita alcoolică este abținerea completă și nedeterminată de alcool. La pacienții cu ciroză, funcția hepatică se poate îmbunătăți cu abținere. Desigur, ratele mortalității sunt mult mai mari la pacienții care continuă să abuzeze de alcool. Progresia către ciroză poate fi prevenită în grupul non-cirotic prin abținere.,

etapele inițiale de gestionare sunt prezentate în caseta 1.

evaluare inițială

diagnosticul hepatitei alcoolice este sugerat la pacienții cu icter care prezintă următoarele caracteristici.de obicei, au consumat alcool până la momentul admiterii.stigmatele abuzului cronic de alcool pot fi prezente—de exemplu, spider naevi.

evaluarea prognostică

DF servește ca indice de prognostic, cei cu DF> 32 au un risc mult mai mare de mortalitate și pot beneficia de steroizi., FD este ușor de calculat și ar trebui să facă parte din evaluarea inițială la toți pacienții la care se suspectează hepatită alcoolică. Alți factori,cum ar fi proteina C reactivă,citokinele 3, 4 și markerii peroxidării lipidelor5 pot avea, de asemenea, un rol ca factori prognostici inițiali, dar în prezent sunt utili doar ca instrumente de cercetare.

managementul fluidelor

toți pacienții admiși cu un diagnostic clinic de hepatită alcoolică trebuie să aibă o linie jugulară internă inserată pentru a se asigura că acestea sunt pline de volum., Prezența coagulopatiei sau trombocitopeniei nu este o contraindicație pentru introducerea unei linii jugulare interne, dar abordarea subclaviană trebuie evitată. Soluția salină normală trebuie evitată, deoarece acești pacienți nu pot face față încărcăturii de sare. Soluția de albumină umană, 4,5%, este extensorul nostru de plasmă la alegere, posibil cu utilizarea suplimentară a albuminei sărace (20%).tratamentul retragerii de alcool etilic un istoric de abuz de alcool, dependență și un istoric de simptome legate de sevraj trebuie căutat cu atenție de la pacient și de la rude., Trebuie să se presupună că acei pacienți care beau în mod activ până la momentul admiterii vor necesita tratament pentru retragere. Nu există un sedativ ideal la pacienții cu retragere de alcool. Diazepamul și clormetiazolul sunt agenții cu care există cea mai mare experiență. Clormetiazol are un timp de înjumătățire mai scurt decât diazepam și este medicamentul nostru de alegere. Benzodiazepams au avantajul că oversedation poate fi inversat.

pacienții cu sindroame severe de întrerupere pot necesita clormetiazol intravenos, în mod ideal într-o unitate de terapie intensivă/unitate de dependență ridicată.,acești pacienți sunt în stare critică, astfel încât funcția renală și electroliții trebuie Verificați cel puțin o dată pe zi, iar rezultatele trebuie discutate cu un membru senior al echipei medicale. Monitorizarea acestei frecvențe ar trebui să împiedice apariția insuficienței renale nediagnosticate așa cum a apărut la pacientul pe care l-am prezentat. Timpul de protrombină este cel mai important indicator al funcției hepatice în această setare. Transaminazele sunt adesea doar ușor crescute (de 2-3 ori normale) (AST mai mare decât ALT) și nu au valoare în determinarea prognosticului., Multi pacienti cu hepatita alcoolica va avea o neutrofilie marcată secundară neutrofile chemokine de presă în ficat, care este un ajutor suplimentar pentru diagnostic, dar ar trebui să crească mereu posibilitatea de sepsis.

antibiotice

pacienții cu hepatită alcoolică prezintă un risc ridicat de sepsis. De asemenea, au frecvent febră, aceasta se poate referi la procesul inflamator din ficat și nu la infecție. Cu toate acestea, în prezența febrei și/sau a neutrofiliei, recomandăm utilizarea promptă a antibioticelor cu spectru larg, în mod ideal Cefotaximă 1 g de trei ori pe zi după culturi adecvate., Culturile și numărul de celule ale oricărui fluid ascitic trebuie efectuate întotdeauna pentru a exclude peritonita bacteriană spontană, care are o morbiditate și mortalitate foarte mari.6 profilaxia fungică poate fi, de asemenea, administrată. Controlul sepsisului este în mod clar o problemă esențială, deoarece acesta este un precipitat important al insuficienței renale.7

nutriție

nutriția enterală timpurie este o parte vitală a managementului hepatitei alcoolice din mai multe motive. În primul rând, acești pacienți au avut un aport foarte ridicat de calorii din alcool până la momentul admiterii., Retragerea bruscă a acestor calorii este asociată cu o detoriație a funcției hepatice. Vă recomandăm hrănirea enterală printr-un tub nazogastric cu aleză fină încă de la început la pacienții care nu sunt în măsură să mențină un aport caloric mai mare de 2000 de calorii/zi. Noastre alimentare enterală de alegere este Nepro (Abbott), cu 16,6 g de proteine/237 ml.în al doilea rând, utilizarea hrănirii enterale permite simplificarea gestionării fluidelor. După resuscitarea inițială care poate fi necesară, hrănirea enterală poate furniza tot lichidul și electroliții necesari., Acest lucru este important pentru a preveni dezechilibrul electrolitic iatrogenic. Menținerea echilibrului hidric pe cale enterală evită necesitatea unor catetere intravenoase, care sunt o sursă comună de infecție la acești pacienți relativ imunosupresați. Importanța unei alimentații adecvate nu trebuie subestimată; serii mari au arătat că malnutriția energetică a proteinelor este prezentă la toți pacienții cu diagnostic clinic de hepatită alcoolică și că acesta este un factor de risc independent pentru mortalitatea timpurie.,Mulți medici ar pleda pentru o dietă săracă în proteine pentru a evita sau ameliora encefalopatia hepatică. Cu toate acestea, sa demonstrat că dietele cu conținut scăzut de proteine la pacienții cu hepatită alcoolică agravează encefalopatia și că la pacienții care pot lua medicamente standard antiencefalopatie, o dietă bogată în proteine este bine tolerată și îmbunătățește encefalopatia.9

tuturor pacienților trebuie să li se administreze suplimente de tiamină pe cale orală și, dacă este necesar, pe cale intravenoasă.,este puțin probabil ca acești pacienți să prezinte probleme clinice cauzate de acumularea de lichid ascitic în timpul bolii inițiale. Practica noastră clinică este să nu folosim nici o formă de restricție diuretică sau fluidă la pacienții care sunt bolnavi acut de hepatită alcoolică. Riscul de precipitare a insuficienței renale este ridicat, iar menținerea volumului intravascular, chiar și în detrimentul retenției de lichide, este o prioritate. Dacă ascita devine tensionată, dureroasă sau compromite respirația, atunci se poate efectua paracenteza cu volum mare., Pentru a ameliora riscul de depleție fluidă, trebuie perfuzate 100 ml de albumină 20% pentru a înlocui fiecare doi litri de ascită scursă.10 vă recomandăm să nu se administreze diuretice înainte de trimitere.mai multe studii mici au sugerat că există un beneficiu de supraviețuire pentru pacienții tratați cu prednisolon, deși o meta-analiză recentă nu a confirmat acest lucru și sugerează o tendință de publicare a supraestimat beneficiul probabil din utilizarea steroizilor.,11 Cu toate acestea, acest studiu nu a analizat subgrupurile în care terapia cu steroizi a fost sugerată a fi benefică. Recomandăm steroizi la pacienții care îndeplinesc următoarele caracteristici.

• pacienții nu prezintă sepsis sau au primit 48 de ore de antibiotice cu spectru larg dacă sepsisul este prezent.sângerarea trebuie să fi fost controlată mai mult de 48 de ore.pacienții nu trebuie să aibă alte contraindicații la tratamentul cu steroizi.

• indicele funcției discriminante > 32.,am recomanda ca steroizii să nu înceapă înainte de trimiterea la o unitate hepatică, în special deoarece acest lucru poate crește incidența sepsisului.

  rolul biopsiei hepatice

  biopsia hepatică este utilă în gestionarea hepatitei alcoolice și confirmă diagnosticul la pacienții care urmează să fie tratați cu steroizi. Histologia poate confirma prezența hepatitei alcoolice și prezența cirozei. Biopsia va exclude, de asemenea, alte etiologii ale bolii hepatice, cum ar fi hemocromatoza și deficitul de α1-antitripsină., Datorită coagulopatiei și ascitei, poate fi indicată biopsia pe cale transjugulară. Apariția acelor noi a îmbunătățit semnificativ această tehnică.

  transplantul hepatic ortotopic

  În prezent nu există niciun rol pentru transplantul hepatic în hepatita alcoolică acută. Transplantul hepatic poate fi luat în considerare la pacienții cu hepatită alcoolică și ciroză care nu au reușit să se îmbunătățească după o perioadă prelungită de abstinență.,în ciuda progreselor în înțelegerea patogenezei hepatitei alcoolice, opțiunile terapeutice rămân dezamăgitor limitate. Blocanții canalelor de calciu,care s-au dovedit a fi eficienți în modelul animal de hepatită alcoolică, 12S-au dovedit a fi ineficienți în studiile controlate.13alte strategii, cum ar fi steroizi anabolizanți, antifibrotici și agenți „hepatoprotectori” s-au dovedit în mod similar ineficienți.,

  analogi de Vasopresina (de exemplu, terlipressin) poate fi eficace în îmbunătățirea funcției renale în sindromul hepatorenal,1415 cu toate acestea, aceste medicamente pot avea efecte secundare adverse, profilurile și cei mai mulți pacienți par să recădere când medicamentul este întrerupt. Utilizarea N-acetilcisteinei a devenit obișnuită într-o varietate de boli hepatice. Este în mare parte bine tolerat, sigur și are avantaje teoretice în ceea ce privește acțiunea sa ca antioxidant și poate îmbunătăți funcția organelor prin creșterea extracției de oxigen.,16 într-un studiu pilot, am arătat recent că N-acetilcisteina poate fi utilă în îmbunătățirea funcției renale în sindromul hepatorenal cauzat predominant de boala hepatică alcoolică.17 deoarece sindromul hepatorenal este asociat cu o rată a mortalității mai mare de 95%,18aceste opțiuni terapeutice merită mai multe investigații.pe scurt, în cazul în care medicii sunt conștienți de importanța gravă a icterului în abuzul de alcool activ, multe dintre complicațiile hepatitei alcoolice pot fi prevenite., Pacienții trebuie considerați de către Spitalul de referință ca fiind la fel de instabili ca și pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă. Se recomandă o discuție timpurie cu și trimiterea la o unitate hepatică regională, dacă este cazul, pentru acești pacienți. Cea mai importantă intervenție terapeutică este abstinența completă de la alcool. Aceasta poate fi urmată de transplant hepatic ortotopic, dacă funcția hepatică nu se recuperează și pacientul este altfel adecvat.cazul de mai sus ilustrează succesul care poate fi obținut prin gestionarea agresivă a hepatitei alcoolice., În prezent este imposibil de prezis care pacienți nu se vor abține de la alcool, de aceea recomandăm tuturor pacienților să li se ofere un management intensiv în primă instanță, urmat de consiliere și sprijin pentru a preveni recidiva. Dacă acest lucru ar trebui repetat în scenariul continuării consumului de alcool rămâne o dezbatere continuă.