Frontiere în Medicină (Română)

Introducere

Neuropatice prurit (NP) este legat la neuronale sau gliale daune-interese (1) în orice punct de-a lungul aferente cale senzoriala a sistemului nervos (2). Este adesea subdiagnosticat, deși afectează ~8% dintre persoanele cu prurit cronic, ceea ce este destul de mare pentru populația generală (3). Atât tulburările sistemului nervos central (SNC), cât și cele ale sistemului nervos periferic (PNS) pot induce NP., În prezent, patogeneza NP necesită clarificări suplimentare (4).diagnosticul de NP poate fi dificil. Pentru confirmarea diagnosticului pot fi necesare examinări dermatologice și neurologice asociate examinărilor paraclinice (tomografie, RMN sau biopsii cutanate) (5). De exemplu, RMN-ul sau CT-scan este recomandat în brachioradial prurit sau notalgia paresthetica pentru a identifica radacina de compresie (3, 6).unele senzații sunt raportate ca fiind asociate ocazional cu NP: senzație de arsură, senzație de umezeală, șoc electric, înțepături și durere (3, 7)., Examenul clinic poate determina, de asemenea, alloknesis (de exemplu, mâncărime sau pruriceptive senzație evocate de un stimul care în mod normal este non-pruriceptive) sau hiperkinezie (de exemplu, tulburări de pruriceptive stat în care, în mod normal, pruriginoase stimul provoacă o și mai mare decât durata normală și/sau cu magnitudinea de mâncărime) (2, 5). Alloknesis este destul de similar cu alodinia, care este un fenomen comun în durerea neuropatică în care un stimul non-nociv poate induce durere. Terapia este, de asemenea, o provocare, deoarece medicamentele antipruritice comune sunt adesea ineficiente pentru NP (antihistaminice, steroizi topici).,scopul nostru a fost să dezvoltăm un chestionar de screening pentru NP, așa cum a fost făcut anterior pentru durerea neuropată. Într-adevăr, dezvoltarea unui chestionar simplu bazat pe auto-raportarea verbală a aspectelor calitative ale durerii (ca durere arzătoare sau șocuri electrice) a îmbunătățit dramatic diagnosticul și gestionarea durerii neuropatice în ultimul deceniu (8).din cunoștințele noastre ,nu există niciun studiu care să compare simptomele pruritului neuropatic și non-neuropatic (NNP). Scopul acestui studiu a fost de a compara caracteristicile NP și NNP pentru a dezvolta un nou chestionar de diagnostic NP., Am fost inspirați de metodologia lui Bouhassira et al. când au dezvoltat chestionarul Douleur Neuropathique 4 (DN4) pentru diagnosticul durerii neuropatice (8).

pacienți și metode

pacienți

evaluarea etică și aprobarea nu au fost necesare pentru acest studiu în conformitate cu legislația națională și cerințele instituționale.în studiu au fost incluși adulți cu prurit de severitate cel puțin moderată (medie sau reală ≥3 din 10 la scară numerică)., Criterii de includere în NP grup a fost un diagnostic de NP printre neuropatie a fibrelor mici (SFN), polineuropatiile, notalgia paresthetica, post-radioterapie, brachioradial prurit, sau posterior mielopatie de col uterin. Diagnosticul s-a bazat pe examenul clinic și confirmat prin investigații paraclinice atunci când este necesar: biopsii de piele care prezintă un redus intraepidermal fibre nervoase măsurători de densitate în picior distal pentru SFN, CT sau RMN pentru a căuta etiologia notalgia paresthetica sau brachioradial prurit, electroneuromyography pentru polineuropatiile., În grupul NNP, criteriile de includere au fost un diagnostic de dermatită mâncărime (ca psoriazis, eczemă) sau prurit psihogenic. Criteriile de excludere au fost următoarele: pacienți cu vârsta sub 18 ani, incapacitatea de a completa chestionarul din cauza insuficienței cognitive sau fizice și prurit de origine necunoscută sau mixtă.un pacient cu NNP a fost recrutat pentru fiecare pacient inclus cu NP. Pacienții au fost recrutați în timpul spitalizării sau consultării în departamentul de Dermatologie din patru centre: spitalele Brest, Rennes, Nantes și Quimper, cu chestionare direct date acestora.,acest studiu a fost realizat cu acordul scris al tuturor pacienților.pe baza experienței clinice și a analizei literaturii de specialitate, am raportat o listă de semne și simptome care ar putea fi asociate cu NP pentru a construi acest studiu (2-4, 7, 9). Chestionarul derivat din această listă a inclus întrebări pentru a determina istoricul simptomelor, caracteristicile pruritului, frecvența, localizarea, intensitatea și factorii modulatori ai pruritului.,în ceea ce privește caracteristicile pruritului, a fost evaluată prezența următorilor descriptori senzoriali: durere, înțepături și ace, furnicături, twinges, ciupituri, arsuri, șocuri electrice, amorțeală și frig dureros.

au fost puse întrebări și despre diferiți factori de agravare și atenuare. Acest chestionar nu a fost destinat să fie exhaustiv și a fost limitat în mod deliberat la un minim de întrebări simple. Sondajul s-a bazat doar pe interviul pacientului și a avut o lungime de 2 pagini. Timpul estimat pentru completarea chestionarului a fost de aproximativ 5 minute.,toate datele au fost analizate folosind RStudio versiunea 1.0.136 (RStudio, Inc, Boston, MA, SUA). Studiul nostru a fost analizat în metode descriptive și analitice. Variabilele cantitative au fost descrise folosind deviația medie și standard. Mijloacele au fost comparate cu testul T al elevului. Variabilele calitative au fost descrise utilizând frecvența și procentele. Pentru fiecare element, proporția răspunsurilor pozitive a fost comparată între cele două populații: NP și NNP folosind un test Chi2 sau testul exact Fisher în cazul dimensiunilor mici ale eșantionului., Pentru toate analizele statistice, eroarea de tip 1 a fost setată la 5%. Descriptorii senzoriali și factorii modificatori ai pruritului care s-au corelat cu pruritul neuropatic (NP) au fost evaluați mai întâi utilizând o analiză de regresie logistică univariată. Pentru a elimina potențialii confounderi, fiecare element a fost testat pentru independență prin analiza de regresie în trepte multivariate., Pentru a evalua eficiența predictivă a unui chestionar pentru diagnosticul NP pe baza factorilor predictivi clinici independenți, a fost trasată curba caracteristică de operare a receptorului (ROC) și a fost calculată sensibilitatea/specificitatea.

rezultate

pacienții au fost incluși în perioada martie 2016-noiembrie 2017. În grupul NP, au fost trimise 99 de chestionare, iar 59 de pacienți au răspuns (rata de răspuns 59,6%). Patru pacienți au fost excluși din cauza intensității reduse a pruritului, iar doi au refuzat să participe., În grupul NNP, au fost date 35 de chestionare în timpul consultării sau spitalizării (15 în Brest, 8 În Rennes, 5 În Nantes și 7 în Quimper). Patruzeci și patru de chestionare au fost trimise pacienților care îndeplinesc criteriile de includere care au fost spitalizați pentru prurit dermatologic în aceeași perioadă în departamentul de Dermatologie din Spitalul Universitar Brest. Douăzeci și unu de pacienți au răspuns (rata de răspuns 47, 7%) și doi pacienți au fost excluși din cauza intensității reduse a pruritului. Un total de 107 pacienți au fost incluși: 53 în grupul NP și 54 în grupul NNP., Caracteristicile demografice și etiologiile pruritului sunt prezentate în tabelul suplimentar 1. Caracteristicile pruritului în NP și NNP sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Caracteristicile pruritului în pruritul neuropatic și non-neuropatic.

Analiza Univariată

Privind senzoriale descriptori, junghiuri (p = 0,030) și șocuri electrice (p = 0,024) au fost semnificativ asociate cu NP (Suplimentar Figura 1)., În ceea ce privește factorii de modificare a pruritului, a fost propusă o listă a factorilor care pot afecta pruritul (agravarea, nu afectează sau atenuarea pruritului). Comparația celor două grupuri este raportată în tabelul 2. Activitatea a înrăutățit semnificativ NP, în timp ce stresul a înrăutățit semnificativ NNP. În ceea ce privește factorii de atenuare, este raportată o comparație a celor două grupuri Tabelul 3: temperatura ambiantă rece a ușurat semnificativ NP.

Tabelul 2. Prurit factori de agravare a pruritului neuropatic și non-neuropatic.,

Table 3. Pruritus alleviating factors in neuropathic and non-neuropathic pruritus.

Multivariate Analysis

Table 4. Correlation between clinical factors and neuropathic pruritus.,

cinci factori predictivi clinici independenți

cinci criterii au fost semnificativ mai prezente în NP decât în NNP: prezența twinges, absența arderii, agravarea cu activitate, fără agravarea cu stresul, ameliorarea cu temperatura ambiantă rece.

specificitate și sensibilitate

un scor de două criterii din cinci a fost optim pentru discriminarea NP de NNP cu o sensibilitate de 76% și o specificitate de 77%. Nimeni nu avea cinci criterii. Modelul multivariat a obținut o suprafață sub curba de 0,80., Curba ROC poate fi văzută în figura suplimentară 2.

discuție

studiul nostru este primul care a comparat caracteristicile clinice ale NP și NNP. Scopul acestui studiu a fost de a crea un chestionar de diagnostic similar cu DN4 (8), care a fost obținut prin compararea simptomelor la pacienții care suferă de durere de origine neuropatică sau non-neuropatică. Acest chestionar cu 10 puncte se bazează pe interviul pacientului și examenul clinic. Un scor de 1 este dat fiecărui element pozitiv. Un scor total egal sau mai mare de 4 este necesar pentru diagnosticarea durerii neuropatice., O versiune simplificată (numită DN4-i) poate fi utilizată numai pe baza interviului pacientului. Valoarea limită pentru diagnosticul durerii neuropatice este 3 în această versiune simplificată. DN4-i este un instrument util pentru identificarea durerii neuropatice în cercetarea clinică și în practica zilnică. Folosind o metodologie similară, ne propune un nou instrument pentru diagnosticul de NP, pe care am numit-Neuropatice Prurit 5 (NP5), bazate pe diferențe semnificative (p < 0,05) între NP și PNN., 5 întrebări (1 punct dacă răspunsul pozitiv) va fi:

– este prurit asociat cu junghiuri,

– este prurit asociat cu arderea,

– este prurit mai rău cu activitate,

– este prurit agravat de stres

– este prurit eliberat de rece temperatura mediului ambiant.,în literatura de specialitate, s – a demonstrat că NP este însoțită de durere, alodinie, parestezie, hipo-sau hiper-estezie, șocuri electrice și twinges (3, 4, 10), ceea ce este congruent cu rezultatele noastre. Twinges au fost raportate în special în mâncărime și durere legate de herpes-zoster (10). Pruritul este mediată de low-efectuarea amielinice C-fibre (mechano – și de căldură-insensitive), care sunt distincte din punct de vedere funcțional de C-fibre implicate în durerea de mediere (5, 11)., Aferente primare fibre Aδ sunt, de asemenea, implicat în prurit mediere, în special în alloknesis și hiperkinezie fenomen datorită accesului la pruritoceptive cornului dorsal de neuroni. Există interacțiuni complexe între conducerea durerii și mâncărime la nivelul coloanei vertebrale (11). NP se presupune că este însoțită de dureri neuropatice (4, 12), care se referă la toate durerile inițiate sau cauzate de o leziune primară sau disfuncție a sistemului nervos, conform definiției Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii (IASP).,în mod surprinzător ,nu am constatat că durerea a fost semnificativ mai frecventă în grupul NP. Acest lucru se datorează probabil faptului că durerea este, de asemenea, frecvent raportată în NNP, cum ar fi eczemă, dermatită atopică, psoriazis, scabie și urticarie (13). Un alt studiu recent a subliniat că durerea cutanată este un simptom comun și împovărător în dermatita atopică (14). Prin urmare, durerea nu poate fi utilizată pentru a discrimina pruritul asociat cu leziuni nervoase de la NNP. În mod similar, ace și ace și relief cu apă rece au fost, de asemenea, similare în cele două grupuri., În literatura de specialitate, aceste simptome și factori modificatori au fost descriși cu NP (3, 7, 15). Pe de altă parte, un studiu francez a subliniat, de asemenea, că înțepăturile (adică ace și ACE), precum și atenuarea cu apă rece au fost simptome frecvente în pruritul dermatologic (7). În consecință, acestea nu sunt specifice pentru NP.mai mult, amorțirea ar putea fi un criteriu specific și tinde să fie eficientă în NP în studiul nostru, dar nu a fost găsită nicio diferență semnificativă, care se poate datora puterii statistice scăzute., De asemenea, trebuie remarcat faptul că alți factori declanșatori au fost similari între cele două grupuri: transpirația, frecarea, purtarea unor haine, apa caldă și temperatura ambiantă caldă sunt frecvente în pruritul de diferite origini (7, 13, 15, 16). Mai mult, intensitatea și frecvența pruritului au fost similare în cele două grupuri. Plăcerea de la zgâriere a fost similară și în NP și NNP.de asemenea, am constatat că trei factori modulatori au fost semnificativ diferiți în cele două grupuri: NP a fost ameliorat cu temperatura ambiantă rece, a crescut cu activitate, dar nu sa înrăutățit cu stresul. Hoitsma și colab., de asemenea, a raportat că activitatea a fost un factor de agravare a SFN (17). Acest scop nu a fost specific pentru mâncărime, ci pentru toate simptomele SFN. Bernhard și colab. a subliniat că pruritul brahioradial ar putea fi ameliorat cu aplicare la rece ca în „semnul de ambalare a gheții” patognomonic, deși temperatura ambiantă rece nu a fost raportată (6).

stresul este un factor comun de agravare a pruritului dermatologic în literatura de specialitate (18). În mod surprinzător, acest factor de modulare a fost semnificativ diferit între cele două grupuri, deoarece stresul a înrăutățit semnificativ NNP., Acesta poate fi legat de un număr mare de pacienți cu prurit psihogenic în eșantionul nostru (20% din NNP). În literatura de specialitate, Dalgard și colab. a subliniat că a existat o asociere puternică între factorii de mâncărime și psihosociali (18). În acest studiu norvegian, persoanele care au raportat mâncărime au fost mai tulburate, au experimentat mai multe evenimente de viață negative și au avut un sprijin social mai sărac. Un alt studiu norvegian a arătat aceleași rezultate cu adolescenții (19).trebuie luate în considerare unele limitări ale studiului., Nu l-am ales pentru a evalua alloknesis, hyperknesis, sau ice cube test pentru evaluarea clinică ar fi fost necesar, deși studiul a fost în mod deliberat pe baza unui interviu, fără a examenului clinic. Studii suplimentare ar putea adăuga examen clinic la interviul pacientului pentru a crește informațiile colectate cu privire la cele cinci simptome specifice interviului, pentru a conduce la un scor de diagnostic pentru NP în practica de rutină.,de obicei, diagnosticul de mâncărime neuropatică se bazează pe prezența semnelor clinice, a senzațiilor anormale și a simptomelor neurologice și/sau a localizării de-a lungul dermatomilor și poate fi adesea simplă. Într-o lucrare anterioară (4), am sugerat că „după o examinare dermatologică și neurologică atentă, trebuie efectuate examinări paraclinice pentru a confirma diagnosticul și etiologia afecțiunii. Testele sugerate includ biopsii cutanate pentru măsurarea densității IENF, precum și electromiografie, studii de conducere a nervului sural, QST și RMN.,”Am folosit această metodologie pentru a obține diagnosticul. Din cunoștințele noastre, nu există criterii de diagnostic consensuale pentru NP. Alegem să includem un grup heterogen de pacienți non-neuropați pentru a permite comparații cu pacienții neuropați, așa cum s-a făcut anterior pentru studiul durerii neuropatice (8).în ciuda diferențelor statistice dintre cele două grupuri (NP și NNP), relevanța clinică a unora dintre diferențele prezentate trebuie interpretată cu prudență., În special în ceea ce privește absența arderii, care, în ciuda diferenței semnificative statistice între NP și NNP, procentul pacienților afectați pare aproape similar în ambele grupuri. În concluzie, cele cinci întrebări ale instrumentului nostru Neuropathic prurit 5 (NP5) pot fi solicitate pentru a ajuta la diagnosticarea NP. Două sau mai multe criterii pozitive sunt în favoarea NP cu o sensibilitate de 76% și specificitate de 77%. Sunt necesare studii suplimentare de validare pentru validarea externă a chestionarului, precum Bouhassira et al. a făcut pentru dezvoltarea chestionarului durerii neuropatice (20)., Alegerea celor 5 întrebări pentru diagnosticul NP ar fi confirmată (sau nu). Mai mult, alte studii care compară pacienții cu prurit neuropatic și pacienții cu prurit legat de alte afecțiuni (renale, hematologice hepatice sau altele) ar fi foarte interesante.evaluarea etică și aprobarea etică nu au fost necesare pentru acest studiu în conformitate cu legislația națională și cerințele instituționale.

contribuțiile autorului

JH, EB și LM au scris manuscrisul. EB și LM au proiectat lucrarea., Toți autorii au efectuat achiziția, analiza sau interpretarea datelor pentru date, au revizuit manuscrisul și au acordat aprobarea pentru publicarea conținutului.

Declarație privind conflictul de interese

autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Materiale Suplimentare