atunci Când un pacient se prezintă cu suspiciune de granulom annulare, de a face un diagnostic precis poate facilita un tratament eficient regim. Acest autor oferă un ghid privind diferitele forme de granulom annulare și modul de gestionare a acestei afecțiuni dermatologice cu ajutorul unui studiu de caz ilustrativ. granulom annulare prezintă de obicei ca non-scalare eritematoase placi inelare care sunt frecvent localizate la mâini și picioare.,1 De obicei, este o tulburare auto-limitată care dispare treptat în timp, dar cu siguranță nu suficient de curând pentru medic sau pacient.Deși forma clasică de granulom annulare se caracterizează prin plăci eritematoase inelate, există mai multe forme clinice sau subtipuri diferite. Diferitele apariții clinice pot arăta diferit, dar împărtășesc o patologie comună a infiltrării limfohistiocitare dermice cu degenerarea colagenului care indică o declanșare traumatică a unui mecanism de răspuns imun.,1
forma localizată de granulom annulare tinde să afecteze suprafețele laterale sau dorsale ale degetelor, coatelor, picioarelor dorsale și gleznelor.1 se prezintă ca o placă circulară bine definită, cu o margine papulară. În această formă localizată de granulom annulare, nu există eritem sau scalare. Granulom localizat anulare reprezintă 75% din cazurile raportate de granulom anulare și tinde să remită în termen de doi ani.1
forma generalizată de granulom annulare este mai izbitoare cu inelele sale eritematoase, favorizând și picioarele și picioarele., Cu forma subcutanată, există noduli nedureroși pe extremitățile copiilor. Forma subcutanată a granulomului annulare favorizează picioarele inferioare anterioare, fesele și scalpul. Forma de patch-uri tinde să se dezvolte pe coapsa proximală și este de obicei non-scalare. Ambele granulomul inelar annulare și generalizate granulom annulare afectează de obicei femeile între 30 și 70 de ani mai mult decât bărbații.,2
Un interesant subcutanat varietate de granulom annulare prezintă ca un nedureros, firma de nodul care este cunoscut ca un pseudorheumatoid nodozități, care apar exclusiv pe membrele inferioare de copii.1 în plus, un soi acral rar care afectează palmele și/sau tălpile este caracteristic dureros.3
există o formă perforantă de granulom annulare cu lichid steril limpede sau alb care se scurge din pustule pruritice sau dureroase. Această formă poate apărea la adulți tineri sau copii din insulele Hawaii.4 aceste leziuni drenante pot emana colagen dermic deteriorat., Aceste perforante granulom annulare leziuni erupe de obicei pe picioarele inferioare și sunt mai susceptibile de a lăsa cicatrici.4 Granulom annulare poate afișa, de asemenea, un izomorf sau fenomen Koebner, care este vizibilă în psoriazis erupe în traumatizat zone. Expunerea solară poate declanșa, de asemenea, leziunile.2
după cum se poate vedea, descrierile leziunilor morfologice singure nu pot exclude clar toate diferențialele potențiale, astfel încât cea mai bună abordare în cazurile echivoce este planificarea unei biopsii cutanate diagnostice. În mod ciudat, au existat rapoarte că biopsia leziunii a declanșat vindecarea.,2
Granulom annulare histologic apare în primul rând ca palisaded modele de lymphohistiocytic infiltra cu colagen degenerare și mucină depunere.5 adesea, există o inflamație granulomatoasă într-un model palisading cu o zonă centrală de colagen necrotic înconjurată de histiocite și limfocite.1
În general, cele mai multe granulom annulare cazuri se vindeca fara cicatrici, dar, în unele cazuri, pierderea de fibre elastice pot lăsa un ușor depresivă atrofică placa asemănătoare mid-cutanată elastolysis sau anetoderma.,2
studiu de caz: recunoscând prezentarea tipică a granulomului Annulare
luați în considerare următorul pacient. O doamnă plăcută în vârstă de 70 de ani prezintă mai multe leziuni circulare roșii strălucitoare pe vițelul inferior stâng, chiar deasupra liniei șosetei. Istoria ei trecută include două grefe de bypass coronarian în urmă cu doi ani, esofagul Barrett controlat și diabetul de tip 2. Medicamentele sale includ metformin și hidroclorotiazidă cu o combinație de lisinopril, precum și omeprazol., ea descrie faptul că se confruntă cu mai multe crize recurente de erupții cutanate roșii care au început cu o senzație subtilă, asemănătoare mușcăturii de țânțar în pielea ei. Pacientul raportează erupțiile extinse la trunchiul și brațele ei în fiecare vară în ultimii cinci până la șase ani. Focarul actual nu s-a răspândit încă dincolo de piciorul ei inferior. Ea recunoaște că lucrează în mod regulat în grădina ei și neagă în mod special că a avut vreo mușcătură de bug. Ea observă că poartă întotdeauna îmbrăcăminte de protecție ca măsură de precauție împotriva soarelui și a mușcăturilor de insecte., Fiecare episod începe ca papule eritematoase care se măresc în plăci care se limpezesc treptat Central. Pacientul se plânge că leziunile durează de obicei luni pentru a se rezolva, iar leziunile îi dictează îmbrăcămintea care îi acoperă erupțiile. În prezent, gestionează focarele aplicând imediat o cremă de corticosteroizi topici la primul semn de senzații de furnicături pentru a controla focarele.leziunile vițelului sunt patch-uri largi, în formă de inel, cu compensare centrală. Ea neagă orice alte leziuni ale pielii, dureri articulare, oboseală, tuse, dureri toracice sau tulburări ale câmpului vizual., Interesant este că patch-urile inelare nu prezintă scalare. Ea aduce cu imaginile ei care descriu modul în care erupția sa îmbunătățit treptat în timp.
care sunt diagnosticele diferențiale de luat în considerare?
caracteristica clinică cheie care ajută la recunoașterea granulomului annulare este prezența plăcilor care nu se scalează pe extremități. Cu toate acestea, se poate confunda cu ușurință leziunile acestui pacient cu o listă de diagnostice diferențiale. Tinea corporis, lichen plan, sarcoidoza, limfom, boala Lyme, precum și granulom annulare toate, cel puțin în unele subtipuri, partaja similare leziune prezentări.,5 să trecem în revistă fiecare dintre aceste diferențiale.periferia leziunilor tinea corporis are de obicei Scale, în timp ce leziunile granulomului annulare nu au de obicei. O simplă răzuire a pielii și analiza KOH wet mount prep ar putea confirma o infecție dermatofită, dar din cauza sensibilității scăzute a KOH, testul nu exclude complet tinea.
Pacienții cu lichenul plan inelar tind să aibă pruriginoase poligonale papule și plăci în timp ce non-papule pruriginoase sunt în general prezente cu granulomul inelar annulare., Distribuția lichenului planus inelar include scrotul și penisul, în timp ce distribuția granulomului inelar annulare nu include aceste zone.2
sarcoidoza inelară poate fi, de asemenea, prezentă sub formă de plăci eritematoase, indurate, asemănătoare inelului. Sarcoidoza poate implica unghiile, provocând o gamă largă de distrofii ale unghiilor, inclusiv onychoschizia și pterygium, precum și clubbing, care ajută la distingerea sarcoidozei de granulomul annulare. Simptomele respiratorii ale sarcoidozelor includ o tuse cronică, dispnee și dureri toracice, care ar trebui să determine o radiografie toracică să caute granuloame pulmonare., O biopsie cutanată ar găsi depozitele de granulom non-caseating caracteristice sarcoidozelor.6
limfomul cu celule T poate prezenta în piele ca prurit non-lezional, precum și patch-uri eritematoase de micoză fungoides. Aceasta este mâncărime fără modificări ale pielii, care pot fi destul de derutante. Micoza fungoides poate prezenta pe coapse și într-o distribuție a trunchiului de baie. Această formă cutanată de limfom cu celule T prezintă adesea ca eritematoase, placi inelare ridicate, care pot semăna cu siguranță anumite forme de granulom annulare., Tipul de plasture plat de micoză fungoides nu are, în general, curățarea centrală treptată care este vizibilă în cazul pacientului nostru.2,7
inelele eritematoase ale pacientului menționate mai sus seamănă, de asemenea, cu modelul de compensare centrală a eritemului migrans găsit în boala Lyme diseminată. Leziunile eritem multiforme ale bolii Lyme ar determina o comandă teste de imunoglobulină serică și anticorpi anti-Borrelia burgdorferi., Un algoritm tradițional de testare pe două niveluri utilizează un test imunoenzimatic sensibil, cum ar fi un test imunoabsorbant pe bază de celule întregi (Elisa), urmat de teste Western blot mai specifice pentru imunoglobulina M (IgM) și imunoglobulina G (IgG).8
ce cauzează granulomul în anulare?
cauza specifică a granulomului annulare este încă un mister. Cercetătorii au implicat și au investigat diverse etiologii potențiale, inclusiv traume, mușcături de insecte, inoculări, vaccinări, medicamente, expunere solară, imunoterapie, hepatită, HIV și virusul Epstein-Barr., Cu toate acestea, aceste investigații privind cauzele posibile în diferite proporții nu au avut rezultate concludente.5
agenții infecțioși, cum ar fi bacteriile și ciupercile, au fost aparent excluși ca cauze. Într-un studiu de Avitan și colegii, au obținut culturi pentru Borrelia din cinci mostre de țesut și teste serologice în șapte pacienți cu granulom annulare.9 toate culturile au fost negative.raportările Multiple de asociere familială sugerează o susceptibilitate genetică la granulom annulare., Un raport de caz interesant se referă la gemeni identici care au dezvoltat granulom annulare și au împărtășit genotipul HLA-AH8.1.10 gena HLA-AH8.1 este responsabilă pentru producerea factorului de necroză tumorală alfa de către celulele mononucleare periferice. Ambii gemeni au răspuns la adalimumab (Humira, AbbVie) 40 mg săptămânal timp de trei luni. Deși etiologia exactă a granulomului annulare rămâne incertă, o reacție autoimună mediată de celule este mecanismul favorizat.,5
atunci Când Celelalte Condiții Sunt Asociate Cu Granulom Annulare
Ambele de tip 1 și diabet de tip 2 au fost asociate cu localizate și generalizate tipuri de granulom annulare.11 Friedman-Birnbaum si colegii sai au studiat 78 de pacienți cu granulom generalizat annulare și a constatat histocompatibilitate lor HLA-A31 și antigene B35 au crescut semnificativ. Acest lucru nu a fost cazul la pacienții cu formă localizată.12
boala tiroidiană a fost asociată cu granulom annulare. Vazquez și colegii au explorat o asociere specifică cu tiroidita.,13 Ei au descoperit că frecvența tiroiditei adulte la 24 de femei cu granulom anulat confirmat prin biopsie a fost de 12%, în timp ce incidența a fost de numai 1 din 100 de controale potrivite. Această asociație susține cu siguranță teoria că granulomul annulare se încadrează în spectrul bolilor autoimune. Se pare că ambele tulburări împărtășesc antigenul histocompatibilitate HLA-Bw35 la unii pacienți.
Wu și colaboratorii au arătat o asociere între granulom annulare și dislipidemie printr-un studiu de caz controlat de 140 de adulți cu idiopatică granulom annulare.,14 toți cei 23 de pacienți cu granulom inelar generalizat au prezentat dislipidemie, iar 86% dintre pacienții cu granulom inelar anular au prezentat dislipidemie. Poate că există o asociere între microvasculare inflamație și anomalii lipidice care pune pacienții cu granulom annulare la risc crescut pentru boli cardiovasculare, doar ca acum știm că apare la pacientii cu psoriazis.5
dacă granulomul annulare este asociat cu un risc crescut de malignitate este un avertisment., Studii Retrospective au reușit să găsească o legătură între granulom annulare și malignitate, dar un studiu a raportat malignitate 18 la 42 de luni după diagnosticul de granulom annulare.15 jumătate din aceste cazuri asociate au fost limfom și au apărut la pacienții cu granulom atipic în anulare, astfel încât o evaluare a malignității subiacente ar putea fi prudentă. Cealaltă jumătate a malignităților au fost tumori solide.în multe cazuri ușoare de granulom annulare, nu este necesar un tratament., Pacienții raportează în mod regulat rezoluția leziunilor după o biopsie diagnostică.2 medicii au încercat o varietate de tratamente pentru cazuri mai severe, dar încă nu există un tratament de alegere.Andrews recomandă dezvoltarea unei abordări terapeutice pentru a ajuta la gestionarea atât a formelor localizate, cât și a celor generalizate de granulom annulare.2 clinicienii pot trata eficient leziunile localizate mici cu suspensie de triamcinolonă intralezională. Pentru pacienții care pot tolera intralezionala de corticosteroizi injecție, Brodell și Stratman de obicei folosesc triamcinolon acetonid în concentrații de 2.,5 până la 10 mg/cc administrat cu un ac de calibru 30.5 injectați o cantitate de 0,1 cc din amestec în marginea unei leziuni. Dacă sunt necesare injecții multiple, separați zonele injectate cu aproximativ 5 până la 10 mm. se pot repeta injecțiile la fiecare șase până la opt săptămâni, dacă este necesar. Este important să se reamintească potențialul reacțiilor adverse cutanate în cazul terapiei cu corticosteroizi. Reacțiile Adverse includ atrofie cutanată, striuri și pierderea pigmentării pielii.,dincolo de utilizarea corticosteroizilor topici puternici, medicii au utilizat imunomodulatori, inhibitori de calcineurină și fototerapie pentru granulom annulare cu succes variabil.Câteva cazuri raportate de Jain și Stephens au demonstrat o îmbunătățire accelerată prin aplicarea de două ori pe zi a tacrolimus 0, 1% unguent timp de șase săptămâni.Acest tratament a dus la clearance-ul complet la doi pacienți și o îmbunătățire semnificativă la alți doi pacienți. Autorii au observat decolorarea leziunilor în primele 10 până la 21 de zile de la acest tratament.,terapia fotodinamică Psoralen ultraviolet – a (PUVA) poate avea un beneficiu în tratamentul granulomului localizat annulare.17 pacienți primesc pre-tratament cu psoralen, un medicament puternic fotosensibilizant și sunt ulterior expuși la lumina UVA cu undă lungă. Unii dintre pacienții cu terapie PUVA dintr-un studiu au avut o rată de răspuns pozitivă de 50%.17 cu toate Acestea, autorii au raportat recidiva următoarele PUVA terapie la pacienții cu non-localizate forme de granulom annulare și surprinzător, PUVA, de fapt, a declanșat apariția de granuloame annulare la un pacient.,5
medicii au utilizat mai multe medicamente sistemice în tratamentul granulomului generalizat, incluzând hidroxiclorochina, izotretinoina sau dapsona. Aceste medicamente au potențialul de efecte adverse grave. Brodell și Stratman preferă hidroxiclorochina anti-malarie, în ciuda agranulocitozei potențiale.5 doze mai mari par să se limpezească mai bine, dar ar trebui să echilibreze acest avantaj împotriva riscului de reacții adverse variabile care variază de la Sindromul Stevens-Johnson până la diaree sau căderea părului.5,18 hidroxiclorochina este utilizată pe scară largă pentru prevenirea și tratarea malariei.,granulomul generalizat sau diseminat în anulare este o provocare terapeutică. Clinicienii pot utiliza adalimumab, un antagonist al factorului de necroză tumorală (TNF) – alfa, pentru a trata granulomul annulare. Min și Lebwohl au raportat șapte pacienți care au prezentat o îmbunătățire semnificativă cu adalimumab.19 se pot lua în considerare alți inhibitori de TNF, inclusiv etanercept și infliximab, care au rezultate bune conform studiilor mici.5 Cu toate acestea, există, de asemenea, raportări ale mai multor inhibitori TNF care induc granulomul generalizat în anulare.,20 de
se poate angaja lunar de administrare de antibiotice, cum ar fi doxiciclina, rifampicina (Rifadin, Sanofi) și minociclina pentru a trata generalizate granulom annulare.5 ciclosporina și alte imunosupresoare au fost eficace, dar potențialele efecte toxice limitează utilizarea lor la pacienții cu cazuri semnificative.prognosticul granulomului annulare este încă foarte variabil. De obicei durează între trei și șapte luni de tratament pentru a șterge granulom annulare, și jumătate din localizate granulom annulare cazuri dura doi ani pentru a rezolva.,5 granulom generalizat annulare poate clar fie spontan sau devin persistente timp de zece ani.5 în leziunile care se rezolvă, papulele periferice se estompează mai întâi. Eritemul blanchabil durează adesea luni întregi. Din fericire, leziunile se vindecă de obicei fără cicatrice.
în concluzie
pe scurt, cum se potrivește cazul pacientului nostru cu caracteristicile tipice ale granulomului anulat? Prezența leziunilor inelare non-scalare este constatarea cheie., Pacientul are episoade recurente, leziune distribuția și morfologia de-a lungul cu o istorie de concurente boli cardiovasculare și diabet zaharat precum și durata ei erupții cutanate, împreună cu un răspuns bun la corticosteroizi topici sunt în concordanță cu diagnosticul de episodic generalizate granulom annulare.dr. Bodman este profesor asociat pensionat la Colegiul de medicină podiatrică al Universității de Stat din Kent. Este certificat de Consiliul American de medicină podiatrică.,
Pentru mai multe lecturi, a se vedea „cum de a detecta și trata granulom Annulare” în decembrie 2004 numărul de Podiatrie astăzi. Pentru a accesa arhivele, vizitați www.podiatrytoday.com.