Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Română)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

Moderator

Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Director, Sudul Ortopedice Picior & Glezna Centru,Chattanooga, Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
Imediat fostul Președinte American Ortopedice Picior & AnkleSociety; Consiliul de Administrație, Academia Americana de Chirurgi Ortopedice;chirurg Ortoped, California Pacific Medical Center, San Francisco,California

Ronald W. Smith, MD: Dr., Pfeffer, deși ai predat pe operative de fasciita plantara, ai avut aparticular interes în studierea nonoperative metode de tratament și haveaddressed lucrătorilor de compensare probleme. Aș dori să vă pun întrebări care se referă în parte la aceste perspective.

Acesta a fost spus că fasciita plantara este cea mai frecventa footproblem în rândul adulților, în general, și, de asemenea, lucrătorilor compensationinjuries. În ce măsură este adevărat acest lucru în experiența dvs. și există date pentrupune amploarea acestei probleme în perspectivă?Glenn B., Pfeffer, MD: numărul exact de cazuride fasciită plantară proximală (PPF) este dificil de determinat. Existăestimează că între 4 și 8 milioane de americani sunt afectați de PPF în fiecare an.Băncile naționale de date pun aceste cazuri în coduri ICD-9 mai puțin specifice și nu țin evidența specifică a diagnosticului PPF. Aproximativ 4% din toateleziuni de funcționare se referă la PPF.

nu Există nici o îndoială că PPF este una dintre cele mai commonnontraumatic leziuni tratate în rândul lucrătorilor care au piciorul și glezna plângeri.,Știm că aproximativ 10% din accidente de munca sunt legate de picior andankle, dar nu există date știu asta în mod special membre numărul de cazuri de PPF.cu toate acestea, în ultimii cinci ani a existat o creștere clară a numărului de cazuri de compensare a lucrătorilor legate de PPF în California. Cauza este cel mai probabil o conștientizare sporită în rândul lucrătorilor că Ppfpoate fi considerată un prejudiciu profesional. Dacă mai multe cazuri sunt prezentate aswork legate de leziuni, nu va fi în mod clar un număr tot mai mare de patientswho vizita biroul medicului și în cele din urmă o experiență de invaliditate.,Smith: în experiența dvs. și în datele pe care le-ați revizuit, care sunt indicatorii din istoricul unui pacient care sugereazăcă fasciita plantară este un prejudiciu de muncă?Pfeffer: cauza exactă a PPF rămâne necunoscută;Cu toate acestea,toate indicațiile sunt că este un tip de traumă cumulativă de tulburare, similar cu epicondilita laterală a cotului. De fapt, în trecut, PPF a fost denumit „călcâi de tenis”, subliniind asemănarea dintreacele două condiții., au existat mai multe studii excelente recente de Riddle, caredemonstrează că pacienții obezi și pacienții care sunt în picioare pentrumajoritatea zilei de lucru sunt expuși riscului de a dezvolta PPF.

Pentru FDA toc durereasindromul studiu, pacienții au fost tratați cu unde de șoc pe o outpatientbasis.,

CURTOAZIE DE HEALTHTRONICS

Când m-am lua un istoric al pacientului pentru a determina dacă sau notthis condiție ar trebui să fie considerate legate de locul de muncă, am lua în considerare thepatient greutatea, cantitatea de greutate pe care pacientul trebuie să carryduring zilei de lucru și cantitatea de timp în care pacientul este pe lui sau a mai face mama ta?. Tipul de pantofi de lucru și suprafața de mers pe jos sunt, de asemenea, factori critici.dacă obezitatea predispune un pacient la PPF, atunci cu siguranță o persoană cu greutate anormală care trebuie să poarte o greutate suplimentară în timpul zilei de lucruva fi, de asemenea, predispuși la această afecțiune., Numărul de pacienți cu Ppfcare au un debut acut de durere la locul de muncă, în concordanță cu ruperea fasciei plantare, este foarte mic. Într-un studiu efectuat de 695 orthopedicsurgeons întreaga țară, 77% dintre ei consideră PPF a fi un accident de muncă într-o persoană care este pe picioarele lui pentru șase sau mai multe ore într-un opt ore de munca.desigur, există factori precum dorsiflexia limitată șiobezitatea care predispun o persoană la fasciita plantară, dar nu sunt legate decondiții specifice de muncă., Ghicitoare și colegii săi au arătat că persoanele cu ankledorsiflexion limitat la mai puțin de 0º au fost în mod semnificativ mai mari cote rănit în fasciita plantara decât oamenii cu mai mult de 10 ofdorsiflexion. De asemenea, au arătat șanse semnificativ mai mari de a avea plantarfasciită atunci când au un indice de masă corporală de 30 kg/m2 față de un indice de masă corporală normal. Un exemplu de indice de masă corporală de 30 kg/m2 este apersoană care are 5’5″ și cântărește 180 lbs. Smith: ce tip de lucrători sunt cei mai afectați defasciita plantară? Este prelungit în picioare mai mult de un factor decât prelungitmers pe jos?, Și tipul de suprafață a podelei joacă un rol?

Pfeffer: Acolo nu pare a fi un cleardifference între picioare prelungit vs mersul pe jos, deși pacienții care sa o prelungită perioadă de timp poate fi la unele beneficii, deoarece acestea sunt în măsură tostand pe o capitonat mat. Dame de vânzare cu amănuntul sunt un bun exemplu de pacienți careși care sunt capabili să folosească un covor.

greutate efectuate de către persoane din cauza lor a crescut corpul massindex sau instrumentele necesare pentru comerțul lor, împreună cu shoewear și walkingsurfaces, sunt esențiale. La noii recruți militari, 9% din leziunile piciorului și glezneisunt PPF., Știm din literatura de specialitate că pantofii confortabili amortizați scadprobleme de picior și gleznă în armată. Același lucru este valabil și pentru un ocupantsetare. Smith: cât de utile sunt scanările osoase, RMN,ultrasunetele și/sau testele electrodiagnostice în confirmarea unui diagnostic de plantarfasciită? De asemenea, care sunt cele mai bune criterii pentru a depăși îngrijirea nonoperatorăși decizia privind tratamentul chirurgical (adică mai mult de un an de simptome,sensibilitate localizată, scanare osoasă pozitivă sau RMN)?Pfeffer: PPF este un diagnostic clinic., Un lateralradiograful călcâiului este adesea important pentru a include alte probleme, cum ar fi fractura de stres a calcaneului sau a tumorii. Un RMN poate avea un rol foarte important într-un caz contestat al lucrătorilor. La pacienții care au avutmai mult de șase luni de PPF, RMN-ul va arăta întotdeauna o îngroșare semnificativăbanda mediană a fasciei plantare. Grosimea normală a acestei benzi esteaproximativ 2 mm până la 3 mm, în timp ce la pacienții cu PPF este de obicei dublu., Dacă o persoană se plânge de PPF semnificativ care are un impact asupra muncii sale și totuși are un RMN normal, diagnosticul ar trebui să fie serios pus la îndoială.

Nouăzeci la sută din pacienții cu PPF rezolva cu un conservativeprogram de stretching, atele noapte, toc cupe și/sau orteze, utilizarea ofcortisone injecții, pantofi modificarea și/sau de muncă temporară modificare. Dacă, după șase luni, activitatea pacientului este afectată de simptomele sale, Isugerează îngrijire operativă., Literatura de specialitate sugerează că pacienții care au hadsymptoms pentru mai mult de un an nu fac, precum și cu intervenția chirurgicală prin care sunt operate la șase luni la un an fereastră ofsymptoms.Smith: care este preferința dvs. de tratament atunci cândrecomandați mai mult decât îngrijirea nonoperatorie: terapia de șoc, eliberarea endoscopică saueliberarea de oxigen?

Pfeffer: Pentru un rănit lucrător care a avut PPFfor mai mult de șase luni și constată că impactul operei sale, am recommendendoscopic de presă al fasciei plantare., Morbiditatea cauzată de eliberarea parțialăde fascia (endoscopic) este foarte scăzută în mâinile experimentate. Am o rată de succes de 85% la pacienții care au avut PPF într-un picior. cu toate acestea, pacienții cu PPF bilateral nu fac la fel de bine. O deschidere a fasciei plantare are o recuperare lungă și aș prefera să văd eliberarea anendoscopică. Există mai puțin de 1% șanse de a face o persoană mai răucu o eliberare endoscopică. Cel puțin, cazul său poate fi adus la aclose în termen de două luni de la operație. prefer să nu folosesc terapia undelor de șoc în cazurile de compensare a lucrătorilor., Rezultatele variabile cu acest tratament la lucrătorii răniți m-au condus la eliberarea endoscopică ca tratament la alegere.Smith: folosind liniile directoare ale Asociației Medicale Americane(AMA), ce ați spune este afectarea „ideală” a extremității inferioare în care există dovezi obiective de fasciită plantară, cum ar fi o scanare osoasă pozitivă și sensibilitate localizată, dar nici o atrofie a vițelului sau pierderea gamei de mișcare?Pfeffer: una dintre limitările AMAguides este că durerea nu este, de obicei, un factor major în rating de depreciere.,Fasciita plantară poate fi destul de invalidantă și totuși are puține descoperiri obiective.Rareori există atrofie a vițelului sau pierderea gamei de mișcare, factori care suntdirect ratabile. Cu toate acestea, ghidurile AMA sunt ceea ce sunt intitulate —ghiduri.

medicul poate da un rating de depreciere bazat peevaluarea de către medic a durerii. De exemplu, un caz involvingrefractory fasciita plantara poate avea o anumită depreciere de 5% din lowerextremity bazează pe estimarea tratarea sau evaluarea medic. Acest lucru ar fi comparabil cu instabilitatea gleznei, cu laxitate radiografică ușoară pe radiografiile de stres.,Smith: din studiul dvs., care au fost factorii luicel mai mare beneficiu în îngrijirea nonoperatorie pentru fasciita plantară?Pfeffer: am studiat 256 de pacienți. Ei au fostprospectiv randomizate în patru grupuri diferite de îngrijire conservatoare. Grupul cu cel mai mare beneficiu a efectuat exerciții de întindere a fasciei plantareși a folosit o inserție specifică de călcâi viscoelastic. ceea ce am găsit interesant din acel studiu a fost că pacienții careau format Ahile și fascia plantară întinzându-se singuri au făcut mai bine decât pacienții care s-au întins și au folosit un ortotic rigid., Este logic că utilizarea unui rigidplastic orthotic nu este cel mai bun tratament pentru un călcâi inflamat. studiul nostru s-a ocupat doar de tratamentul inițial al PPF pentru primele opt săptămâni și nu a făcut concluzii dincolo de primele opt săptămâni.

Smith: Dr. Alvarez, în plus față de yourextensive experiență cu managementul nonoperator grijă de fasciita plantara, ai fost unul dintre primii cercetători de undă de șoc de tratament pentru plantarfascciitis. Am dori să obținem mai multe informații despre această metodă contemporană de tratament.,există cel puțin două metode de terapie de șoc disponibile pentrufasciita plantară. Ați explica diferența și de ce preferați unametoda față de cealaltă?Richard G. Alvarez, MD: există două tipuri dedispozitive producătoare de unde de șoc: energie ridicată și energie redusă. Dispozitive cu consum redus de energiefurnizează volume mai mici de focalizare cu penetrare superficială a țesutului.Dispozitivele de înaltă energie oferă un volum mai mare de focalizare și penetrează țesutul; astfel se poate schimba mai multă energie. De altfel, dispozitivul de mare energiepot fi utilizate pentru osteogeneză., Sunt necesare tratamente Multiple de energie scăzutădispozitive, în timp ce tratamentele unice de la dispozitivele cu energie înaltă sunt de obicei suficiente.în prezent, niciun dispozitiv cu consum redus de energie nu este aprobat de FDA pentrutratamentul fasciitei plantare. un exemplu de dispozitiv de înaltă energie este Ossatronul, aprobat atât pentru plantarfasciita proximală, cât și pentru cotul de tenis. Este, de asemenea, singurul dispozitiv cunoscut pentru a produceosteogeneză. prefer Ossatronul deoarece este aprobat de FDA atât pentru tenniselbow, cât și pentru fasciita plantară proximală și poate produce osteogeneză., Un addedplus este că, de obicei, necesită un tratament. În cele din urmă, de la aprobarea sa de cătreAda, protocoalele de tratament OssaTron nu s-au schimbat pentru fiecare boală.Celelalte două dispozitive cu consum redus de energie și-au schimbat protocoalele de tratament de mai multe oriori.Smith: care sunt cele mai frecvente complicațiiurmând acest tratament și despre ce complicație ar trebui să ne îngrijorăm cel mai mult?,Alvarez: în timpul studiilor noastre FDA cu dispozitivul de undă de șoc de înaltă energie (OssaTron), am întâlnit puține complicații,majoritatea fiind asociate cu amorțeală care ar fi putut fi cauzată de blocurile de gleznă și călcâi. Toate rezolvate de săptămâna a 12-follow-up. dispozitivele cu consum redus de energie au avut, de asemenea, puține complicații și majoritatea au fostasociate cu durere în timpul tratamentului. Nu sa întâmplat nimic permanent cu nici unuldispozitiv. Prin urmare, tehnologia undelor de șoc sau ortotripsia s-a dovedit a fi sigură, paralelă cu sora sa, litotripterul. Chiar mai bine, puțini, dacă oricepacienții s-au înrăutățit.,Smith: care este diferența de cost dintre cele douăprincipalele tipuri de echipamente?

Alvarez: La OssaTron și EPOS Ultra (DornierMedTech) sunt comparabile în dispozitiv costurile. La Sonocur dispozitiv (Sonorex), fiind anin-biroul dispozitiv, este de aproximativ jumătate din costul de OssaTron sau EPOSUltra. Cu toate acestea, are doar cerere pentru cot de tenis. Dispozitivul Ossatroneste dispozitivul cu aprobare pentru două aplicații: călcâi și cot. Medicii au acces la dispozitivul OssaTron fără costuri pentru ei, deși serviciile chirurgicale de sănătate.,Smith: care este costul mediu pe caz pentruechipamente / instalații?

Alvarez: costul mediu per caz pentrudispozitiv, personal dispozitiv și facilitatea de costurile pentru sala de proceduri, anesteziasupplies și servicii de asistență medicală de susținere este de aproximativ $2250.Smith: care sunt facilitățile și echipamentele obișnuitetaxe pe caz?

Alvarez: taxa medie pentru facilitate șiserviciile de dispozitive sunt de 4500 USD.Smith: care este tendința de cost preconizată în următorii cinci ani? Va scădea prețul așa cum am văzut cu calculatoarele?,Alvarez: ca și în cazul oricărui produs, ca utilizarecrește și se dezvoltă aplicații suplimentare, costul va scădea, caexistă întotdeauna economii la scară.Smith: ce îmbunătățiri ar fi de doritechipamentul, dacă există? Cum rămâne cu îmbunătățirile în tehnică?Alvarez: medicii sunt întotdeauna preocupațitimp. Am început cu o mașină de 2 hertzi. Un tratament cu o mașină de 2 hertzdurează aproximativ 30 de minute pentru a efectua. Acum avem o mașină de 4 hertzi, care iajumătate din timp pentru a efectua procedura. Îmi pot imagina o mașină de 8 hertzi pentru viitor.,Smith: când sunt necesare mai multe tratamente, cum sunt distanțate tratamentele?Alvarez: pentru Osatron, de obicei un tratamenteste necesar pentru PPF și cotul de tenis. Cu toate acestea, ocazional un al doilea tratamenteste necesar la 12 săptămâni pentru PPF și la opt săptămâni pentru cotul de tenis. pentru Epos Ultra, se recomandă trei tratamente distanțate săptămânal pentru durerile de toc. Pentru Sonocur, se recomandă șase până la opt tratamente pentru elbowspaced de tenis săptămânal.Smith: care sunt cerințele de anestezie?,

Alvarez: din Cauza de înaltă energie și largerfocus volum, anestezie (generală scurt sau bloc) este necesar pentru tratamentul oftennis cot și PPF folosind OssaTron. Pentru Epos Ultra și Sonocur,tehnicienii au voie să reduceți cantitatea de energie furnizată thetissue astfel încât pacientul poate tolera procedura.Smith: cât durează durerea postoperatorăultima? Alvarez: folosind Ossatronul, singura durere semnificativăapare este în timpul procedurii. Pacienții primesc o rețetă pentru DarvocetN100. Rareori pacientul primește rețeta umplută., Durerea Post-tratamentcu dispozitivul cu consum redus de energie Epos Ultra este la fel de scăzut.Smith: în cursul postoperator, când se întâmplăpacientul revine la greutatea inițială?

Alvarez: Cu post-tratament cu șoc wavedevices (OssaTron și Epos Ultra), pacienții să revină la o greutate plin-bearingimmediately într-o talpă moale pantof. Acesta este avantajul major asupraproceduri care necesită o incizie. Smith: când se pot aștepta să fie plini de greutate, cum ar fi nevoie pentru mersul pe jos într-un magazin alimentar?,

Alvarez: activitatea post-înaltă energie de șoc wavetreatment poate începe imediat. Plimbarea într-un magazin alimentar este în regulă într-o alergarepantofi sau alt pantof de susținere moale. Valoarea activității ar trebui să fiereducut cu 50% timp de două până la patru săptămâni. Aceasta înseamnă că, dacă pacientul merge pe jos trei mile pe zi înainte de tratament, plimbarea este redusă la 1½ milioane/zi timp de aproximativ o lună. Activitățile de rulare sunt gestionate în mod similar.Smith: există pacienți care dezvoltă arecurrence după o perioadă de șase luni sau mai mult?,

Alvarez: durabilitatea undei de șoc de înaltă energie tratamentul PPF a fost remarcabil. Studiile noastre FDA cu urmărire de un anarată că recurențele în cazurile tratate cu succes sunt rare. Odată ce funcționează, incidența recurenței este de aproximativ 4% la un an. Acest lucru este comparabil cupacienții tratați chirurgical. Smith: care este probabilitatea de îmbunătățire în româniarecurente?Alvarez: recurențele pentru plantarfasciita proximală nu au fost o problemă. Acest lucru este similar cu rata de recurență ao intervenție chirurgicală de succes, fie că este vorba de eliberarea endoscopică sau de o procedură deschisă., Din primele două studii FDA la care am participat, îmi amintesc doar un singur caz de apariție. A fost la cinci ani după tratament. Reapariția ei a avut succestratate într-un vascoheel.

Smith: există factori de durata, thicknessof fascia plantara pe RMN sau scintigrafia osoasă, istoria acut ruptura, orcalcification în țesuturile moi ale proximal fascia plantara whichinfluence selectarea pacienților pentru tratament de șoc?Alvarez: în studiile noastre, singurul factor care a influențat rezultatul tratamentului cu unde de șoc de mare energie a fost durata simptomelor., Acei pacienți care au avut dureri la călcâi mai puțin de un an au făcut-o mai binedecât cei care au avut simptome mai mult de un an. Studiile noastre nu au inclusmri sau scanări osoase. Am ales să comandăm un RMN numai pentru acei pacienți care am simțit că ar putea avea o masă la examenul clinic. Rareori comandăm un RMN pentru ruptura afascia. Smith: recent, s-a pus accent peîntinderea nu doar a vițelului, ci și a fasciei plantare. Următorfasciotomie plantară endoscopică, care este rolul exercițiilor de întindere înreabilitarea postoperatorie?,Alvarez: pentru ortotripsia noastră pre – și post-tratament, întinderea este o parte foarte importantă a protocolului nostru. De fapt, suntem foarte agresivi. Cerem pacienților să se întindă timp de un minut 12ori pe zi în fiecare zi, nu timp de 12 minute o dată pe zi. Sperăm să-i aducem pe paciențiobiceiul de a se întinde astfel încât să facă acest lucru până la vârsta de 98 de ani. pentru a face acest lucru, le cerem să se întindă atunci când sunt la telefon,să intre într-o clădire, să meargă la baie, să aștepte liftul, să nu mai aibă grijă de ei etc., Se vede rar un pacient cu plantarfasciită proximală care are cordoane de călcâi întinse.

În lumina 2003 articolul din Jurnalul de Os andJoint Operatie de Dr. Judy Baumhauer grup subliniind importanafinanării de intinderea fasciei plantare și vițel, am adăugat la ourprotocol un masaj de fascia cu degetele de la picioare manual tras intodorsiflexion.

masa rotundă continua luna viitoare cu discuții onendoscopic fasciotomia plantara si deschide presă ca tratamente pentru plantarfasciitis.,

Partea 1: