leziunile osoase ale extremităților inferioare pot avea o prezentare complexă, precum și caracteristici suprapuse împărtășite de tumorile osoase benigne și maligne. Având în vedere aceste provocări, acești autori discuta argumentele pro și contra ale diferitelor modalități de tratare a imaginii, și de a oferi informații cheie cu privire la o varietate de leziuni osoase variind de la osteosarcomas și fibrosarcomas să osteoblastomas și unicameral chisturile osoase.evaluarea tumorilor osoase poate fi o provocare pentru orice practicant., Scopul este de a discerne leziunea osoasă benignă de leziunea osoasă malignă în mediul de birou sau spital. Atunci când se evaluează un pacient cu o leziune osoasă, este important să se ia în considerare mai mulți factori. De obicei, se poate restrânge probabilitatea ca o tumoare să fie benignă sau malignă în funcție de vârsta pacientului, localizarea leziunii în organism, localizarea leziunii în os și constatările radiografice.1
cu toate acestea, este important să rețineți că acest lucru nu este întotdeauna uniform adevărat., Leziunile agresive pot tinde să fie maligne, deși anumite tumori benigne pot prezenta, de asemenea, caracteristici similare.2 de asemenea, este la fel de important să încercați să determinați dacă o leziune este o tumoare „primară” sau o tumoare osoasă „secundară”, care a metastazat dintr-o altă regiune a corpului. Caracteristic, multe tumori maligne au simptome clinice de durere asociate cu leziunea, dar acest lucru poate fi valabil și pentru unele tumori benigne. cea mai utilă modalitate de evaluare a unei leziuni osoase este radiografia cu film simplu., Avantajul radiografiilor este că ele pot oferi informații și caracteristici esențiale cu privire la dimensiunea, localizarea și agresivitatea tumorii osoase atunci când evaluați o leziune primară.1,3,4 descoperirile radiografice pot ajuta cu siguranță în diagnosticul diferențial și direcționarea atenției către modelul distrugerii osoase și răspunsul periostal este important. după determinarea unei leziuni suspectate Este probabil agresiv și, eventual, maligne, utiliza alte modalități imagistice., Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este considerată „modalitatea de alegere” atunci când leziunea în cauză este probabil malignă.1 avantajul RMN este capacitatea de a evalua modificările măduvei osoase și amploarea unei leziuni. Dezavantajul RMN este că poate lipsi specificitatea datorită multor leziuni care au constatări ale unui semnal T1 scăzut și T2 ridicat, care pot reprezenta infiltrate „edem, puroi și tumori”.Scanările tomografice computerizate (CT) pot fi, de asemenea, benefice în observarea modificărilor osoase care sunt mai subtile decât pot reprezenta radiografiile simple., Scanările tomografice computerizate pot fi, de asemenea, utile în biopsiile osoase.1,5
în special când vine vorba de cazuri de leziuni metastatice, scintigrafia osoasă este o altă tehnică imagistică, care este foarte sensibilă în detectarea turnover-ului osos cu bifosfonatul Tc-99m.6 dacă există îndoieli, confirmați diagnosticul definitiv al unei leziuni osoase prin biopsie osoasă.,
un ghid pentru prezentările radiografice ale leziunilor osoase agresive și benigne
aspectul radiografic al leziunilor osoase și modelul lor de distrugere osoasă pot da indicii asupra stării agresive versus benigne a unei anumite leziuni. Reacțiile periostale pot fi, de asemenea, un ghid pentru agresivitatea leziunii. Cu toate acestea, leziunile osoase benigne și maligne pot avea un „grad ridicat de suprapunere”, iar leziunile agresive pot avea o reacție periostală relativ „benignă sau deloc.,”1,7 acest lucru este valabil și pentru modelele de distrugere osoasă în raport cu leziunile care par mai puțin agresive. există trei tipuri de modele distructive osoase: geografice, mâncate de molii și permeabile. leziunile osoase benigne prezintă de obicei distrugerea osoasă geografică. Acest tip de leziune este de obicei o tumoare cu creștere lentă, cu margini bine definite. Leziunile care demonstrează margini sclerotice mai groase tind, de asemenea, să fie mai puțin agresive.,2 deși acest model este de obicei benign, fiți conștienți de faptul că acest model poate fi prezent și cu boli maligne, osteomielită și patologie metastatică. În consecință, acest model nu sugerează întotdeauna un proces benign.2
modelul mâncat de molii de distrugere osoasă indică o leziune mai agresivă. De obicei, poate exista o zonă mai lungă de tranziție între osul normal și anormal, ceea ce indică o leziune în creștere rapidă. Malignitățile și osteomielita pot afișa acest model.distrugerea osoasă permeabilă indică un proces malign cu margini slab definite., Aceste leziuni sunt în creștere rapidă și slab delimitate. răspunsurile periostale pot ajuta la evaluarea leziunilor osoase în ceea ce privește agresivitatea relativă a leziunii în cauză. În mod obișnuit, consolidarea periostală și îngroșarea periostului indică o leziune în creștere lentă, cu procesul tumorii care „erodează” lent cortexul osos cu formarea osoasă periostală nouă.2
alte reacții periostale indică o creștere rapidă și posibil agresivă a tumorii., Triunghiul lui Codman este o înălțime triunghiulară a periostului datorită unei leziuni agresive care iese prin cortexul osos. Sunburst și formațiunile periostale de păr sunt, de asemenea, asociate cu tumori osoase agresive și radiază spicule ale osului periostal. Modelul de coajă de ceapă al răspunsului periostal este un model de straturi multiple de formare osoasă periostală nouă și asociat cu leziuni osoase agresive. poziția tumorii în interiorul osului poate ajuta la diagnosticarea tumorii., Este important să se obțină mai multe vederi de film simplu pentru a stabili poziția leziunii în ambele planuri transversale și longitudinale. leziunile din Câmpia transversală sunt identificate după cum urmează: centrale, excentrice, corticale și juxtacortice. De exemplu, enchondromas sunt de obicei situate în porțiunea centrală a canalului medular și denumite leziuni centrale. Majoritatea tumorilor osoase au o predilecție pentru o poziție în interiorul osului în planul transversal, precum și în planul longitudinal. În oasele lungi, aceste planuri sunt epifiza, metafiza și diafiza., De exemplu, osteosarcoamele și condrosarcoamele tind să fie leziuni metafizice. cantitatea de edem reactiv al măduvei osoase și edem peritumoral poate oferi o perspectivă asupra agresivității unei leziuni osoase primare. Avantajul RMN este sensibilitatea ridicată la fluide atât pe imaginile T2, cât și pe imaginile scurte de recuperare a inversiunii tau (STIR).1 studiile au descoperit că, în evaluarea unei tumori osoase, mai puțin edemul măduvei osoase se poate corela cu o probabilitate crescută de malignitate.1,8,9 prin urmare, creșterea edemului măduvei în jurul unei tumori mici indică mai probabil un proces benign.,1 Aceste constatări sunt, în general, nespecifice, dar pot ajuta la diferențierea unei tumori osoase discutabile.
o prezentare pertinentă a tumorilor osoase maligne
când vine vorba de diagnosticarea majorității leziunilor osoase, trebuie luați în considerare mulți factori. De obicei, medicii nu pot face un diagnostic precis doar pe baza constatărilor imagistice. Prezentarea clinică, vârsta pacientului, localizarea și locul leziunii osoase și constatările radiografice sunt cruciale pentru diagnosticarea corectă.,3,10
un studiu realizat de Ma si colegii sai au constatat ca studiile RMN, impreuna cu filme simple si constatari clinice a dat o rata de precizie de diagnostic de 73 la suta de tumori maligne si benigne, in comparatie cu doar 55 la suta cu RMN singur.1,11 următoarea este o reprezentare a constatărilor clinice și radiografice pentru a ajuta medicul podiatric în diferențierea tumorilor osoase benigne față de cele maligne.
osteosarcom. Aceasta este cea mai frecventă tumoare osoasă malignă, cu excepția mielomului multiplu., Este, de asemenea, cea mai frecventă tumoră osoasă primară malignă din copilărie și adolescență. Această tumoare reprezintă „0, 2 la sută din toate tumorile maligne la copii” cu o rată de apariție aproape egală cu cea feminină.12 Osteosarcoamele provin din celulele mezenchimale care formează oase și afectează osul imatur. Aproximativ 80% din aceste tumori se formează în oasele lungi, tubulare, cu 40% din leziunile care se formează în femur și 16% din leziunile care apar în tibie.,Această malignitate este cea mai frecventă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 10 și 25 de ani, cu o incidență maximă în a doua decadă a vieții în timpul creșterii adolescenților.13 leziunea afectează cel mai frecvent Regiunea metafizică a osului datorită creșterii osoase accelerate în această fază a vieții. Prezentarea clinică implică de obicei durere asupra zonei afectate, cu posibile plângeri de umflare sau chiar o masă palpabilă. De asemenea, nu este neobișnuit ca aceste tumori să aibă o masă de țesut moale asociată cu leziunea., Testele normale de laborator pot produce niveluri crescute de fosfatază alcalină datorită producției osoase a tumorii. rezultatele radiografice comune acestei malignități sunt un amestec de leziuni litice și sclerotice și distrugerea oaselor corticale.13 reacțiile periostale sunt cele asociate cu constatări agresive, cum ar fi o reacție sunburst sau reacția de tip triunghi Codman. RMN-ul demonstrează imagini ridicate T2 și agitare ponderate cu semnal scăzut pe vederi ponderate T1. Administrarea gadoliniului ajută la creșterea intensității semnalului tumorii.,10 imagistica prin rezonanță magnetică este, de asemenea, foarte valoroasă în evaluarea răspândirii tumorii agresive în epifiză și poate ajuta la determinarea oricărei implicări neurovasculare.13
sarcomul lui Ewing. Cea de-a doua malignitate cea mai frecventă a osului în copilărie și adolescență este sarcomul lui Ewing. Aceste tumori sunt considerate a fi de origine neuroectodermică și sunt foarte agresive în natură. Incidența maximă este la vârsta de 15 ani, aproximativ 90% din aceste neoplasme apărând între vârsta de 5 și 30 de ani.,10 sarcoamele Ewing sunt mai frecvente la bărbați și apar aproape exclusiv la caucazieni. prezentarea clinică este foarte asemănătoare cu osteosarcomul, durerea fiind o constatare frecventă. În plus, pot apărea și umflături și scădere în greutate. Această tumoare are o predilecție pentru oasele lungi ale extremității inferioare care afectează femurul și tibia frecvent în regiunea metadiafiziană a osului.13 descoperiri radiografice simple ale sarcomului Ewing sunt foarte agresive. Aceste modificări includ osteoliza osoasă cu eroziuni corticale și margini osoase slabe., Aceste leziuni demonstrează reacții periostale agresive, cum ar fi coaja de ceapă și modelele de păr pe capăt. Rezultatele RMN sunt foarte asemănătoare cu osteosarcomul cu intensitate scăzută a semnalului pe imagistica T1, dar sensibilitate crescută la imaginile T2 și STIR.13
fibrosarcom. Aceasta este o tumoare rară, malignă a țesutului conjunctiv care apare în a treia până la a șasea decadă a vieții. Aceste tumori apar în mod egal la bărbați și femei și tind să se găsească în regiunea metafizică a oaselor lungi, care reprezintă 70% din cazuri.,10 constatările clinice la pacienți sunt plângeri de durere și umflare cu posibilă restricție a intervalului de mișcare. Fibrosarcoamele au fost, de asemenea, cunoscute pentru a se extinde în regiunea epifiză a osului și până la 80% din cazuri apar în jurul genunchiului.10
prezentarea radiografică este cea a unei leziuni osoase agresive cu modele distructive osoase tipice. Este interesant de observat că aceste leziuni tind să aibă o distrugere osoasă agresivă, cu o reacție periostală mică sau deloc prezentă.condrosarcomul., Condrosarcomul este o tumoare malignă, care formează cartilaj, care apare în timpul celei de-a treia până la a șasea decade a vieții. Aceste tumori apar mai frecvent la bărbați, cu 45% din cazuri care apar în oase lungi, femurul fiind cel mai frecvent. Aceste tumori sunt cel mai frecvent localizate în regiunea metafizică a osului, dar se știe că se extind și în epifiză. Prezentarea clinică include simptome de durere cu examenul fizic care dezvăluie o posibilă masă de țesut moale. În plus, până la 3% dintre pacienți pot prezenta o fractură patologică.,Condrosarcoamele sunt definite ca fiind tumori de grad scăzut până la înalt, pe baza rezultatelor radiografice multiple. Tumorile de grad scăzut tind să aibă constatări foarte asemănătoare cu endocondromele benigne și pot fi dificil de diagnosticat la examenul radiografic, histologic și clinic.14 un examen radiografic simplu poate ajuta la diagnosticarea acestor tumori pe baza mai multor constatări. De obicei, calcificările bine organizate și „inelele” calcifice din cadrul tumorii indică un condrosarcom de grad inferior.,10 în oasele tubulare lungi, aspectul radiografic al osteolizei și distrugerea osoasă endosteală cu calcifiere împrăștiată poate fi evident. Aceste aspect radiografic al acestor tumori pot varia și pot avea caracteristici exterioare agresive de distrugere osoasă sau descoperiri lent progresive.ca și în cazul tumorilor osoase maligne, este la fel de important să se bazeze pe constatările clinice și radiografice în determinarea celui mai probabil diagnostic pentru o leziune osoasă., Majoritatea leziunilor osoase benigne nu prezintă modele agresive de distrugere osoasă sau reacții periostale similare cu cele ale leziunilor maligne la nivelul extremităților inferioare. Prin urmare, medicul podiatric ar trebui să fie ușor capabil de a restrânge un diagnostic diferențial și de a determina cel mai bun curs de acțiune pentru pacient. Următoarele sunt exemple de leziuni osoase benigne comune găsite la nivelul piciorului și extremităților inferioare și constatările radiografice caracteristice ale acestora.
Osteocondrom. Cea mai frecventă tumoare osoasă benignă, osteocondromul, reprezintă până la 15% din toate leziunile osoase primare.,15 aceste tumori tind să apară între prima și a treia decadă de viață. Aceste cartilaje acoperite proiecții osoase tind să apară în metafiza oaselor lungi și implică oasele mici ale mâinii sau piciorului în 10% din cazuri.10
constatările clinice sunt de obicei cele ale unei mase non-dureroase, cu creștere lentă. Radiografic, aceste protuberanțe osoase tind să crească departe de articulația din apropiere. Rareori s-a observat că osteocondromele se transformă în condrosarcoame cu o incidență foarte scăzută.,15,16 rezultatele RMN demonstrează o intensitate crescută pe imaginile ponderate în T2 și pot fi utilizate pentru a determina modificările capacelor cartilaginoase în cazurile de malignitate suspectată.15 în picior, o exostoză subunguală este un tip de leziune osteocondromală. De obicei, această leziune apare la aspectul cel mai dorsal al halluxului distal, cu constatări clinice ale pacientului de durere și umflare.Enchondroma. Un enchondrom este o tumoră benignă a cartilajului hialin care apare frecvent la nivelul mâinilor și picioarelor. Aceste tumori au o distribuție egală între bărbați și femei și apar între prima și a treia decadă de viață., Enchondromas tind să locuiască în regiunea metafizică a osului, cum ar fi în femur și tibie. În mână și picior, aceste tumori pot apărea mai mult în regiunea diafizică a osului. În cazuri foarte rare, aceste tumori se pot transforma într-un condrosarcom. Radiografic, leziunea este o tumoare solitară, bine marginată, care poate demonstra eroziuni corticale endostale. Rezultatele RMN demonstrează o leziune bine definită, cu o intensitate ridicată a semnalului T2 și o intensitate scăzută a semnalului T1.10
osteom Osteoid., Aceasta este o tumoare benignă care formează oase care apare mai frecvent la bărbați între prima și a doua decadă de viață. Leziunea este compusă dintr-un țesut vascular de bază cu o zonă exterioară de scleroză osoasă. Prezentarea clinică clasică este cea a durerii nocturne ameliorate cu salicilați. Aceste tumori implică în primul rând diafiza oaselor lungi și nu se găsesc rar în femur, tibie și oasele piciorului. Radiografic, aceste leziuni sunt leziuni corticale radiolucente, care sunt înconjurate de scleroză osoasă și îngroșare corticală și sunt de obicei mai mici de 1 cm în diametru.,
osteoblastom. O tumoare osoasă relativ benignă, osteoblastomul poate deveni agresiv și malign. Aceste tumori apar cel mai frecvent la bărbați între a doua și a treia decadă de viață. Pacienții prezintă clinic dureri nocturne care pot sau nu pot fi ameliorate cu salicilați. Osteoblastoamele sunt cel mai frecvent localizate în diafiza oaselor lungi, cu 10% din cazuri localizate în oasele mâinilor și picioarelor.10
pe radiografiile simple, aceste leziuni sunt expandile și osteolitice cu scleroză osoasă și periostită prezentă, de asemenea., Cu toate acestea, prezentarea radiografică îngreunează diagnosticul, iar leziunile care se întorc pot reprezenta un osteoblastom malign.
tumora cu celule gigant. O tumoare cu celule gigant este o tumoare agresivă care constă din țesut conjunctiv, celule stromale și celule gigantice. Aceste tumori sunt mai frecvente la femei între a patra și a cincea decadă de viață. Din punct de vedere clinic, pacienții suferă de durere și umflături la locul leziunii. Aceste leziuni nu sunt neobișnuite la nivelul extremităților inferioare, cu 30% din cazuri care implică femurul și 25% care implică tibia.,10 tumora poate avea originea în metafiză, dar se extinde de obicei în regiunea epifizei oaselor lungi. pe filmele simple, aceste leziuni expansive tind să fie osteolitice și se extind în osul subcondral și prezintă și subțierea corticală. Marginile leziunii pot fi bine sau slab definite și tind să fie destul de mari. Imaginile de rezonanță magnetică ale leziunilor pot ajuta la determinarea amplorii leziunii și pot demonstra o intensitate ridicată a semnalului T2.chist osos Unicameral., Aceasta este o tumoare benignă de origine necunoscută care apare mai frecvent la bărbați între prima și a doua decadă de viață. Aceste leziuni sunt de obicei asimptomatice în natură și sunt de obicei descoperite după o fractură patologică. în extremitatea inferioară, aceste tumori sunt localizate în regiunea metafizică a oaselor tubulare lungi ale femurului și tibiei și sunt umplute cu lichid. Leziunile la pacienții cu vârsta peste 20 de ani tind să fie localizate în osul innominat și în calcaneu., Radiografiile simple ale acestor leziuni demonstrează o tumoare radiolucentă, localizată central, cu subțiere corticală și o anumită expansiune osoasă.Leziunile calcaneale sunt de obicei bine definite și localizate în triunghiul neutru al osului. Semnul fragmentului căzut este tipic fracturilor patologice și reprezintă un fragment de os fracturat „plutind” la aspectul dependent al chistului.tumorile osoase pot fi o provocare chiar și pentru cel mai experimentat radiolog sau oncolog., Cheia pentru diferențierea benignului de leziunea agresivă și potențial malignă este înțelegerea diferențelor radiografice de bază dintre cele două. Medicul podiatric ar trebui să poată restrânge diagnosticul diferențial pe baza constatărilor clinice ale pacientului, a vârstei, a localizării leziunii în os și a aspectului radiografic al tumorii. după ce a constatat acest lucru, medicul poate determina cel mai bun curs de acțiune pentru a oferi pacientului cel mai bun prognostic posibil., Dacă este necesar, un chirurg cu experiență în tratamentul acestor tumori poate obține o biopsie osoasă pentru a ajuta la determinarea unui diagnostic precis și a unui regim de tratament.
Dr. Dolce este fostul Președinte al Departamentului de Podiatric Operatie la Ohio Colegiul de Medicină Podiatric. El este în practică privată în Norwalk, Ohio.
Dr. Brown este o personalul medical de la Cleveland Clinic Foundation în Wooster, Ohio., pentru lecturi suplimentare, a se vedea „diagnosticarea tumorilor osoase maligne în extremitatea inferioară” în numărul din August 2004 al Podiatriei de astăzi sau „cum se diagnostichează tumorile benigne în extremitatea inferioară” în numărul din mai 2004. Pentru a accesa arhivele, vizitați www.podiatrytoday.com.