I. problemă / stare.unda T electrocardiografică reprezintă repolarizarea ventriculară. Anomaliile undei T sunt asociate cu un diagnostic diferențial larg și pot fi asociate cu o boală care pune viața în pericol sau pot oferi indicii despre o boală altfel obscură.când anomaliile undei T sunt observate pe o electrocardiogramă cu 12 plumb, este important să se aducă istoricul clinic al pacientului pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului corect., De exemplu, înalt, palid, unde T la un pacient care a ratat trei puncte de dializă sunt susceptibile de a reprezenta hiperkaliemia, în timp ce înalt „hiperacută” T valuri într-un pacient se plânge de debut acut de strivire, sub-sternal dureri în piept ar putea reprezenta debutul acut al transmural ischemie miocardică. Astfel, istoricul clinic și setarea în care se obține ECG afectează probabilitatea pre-test a unor diagnostice particulare în luarea în considerare a interpretării anomaliilor undei T.în cele din urmă, atunci când este posibil, este important să se compare anomaliile observate pe un ECG cu 12 plumb cu o urmărire prealabilă., Această comparație poate fi neprețuită în evaluarea cronicității anomaliilor, precum și în identificarea modificărilor morfologice subtile care nu au fost altfel evidente.
A. care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?diagnosticul diferențial al anomaliilor undelor T poate fi clasificat în linii mari în entități de boală asociate cu undele T înalte și cele asociate cu undele T inversate.,
Înalt, unde T
Înalt, unde T
Hiperacută T valuri de devreme ST-infarctul miocardic cu supradenivelare de:
Inaltime T-valuri cu o caracteristică amplă morfologia apar în termen de 0 la 30 de minute după ocluzia arterei coronare și poate fi mai devreme ECG semnătura ST infarct miocardic.spre deosebire de entitățile bolii discutate mai jos, undele T nu sunt înguste, nu sunt îndreptate și sunt simetrice. Anomalia trebuie localizată pe teritoriul ECG corespunzător arterei coronare care este ocluzată., Undele T hiperacute fără elevație a segmentului ST sunt de obicei o anomalie tranzitorie, prezentă în primele 30 de minute de la debutul durerii toracice. Ulterior, segmentul ST va începe să crească, dând morfologia mai tipică a segmentului ST MI.hiperkaliemia este o cauză comună a undelor T înalte sau de vârf. Reamintim că generarea potențialului de acțiune al miocitelor depinde de stabilirea unui gradient electric transmembranar cu sodiu ca cation extracelular predominant și potasiu ca cation intracelular predominant., Hiperkaliemia afectează acest gradient, crește acțiunea canalelor de potasiu miocardic, afectând repolarizarea și depolarizarea.printre primele manifestări ECG ale hiperkaliemiei se numără efectul asupra undelor T. Undele T devin înguste, ascuțite și înalte. Imaginați-vă că prindeți valul T cu degetele și trageți-l în sus. Astfel, atât morfologia, cât și înălțimea undei T sunt anormale. Anomaliile undelor T sunt difuze, observate într-o anumită măsură în toate conductele ECG, deși pot fi mai proeminente în unele teritorii., Rezultatele ECG asociate includ scăderea amplitudinii undei P, lărgirea duratei QRS, prelungirea progresivă a PR și, într-o fază terminală, un model ECG sinusoidal. Aceste caracteristici asociate, atunci când sunt prezente, pot lumina diagnosticul dacă nu este clar pur și simplu pe baza anomaliilor undei T.
varianta normală și sindroamele de suprasarcină:
undele T pot apărea înalte în setarea unui ECG normal., Acest lucru apare de obicei la pacienții tineri și sportivi și se manifestă ca un val T înalt în conductele precordiale anterioare (V2-V4), cu o bază asimetrică constând dintr-o pantă ascendentă treptată și o pantă descendentă bruscă. Undele T înalte în stabilirea hipertrofiei ventriculare stângi (precum și Condițiile asociate care dau naștere la LVH, cum ar fi cardiomiopatia hipertrofică și stenoza aortică) pot avea o morfologie similară cu undele T înalte, verticale prezente în conductele cu tensiune negativă dominantă.
undele T inversate
ischemie:
ischemia miocardică este o cauză comună a undelor T inversate., Undele T inversate sunt mai puțin specifice decât depresia segmentului ST pentru ischemie și nu transmit în sine un prognostic slab (în comparație cu pacienții cu sindrom coronarian acut și depresie a segmentului ST). În ciuda acestui fapt, undele T inversate în stabilirea unui istoric clinic adecvat sunt foarte sugestive pentru ischemie.Ischemia se poate datora unui sindrom coronarian acut cauzat de ruperea unei plăci aterosclerotice sau datorită factorilor care cresc cererea de oxigen sau scad aportul de oxigen, cum ar fi anemia severă sau sepsisul., Sindroamele coronariene acute asociate cu inversate, unde T includ angina instabilă și non-infarctul miocardic cu supradenivelare de ST, prim distincție între cele două sindroame fiind absența sau prezența în ser a biomarkerilor de necroza miocitelor, cum ar fi troponina, CK și CK-MB.un sindrom ischemic deosebit de important asociat undelor T inversate este sindromul Wellens. Pacienții cu sindrom Wellens manifestă valuri t profunde, inversate simetric în conductele precordiale anterioare., Aceste unde T sunt sugestive pentru o stenoză severă a arterei coronare descendente anterioare stângi proximale și, lăsate netratate, pot progresa la un infarct anterior mare de înălțime ST. Astfel, recunoașterea acestui sindrom pe ECG este extrem de importantă.undele T cerebrale: insultarea severă a sistemului nervos central poate provoca inversiuni profunde, simetrice ale undei T pe ECG, de obicei difuze, mai degrabă decât limitate la un teritoriu ECG. Se observă, de asemenea, prelungirea intervalului QT. Se crede că aceste anomalii se datorează descărcării simpatice din sistemul nervos central., Entitățile specifice bolii asociate undelor T cerebrale includ hemoragie subarahnoidă, accident vascular cerebral ischemic masiv, hematom subdural și leziuni cerebrale traumatice.efectele medicamentelor și anomaliile electrolitice: medicamentele precum digoxina, clasa I și clasa III antiaritmice și medicamentele psihoactive pot provoca inversarea undei T, la fel ca hipokaliemia severă, hipomagneziemia și hipocalemia. Anomaliile sunt mai degrabă difuze decât localizate pe un teritoriu coronarian.,după cum sa menționat mai sus în secțiunea privind undele T înalte, hipertrofia ventriculară stângă sau dreaptă poate provoca anomalii ale undei T. Conduce că evince inversarea undei t sunt de obicei conduce cu tensiune pozitivă mare, iar valul T va devia opus celui al complexului QRS. Ca și în cazul depresiei segmentului ST în stabilirea hipertrofiei ventriculare, aceste anomalii ale undei T sunt uneori denumite un model de” tulpină”.,întârzierea conducerii: blocul de ramură stânga sau dreapta are ca rezultat repolarizarea anormală a miocardului și poate fi asociat cu inversarea undei T. În setarea blocului de ramură dreaptă, sunt așteptate inversiuni ale undelor T în conductele V1-V3. În setarea blocului de ramură stângă, undele T ar trebui să se devieze opus devierii majore a QRS (de exemplu, se așteaptă ca undele T să fie inversate în conductele V6 și 1 dacă blocul de ramură stângă este prezent). Aceste inversiuni ale undei T se numesc modificări ale undei T „secundare”, ca în secundar întârzierii de conducere.,pericardita: etapele ulterioare ale pericarditei pot fi tratate cu inversiuni difuze ale undei T pe ECG de plumb 12. Secvența modificărilor ECG în pericardita acută evoluează în 2-3 săptămâni. Modificările inițiale includ cota segmentului ST care este concavă în sus. Ulterior, valul T devine inversat. Segmentul ST revine la linia de bază, lăsând inversiunile undelor T difuze ca anomalie izolată care se normalizează ulterior.,embolismul pulmonar acut suficient de mare pentru a provoca supraîncărcarea presiunii ventriculare drepte poate provoca anomalii multiple pe ECG-ul de plumb 12. Modelul clasic „S1Q3T3” constă dintr-o undă s profundă în plumbul I și valul Q cu inversarea undei T în plumbul III. acest model este observat într-o minoritate de cazuri de embolie pulmonară. Inversiunile septale și anterioare ale undei T pot fi, de asemenea, asociate cu embolie pulmonară mare și reprezintă un model acut de tulpină ventriculară dreaptă, uneori cu bloc de ramură dreaptă asociat., Cu toate acestea, cea mai frecventă anomalie ECG observată în embolia pulmonară este pur și simplu tahicardia sinusală.în cele din urmă, hiperventilația poate provoca anomalii profunde, reversibile ale segmentului ST. Inversiunile undei T și aplatizarea undei T sunt uneori prezente fără un motiv clinic clar, prin urmare sunt denumite „anomalii nespecifice ale undei T.”
B. descrieți o abordare/metodă de diagnosticare a pacientului cu această problemă.,
abordarea diagnostică a anomaliilor undei T identificate pe ECG-ul de plumb 12 include mai întâi luarea în considerare a indicației pentru efectuarea ECG în primul rând. Urmărirea a fost efectuată pentru a ajuta la diagnosticarea unui sindrom de durere toracică? Ca răspuns la anomaliile electrolitice observate pe panoul de chimie? Ca o urmărire de screening de rutină înainte de inițierea unui nou medicament? Fiecare dintre aceste indicații influențează probabilitatea pre-test a bolilor enumerate mai sus în diagnosticul diferențial și va afecta interpretarea în consecință., În al doilea rând, Compararea urmăririi cu o urmărire prealabilă va oferi informații valoroase cu privire la cronicitatea anomaliilor.
informații istorice importante în diagnosticarea acestei probleme.dacă sunt identificate valuri t înalte, prezența sau absența durerii toracice, dispnee, greață, diaforeză sau alte simptome sugestive pentru un infarct miocardic acut pot sugera valuri t hiperacute asociate cu infarctul miocardic., Prezența insuficienței renale cunoscute sau suspectate, dependența de dializă și revizuirea listei de medicamente pot servi ca indicii importante pentru diagnosticul hiperkaliemiei. În mod similar, dacă sunt identificate inversiuni ale undei T, simptomele ischemiei cardiace trebuie delimitate în mod activ dacă sunt prezente.Istoricul caracteristic al durerii toracice pleuritice sau dispneea, tusea și hemoptizia ar putea sugera pericardită sau embolie pulmonară. Cefaleea sau raportul de deficit neurologic nou ar implica undele T cerebrale ca cauză a inversiunilor undei T., O revizuire a listei de medicamente și a chimiilor serice anterioare, dacă sunt disponibile, este un ajutor de diagnostic valoros.
manevre de examinare fizică care sunt susceptibile de a fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.
examenul fizic poate fi nerevealing sau poate oferi indicii suplimentare pentru diagnosticul. Ischemia acută se poate manifesta cu semne de insuficiență cardiacă, cum ar fi S3, presiune venoasă jugulară crescută sau raze pulmonare., Ischemia acută poate provoca, de asemenea, murmur tranzitoriu de regurgitare mitrală dacă un mușchi papilar este ischemic sau un S4 tranzitoriu (dacă este prezent ritmul sinusal) din cauza relaxării ventriculare afectate. Nu este neobișnuit, examinarea este normală este stabilirea ischemiei.undele T cerebrale pot fi asociate cu deficit neurologic sau fotofobie și conștiență afectată datorită patologiei de bază., Frecare, a freca sugereaza pericardita și un puternic pulmonara componentă a doua inimă de sunet și sufluri de regurgitare tricuspidiană și pulmonara insuficienta poate fi asociat cu embolie pulmonară.
teste de laborator, radiografice și alte teste care pot fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.
chimiile serice și biomarkerii necrozei miocitare sunt utile dacă se suspectează discrazia electrolitică sau un sindrom coronarian acut. Imagistica craniană este obligatorie dacă sunt suspectate undele T cerebrale., Ventilația-scanarea perfuziei sau tomografia computerizată (CT) angiografia pulmonară poate ajuta la diagnosticarea emboliei pulmonare. Dacă diagnosticul de ischemie cardiacă este neclar, ecocardiografia poate demonstra anomalii ale mișcării peretelui și poate oferi o informație suplimentară care favorizează ischemia.C. criterii pentru diagnosticarea fiecărui diagnostic în metoda de mai sus.,efectuarea diagnosticului adecvat al unei tulburări care stă la baza anomaliilor undei T identificate pe electrocardiogramă necesită integrarea datelor clinice, demografice, electrocardiografice și de laborator, precum și luarea în considerare a probabilității pretestului bolii. În cazul în care, pe această bază, nu este posibil să se facă distincția între modificările undei T secundare unei tulburări care pune viața în pericol și modificările undei T secundare unei tulburări care nu pune viața în pericol, trebuie aranjate considerații diagnostice și terapeutice direcționate către tulburarea care poate pune viața în pericol.
D., Teste de diagnostic supra-utilizate sau” irosite ” asociate cu evaluarea acestei probleme.
n/a
III. Management în timp ce procesul de diagnosticare continuă.
dacă sunt identificate unde T înalte, trebuie luate în considerare două considerente emergente: primul este dacă undele T reprezintă undele T hiperacute ale infarctului miocardic cu elevație precoce. Acest diagnostic este sugerat de debutul recent (în decurs de 30 de minute) al simptomelor ischemice., Dacă aveți îndoieli, diagnosticul poate fi confirmat uneori prin repetarea ECG în 30 de minute; urmărirea repetată va demonstra adesea creșteri ST. Dacă sunt diagnosticate valuri t hiperacute de infarct miocardic precoce cu supradenivelare de ST, tratamentul trebuie să constea în reperfuzie urgentă și farmacoterapii adjuvante, așa cum se subliniază în secțiunea STEMI.a doua considerație emergentă care trebuie făcută în stabilirea undelor T înalte este dacă hiperkaliemia este prezentă. Dacă se suspectează, trebuie administrat gluconat de calciu intravenos care stabilizează membrana cardiacă., Alte terapii îndreptate spre hiperkaliemie sunt prezentate în secțiunea hiperkaliemie.dacă sunt identificate undele T inversate și se suspectează ischemia miocardică, tratamentul adecvat include terapia anti-ischemică, terapia anti-trombotică și terapia anti-plachetară, așa cum se subliniază în secțiunile de angină instabilă și mi fără supradenivelare de ST. Dacă se suspectează sindromul Wellens sau dacă pacientul prezintă caracteristici cu risc crescut, cum ar fi insuficiență cardiacă, aritmii instabile, șoc cardiogen sau un scor de risc Timi sau GRACE ridicat, trebuie luată în considerare angiografia precoce cu PCI, după caz.,undele T cerebrale datorate hemoragiei intracerebrale sau accidentului vascular cerebral ischemic mandatează un management adecvat, așa cum este subliniat în capitolele respective. De asemenea, managementul emboliei pulmonare și pericarditei sunt revizuite în capitolele respective.
B. capcanele comune și efectele secundare ale managementului acestei probleme clinice.
cea mai frecventă capcană asociată cu interpretarea anomaliilor undelor T nu este integrarea constatărilor ECG cu constatările istoricului, examinării fizice și studiilor de laborator și imagistice selectate pentru a identifica condițiile emergente., De exemplu, un sindrom coronarian acut cu risc ridicat poate fi prezent în fața unui ECG normal, iar un ECG anormal flagrant cu inversiuni ale undei T poate fi prezent fără ischemie, atribuibil altor diagnostice multiple ca mai sus.
IV. care sunt dovezile?
Morris, F, Brady, WJ.. „ABC de electrocardiografie clinică infarct miocardic acut”. Partea I. BMJ. vol. 324. 2002. punctele 831-34.
Channer, K, Morris ,S. ” ABC de ischemie miocardică electrocardiografică clinică.”. BMJ. vol. 324. 2002.. p. 1023-26.
Tandy, tk, Bottomy, DP, Lewis, JG.. „Sindromul Wellens”., Ann Em Med. vol. 33. 1999. punctele 347-51.