De: Meghan Huff PA-C și Douglas Drossman MD
arta de medicina a pierdut teren ca se misca mai departe în lumea de progresele tehnologice. Odată cu utilizarea crescută a studiilor de diagnostic imagistic și creșterea telemedicinei, numărul pacienților care primesc îngrijiri medicale fără a fi văzuți este în creștere., Din păcate, chiar și în cadrul vizitelor personale, furnizorii medicali sunt adesea presați de timp, deoarece se luptă să îndeplinească cotele de pacienți. Aceste două elemente combinate au dus la tot mai mulți pacienți care au mai puțin contact fizic cu furnizorii lor. În timp ce examenul fizic este încă predat în școli, un element al examenului fizic este neglijat teribil, în special examenul rectal digital (DRE). În ultimele câteva luni am avut mai mult decât un pacient ocazional care mi-a spus că am fost primul gastroenterolog care a făcut un examen rectal pentru constipație sau probleme ale podelei pelvine.,
Importanța Examen Rectal
Într-un studiu publicat în 2012 în Jurnalul American de Gastroenterologie, Dr. Drossman, împreună cu expert gastroenterologi, Reuben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha și Satish Rao a făcut un sondaj de peste 650 de medici pentru a evalua utilizarea de examen rectal, care, la acel moment, era deja diminishing1., În timp ce mulți furnizori nu văd de ce ar trebui să facă un examen rectal, și cu siguranță nu toți furnizorii de servicii ar trebui să fie, beneficiile de examen rectal digital depășesc cu mult moment de disconfort fizic cu pacientul sau, eventual, tranzitorii emoțională jenă resimțită de pacient sau de medic. Beneficiile de DRE includ evaluarea evidente sau oculte de sânge în scaun, podea pelvian dyssynergia, fisuri anale, prolaps rectal, hipertrofie de prostată la bărbați, și pelvieni prolaps și rectocele în women2., Examenul rectal este o componentă majoră a examenului fizic și este esențial pentru pacienții care prezintă constipație sau orice tip de dificultate anorectală.constipația este o plângere destul de frecventă în cadrul birourilor de Gastroenterologie și îngrijire primară. Constipația cronică poate duce la disconfort semnificativ și poate avea un impact negativ asupra calității vieții legate de sănătate. Tratamentele pentru constipația cronică vor varia în funcție de fiziopatologia afecțiunii, care poate varia., O componentă a constipației cronice este dyssynergia podelei pelvine (PFD), care apare la mai mult de 1/3 dintre pacienții care se prezintă gastroenterologilor, iar unii pacienți cu PFD nu au nici măcar constipație. Este important ca acest lucru să fie identificat, deoarece poate fi tratat eficient cu biofeedback, după cum se discută mai jos3.
Dyssynergia podelei pelvine
Deci, ce este dyssynergia podelei pelvine? Podeaua pelviană este formată din mușchii scheletici care înconjoară oasele pelvine și susțin organele interne, cum ar fi vezica urinară, de jos., Mușchiul principal, numit Levator Ani, este alcătuit din trei părți: mușchiul iliococcigian, mușchiul pubococcigian și mușchiul puborectalis. Acești mușchi creează tensiune pentru a trage rectul de a fi drept în mod natural într-un unghi drept, creând astfel o barieră fizică care permite oamenilor să fie continent cu control asupra atunci când defecăm. În timpul defecării, grupul muscular levator se relaxează, rectul se îndreaptă și scaunul poate fi ușor evacuat., La pacienții cu dissinergie a podelei pelvine, grupul muscular levator care înconjoară rectul este tras strâns și nu se va relaxa sau poate chiar să se strângă chiar și atunci când pacientul încearcă în mod activ să se defecteze. Acest lucru duce la tensionarea împotriva rectului unghiular și atunci când este mai severă poate duce la durere, prolapsul podelei pelvine sau dezvoltarea unui rectocel. Diagnosticul poate fi făcut cu ușurință în timpul examenului rectal sau confirmat printr-un studiu de motilitate anorectală (vezi figurile). Odată identificat, PFD poate fi tratat prin biofeedback, precum și prin antrenament în timpul examenului rectal.,PFD poate fi considerat mai întâi cu istoricul medical. Pacientul poate fi întrebat dacă se tensionează cu scaun normal sau moale (încordarea la persoanele sănătoase apare atunci când scaunul este greu sau în bucăți). În plus, pacienții cu PFD își strâng podeaua pelviană, în timp ce cei fără PFD își strâng doar abdomenul și își relaxează fundul atunci când defecă. Tehnica examenului rectal se referă la practicant pentru a avea pacientul să se relaxeze în partea de jos și apoi să poarte în jos ca și cum ar avea o mișcare intestinală., La pacienții cu dissynergie a podelei pelvine, atunci când poartă downing, acești mușchi nu se pot relaxa sau strânge involuntar din nou. Furnizorii care sunt competenți în efectuarea examenelor rectale digitale nu numai că pot detecta această defecare dissynergică, dar pot folosi și examenul pentru a instrui pacienții cu privire la modul de relaxare a podelei pelvine, permițând ușurința defecării. De remarcat, dacă furnizorul nu examinează niciodată pacienții și nu pune întrebările corecte, acest diagnostic ar putea fi complet ratat.,o altă afecțiune asociată se numește sindromul Levator Ani, care apare atunci când mușchii podelei pelvine sunt suficient de tensionați pentru a provoca dureri rectale. Dacă durerea este relativ scurtă (mai puțin de 20 de minute) se numește Proctalgia Fugax. Cu toate acestea, atunci când durerea durează perioade mai lungi de timp, se numește sindromul Levator Ani. Ca cu pelvieni dyssynergia, acest lucru poate fi diagnosticat prin examen rectal; practicianul evaluează aplică presiune la levator pe ambele dreapta și stânga părți ale rectului., Pacienții cu sindrom levator ani vor raporta durerea cu această presiune crescută, care de obicei este mai severă pe partea stângă. Din fericire, examenul rectal digital poate fi util și în tratarea sindromului levator ani prin masaj rectal blând. Pacienții cu sindrom Levator Ani și / sau Dissinergie a podelei pelvine pot beneficia, de asemenea, de terapia fizică a podelei pelvine și de exercițiile Kegel modificate. Mai exact, cerând pacientului să-și găsească mușchii podelei pelvine, să-i contracteze, să se relaxeze și apoi să mențină relaxarea, să împingă în jos., Aceste exerciții pot fi instruite cu privire la vizita cu DRE și apoi practicate acasă, cu o reevaluare de către DRE la următoarea vizită.pacienții se pot simți inconfortabil sau jenat de a avea un examen rectal, dar cele mai multe nu și dacă sunt bine pregătite vor accepta cu ușurință această procedură importantă. Furnizorii trebuie să învețe în mod corespunzător aceste tehnici și atunci când sunt confortabili și competenți cu examenul; pacientul este mai acceptat și se pot face diagnostice adecvate. Pacienții trebuie să fie siguri că examenul va dura doar câteva minute., Pacienții sunt mai dispuși să fie examinați dacă consideră că furnizorul lor are experiență în examen. Școlile medicale, rezidențele și bursele trebuie să continue să învețe și să-i încurajeze pe alții să practice aceste abilități vitale, în beneficiul pacienților al căror diagnostic poate fi ratat.
Figura 1a. Așa cum se arată mai sus, în poziția 1 cu degetul se introduce în canalul anal pentru a simți puterea sau tonusul sfincterului extern prin solicitarea pacientului să strângeți.,
Figura 1b. Următoarea degetul se introduce mai adânc deasupra puborectalis musculare, care este simțit posterior în rect ca o creastă. Acest mușchi se va strânge și va împinge spre deget atunci când pacientul este rugat să stoarcă.
Figura 1c. Apoi expulzarea este testat prin solicitarea pacientului să se relaxeze pelvieni în timp ce împingeți în jos de abdomen, pentru a simula defecare. Când este făcut corect, unghiul anorectal se lărgește pe măsură ce puborectalis se relaxează., Cu defecarea dissynergică, unghiul nu se lărgește sau devine mai acut pe măsură ce levatorul se contractă. Acesta este un diagnostic pentru defecarea dissynergică și poate fi tratat prin antrenament la nivelul podelei pelvine în timpul vizitei la clinică sau cu biofeedback folosind un dispozitiv de sondă rectală.
Listă de Referință
- Wong RK, Drossman DA, Bharucha AE, Rao SS, Wald-O, Morris CB, Oxentenko CA, Van Handel DM, Edwards H, Hu Y, Bangdiwala S. La examen digital rectal: Un studiu multicentric de medic și percepția studenților și practică a modelelor. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1157-1163.
- Talley NJ., Cum se face și se interpretează un examen rectal în gastroenterologie. Am J Gastroenterol 2008; 103: 820-822.
- Rao SS, Valestin J, Maro CK, Zimmerman B, Schulze K. eficacitatea pe termen Lung a biofeedback terapie pentru dyssynergic defecare: studiu Randomizat controlat. Am J Gastroenterol 2010; 105: 890-896.