Dr. Alderson este un Coleg in cadrul Departamentului de Radiologie; Dr. Hilton este un Profesor Clinic de Radiologie, Co-Sef, CT Secțiune, Departamentul de Radiologie; și Dr. babes-Papanicolau este Profesor de Radiologie și Co-Sef, CT Secțiune, la Spitalul de la Universitatea din Pennsylvania, Philadelphia, PA.,
imagistica tractului urinar superior a fost în mod tradițional domeniul de aplicare al urografiei intravenoase (IV), dar în ultimul deceniu, urografia tomografică computerizată (CTU) a devenit modalitatea de alegere în imagistica tractului urinar. Cu câteva excepții, mai ales cea a CT neîmbunătățită efectuată pentru durerea acută de flanc și boala de piatră, multe simptome și afecțiuni urologice sunt acum investigate cu UCT., Îmbunătățirea continuă a rezoluției spațiale și a vitezei scanerelor CT mai noi, combinate cu reconstrucția avansată a imaginilor multiplanare și redate în volum, au făcut din CTU o examinare cuprinzătoare prin care rinichii și sistemul de colectare superior, ureterele și vezica urinară pot fi evaluate într-un singur cadru.
indicațiile pentru UCT continuă să evolueze. Condițiile frecvent menționate pentru CTU includ boala calculului urinar, hematuria, durerea flanc și abdominală, neoplasmul renal sau urotelial suspectat, o varietate de afecțiuni inflamatorii și anomalii congenitale ale rinichilor și ureterelor., Experiența cu pacienții care au suferit cistectomie cu diversiune urinară,cel mai adesea pentru tratamentul carcinomului vezicii urinare, continuă să crească, iar CTU este frecvent utilizat pentru supravegherea uroteliului la pacienții cu risc. În prezent, evaluarea urografică CT a vezicii urinare, în general, nu este considerată suficient de precisă pentru a exclude tumorile uroteliale superficiale mici, iar cistoscopia este indicată pentru evaluarea completă a vezicii urinare. Capacitatea de a biopsie si rezeca leziunile sunt adăugate beneficiile cistoscopie.,ghidurile de politică ale Asociației Urologice Americane pentru cele mai bune practici recomandă urografia IV sau CT ca test imagistic inițial pentru pacienții cu hematurie microscopică asimptomatică.1 De asemenea, Colegiul American de Radiologie a evaluat CTU ca fiind cea mai potrivită procedură imagistică în evaluarea hematuriei.1 mai mult, constatările extraurinare, unele dintre ele importante din punct de vedere clinic, pot fi găsite la un procent de pacienți supuși UCT.,1 contraindicațiile la UCT sunt, în general, limitate la acei pacienți care nu pot primi contrast iodat din cauza insuficienței renale, a reacțiilor severe anterioare sau a sarcinii. majoritatea protocoalelor CTU sunt examinări trifazice care includ imagini necontraste, îmbunătățite și întârziate.1-3 Noncontrast imagini se extinde de la partea de sus a rinichilor prin urinare sunt obținute pentru a evalua pentru calculi, care conțin grăsime leziuni parenchimatoase și calcificări, și de a oferi o bază de atenuare pentru evaluarea leziunii accesoriu., Se administrează contrast intravenos și, după o întârziere de 90 până la 100 de secunde, se efectuează scanarea abdomenului și a bazinului în timpul fazei nefrografice. Îmbunătățirea omogenă a rinichilor în timpul fazei nefrografice optimizează detectarea masei renale mici. Achiziția finală este în timpul fazei de excreție după o întârziere de 12 până la 15 minute, când există opacifierea și distensia sistemelor de colectare, ureterelor și vezicii urinare. Imaginile excretoare permit evaluarea uroteliului., În timp ce achizițiile diagnostice neîmbunătățite și nefrografice sunt relativ ușor de obținut, opacifierea și distensia optimă a ureterelor în timpul fazei de excreție pot fi mai problematice. Distensia suboptimală a ureterelor și a undelor peristaltice intermitente poate duce la vizualizarea limitată a unuia sau mai multor segmente. O varietate de tehnici au fost propuse pentru a îmbunătăți vizualizarea, inclusiv hidratarea orală și IV, administrarea diuretică, utilizarea unei centuri de compresie, poziționarea predispusă și rularea jurnalului înainte de achiziția excretoare.,1,3-7
ca o alternativă la tehnica CTU triphasic single bolus, tehnica split contrast bolus a fost proiectat prin care contrastul este dat ca 2 bolusuri înainte de o singură scanare îmbunătățită este dobândită.1 efectul cumulativ vizat este acela că bolusul mai mic anterior oferă informații excretoare, în timp ce al doilea bolus mai mare oferă informații despre anatomia vasculară și parenchimul renal. Beneficiul acestui protocol este eliminarea unei achiziții suplimentare, rezultând o doză scăzută de radiații; dezavantajul este opacifierea mai puțin fiabilă a ureterelor., În timp ce protocolul ideal nu este convenit, multe centre hidratează pacienții înainte de administrarea contrastului (cale orală și/sau IV) și injectează furosemid IV la injecția de contrast.numărul mare de imagini de secțiune foarte subțire permite prezentarea izotropă a setului de date achiziționat axial în orice plan ales. Adesea pe o stație de lucru, UROGRAMELE CT sunt revizuite frecvent utilizând reformări multiplanare, proiecții de intensitate maximă (MIP) și imagini tridimensionale redate în volum. Deformările plane curbate de-a lungul lungimii ureterelor sunt, de asemenea, adesea utile., Nu numai că aceste tehnici de postprocesare permit radiologului să interacționeze cu datele pentru a aprecia mai bine modificările patologice, dar ajută și la comunicarea constatărilor medicilor de trimitere. Dacă doriți, imaginile proiective asemănătoare IVU pot fi create pentru cei mai familiarizați cu aceste imagini. deoarece 3 scanări CT ale abdomenului și pelvisului sunt efectuate în examinare, doza de radiații pentru pacient este îngrijorătoare. Un studiu a raportat o estimare medie a dozei efective de 14,8 mSv +/- 90 pentru UCT și 9,7 mSv +/- 3 pentru UIV.,2 Un alt studiu a raportat că doza totală eficace pentru o CTU trifazică variază între 20, 1 mSv și 66, 3 mSv.8 astfel, doza totală poate fi semnificativ mai mare decât în cazul IVU și mulți raportează că dozele de radiații pentru UCT sunt de 1, 5 până la 2 ori mai mari.1,2 pentru a limita doza, abdomenul superior superior rinichilor este exclus pe achizițiile neîmbunătățite și excretoare., În plus, pot fi utilizate tehnici de reducere a radiațiilor, cum ar fi modularea automată a curentului tubului, prin care potențialul tubului și produsul curent al tubului sunt personalizate automat pentru habitusul corpului fiecărui pacient pentru a limita supraexpunerea, menținând în același timp calitatea imaginii. Un studiu recent care evaluează CT noncontrast cu doze mici pentru evaluarea bolii de piatră sugerează că reduceri semnificative ale dozei pot fi realizate la anumite populații de pacienți fără a sacrifica precizia.,9 Cu toate acestea, în acest moment, majoritatea autorilor raportează că dozele de radiații asociate cu CTU sunt mai mari decât cele cu IVU și trebuie efectuată o rafinare continuă a criteriilor de selecție a pacientului și a protocoalelor imagistice pentru a evita expunerea inutilă. masele parenchimatoase renale o varietate de mase renale benigne și maligne sunt bine descrise de UCT, în special în timpul fazei nefrografice., Noncontrast imagini sunt esențiale în identificarea calcifiere, macroscopice de grăsime într-o leziune, și de înaltă atenuare hemoragic sau proteice leziuni chistice; ele oferă de bază de atenuare necesare pentru evaluarea de accesoriu. În plus față de chisturile simple și complicate/complexe, alte mase comune includ carcinomul cu celule renale și angiomiolipomul. Masele mai puțin întâlnite includ limfomul renal (primar sau secundar), angiomiolipomul sărac în grăsimi, nefromul chistic multilocular, oncocitomul și boala metastatică., O descriere detaliată a caracteristicilor radiografice ale fiecărei leziuni depășește domeniul de aplicare al acestei revizuiri. necroza papilară este asociată cu suprasolicitarea analgezică, anemia celulelor secera, diabetul, pielonefrita, obstrucția renală și tromboza venei renale.10(p89,p151),11(pt3,sec3,p46) Identificate pe excretor fază, necroză papilară poate avea mai multe constatări, inclusiv contrast plină de crăpături în medulla, contrast colecții în termen de una sau mai multe papile, sau caliceal-defecte de umplere din înlăturate papile (Figura 1).,10(p89,p151),11(pt3,sec3,p46)
ectazia tubulară Renală este caracterizată prin noncalcified dilatarea chistică a tubilor de colectare.10 pacienți (p40) sunt frecvent asimptomatici, dar pot avea microematurie. Descris clasic ca având un aspect de „perie de vopsea”, contrastul opacifică tubulii dilatați, rezultând striații dense care se extind de la vârfurile papilare în medulla.3,10 (p40) pacienți cu boală medulară de rinichi burete, parte a spectrului bolilor chistice medulare, au asociat nefrocalcinoza medulară cu sau fără urolitiază (Figura 2).,
sistem de Colectare (calyces, renale pelves, uretere)
calyces, renale pelves, și ureterele pot fi afectate de o varietate de inflamatorii, traumatice, congenitale, și procese neoplazice.diverticulele Caliceale sunt descoperiri incidentale de mică sau deloc semnificație. Cu toate acestea, rareori, ele pot conține pietre și / sau pot deveni obstrucționate, provocând dureri de flanc, hematurie sau urosepsis. Ieșirile mici ale caliciului sunt identificate ca colecții de contrast contigue cu un caliciu (Figura 3).10(p43,pp105–106) Pietre în diverticuli sunt cel mai bine identificate pe noncontrast imagini.,chisturile inflamatorii subepiteliale mici în pelvisul renal și/sau ureterul caracterizează pieloureterita și, respectiv, ureterita cystica.Chisturile apar ca Multiple defecte de umplere netedă Cel mai frecvent în proximal o treime din ureter și sunt adesea observate în asociere cu infecții cronice ale tractului urinar sau pietre.6,10(pp191-192),11 (pt3,sec4,p10) constatările pot fi bilateral simetrice sau asimetrice sau chiar unilaterale.Implicarea vezicii urinare este numit cistita cystica., Defectele de umplere radiolucente trebuie diferențiate de carcinomul uroepitelial multifocal, în care de obicei nu sunt la fel de numeroase. Pseudodiverticuloza ureterală (Figura 4) este asociată cu inflamația cronică și neoplasmele uroteliale. Mai multe ieșiri mici care conțin contrast sunt evidente pe imaginile excretoare. Semnificația acestei constatări este asocierea sa raportată cu un risc crescut de carcinom urotelial., 10(p89,p151)
stricturi Ureterale pot fi rezultatul înainte de operație sau de instrumentație, trecerea de piatra, primar neoplasme uroteliale, răni penetrante, înainte de radioterapie, ischemie, fibroză retroperitoneală, endometrioza, tumori metastatice de siguranta, sau a unei boli infecțioase (de exemplu, tuberculoza, schistosomiasis,etc.).10(pp92,96,183-184,201) urografie CT, poate diagnostica focal îngroșarea peretelui de la site-ul de strictură și să demonstreze că. În contradicție cu stricturile maligne, stricturile benigne ar trebui să fie conice fără probleme, cu o mică neregularitate luminală., De regulă, dilatarea proximală a tractului urinar și obstrucția coexistă. leziunile traumatice ale ureterului sunt cel mai frecvent iatrogenice, dar pot rezulta din leziuni traumatice sau penetrante. Hematuria după leziuni traumatice poate fi un indiciu clinic inițial. Hematoamele intramurale apar ca îngroșarea peretelui cu eșuarea grăsimii periureterale (Figura 5). Poate exista Dilatare proximală dacă lumenul ureteral este îngustat. Ruptura sau ruperea ureterului este identificată pe imaginile excretorideoarece contrastul excretat se acumulează în afara sistemului de colectare și a ureterului (figurile 6 și 7)., Trebuie remarcat, totuși, că cea mai fiabilă metodă de diagnosticare a unei lacrimi ureterale suspectate este o pielogramă retrogradă.polipii fibroepiteliali sunt tumori mezodermice benigne ale ureterului compuse dintr-un miez fibrovascular căptușit de uroteliu normal.6 în mod obișnuit solitar și în ureterul proximal, tumora este de obicei identificată ca un defect neted de umplere lung, care poate fi văzut că se mișcă între diferitele achiziții dacă este atașat de un tulpină lungă.,6 cu toate acestea, polipul nu poate fi ușor diferențiat de malignitatea urotelială și, prin urmare, este rezecat pentru diagnosticul patologic.detectarea carcinomului urotelial este, fără îndoială, rolul principal al urografiei CT, fie la pacienții cu hematurie, fie la cei cu antecedente de tumori uroteliale ale vezicii urinare care necesită supravegherea tractului superior. Carcinomul urotelial,cel mai frecvent carcinom cu celule de tranziție, afectează cel mai frecvent bărbații mai în vârstă de 60 de ani.,11 (pt3,sec3,p103) factorii de risc includ istoricul fumatului, expunerea profesională la anumiți coloranți și materiale plastice, ciclofosfamidă anterioară și alte medicamente și infecții cronice, cum ar fi schistosomioza.6,11(pt3,sec3,p104) Pacienții pot raporta hematurie sau durere în flanc, sau prezente cu uropatia obstructivă. Au fost descrise diferite modele de creștere, inclusiv creșterea predominant pedunculată sau intraluminală și sesile cu invazie murală.6,11 (pt3,sec3,p103) tumorile pot fi localizate, răspândite extensiv de-a lungul uroteliului sau prezente ca un proces multifocal în tractul urinar., Dacă tumoarea apare în calici sau pelvis renal, diferențierea de un carcinom cu celule renale centrale poate fi uneori dificilă. Carcinomul urotelial infiltrat tinde să invadeze grăsimea sinusului renal și parenchimul renal ca neoplasm de țesut moale cu atenuare scăzută în comparație cu cea a rinichiului normal, de obicei fără o modificare semnificativă a conturului renal (figura 8). Dacă tumoarea obstrucționează un calic, calicul poate apărea neregulat sau amputat., Leziunile demonstrează frecvent o îmbunătățire în faza nefrografică și apar ca defecte de umplere (Figura 9) sau ca un contur luminal neregulat în faza de excreție. Îngroșarea urotelială rezultă adesea din răspândirea tumorii.
anomalii Congenitale ale rinichilor și ureterelor
anomalii Congenitale ale rinichilor, inclusiv rinichi potcoavă, rinichi ectopic cu sau fără trecut-fusion,hipertrofiate coloană Bertin, și agenezie renală (uneori cu o geneza sau dilatarea chistică a ipsilateral veziculelor seminale), toate sunt bine reprezentate prin urografie CT.,10(pp29-48),11(pt3, sec3,pp6-15) Anormale a rinichilor poate fi complicat de reprodus uretere, boala de piatra, reflux vezico-ureteral, leziuni traumatice, și ureteropelvic intersecția obstrucție (Figura 10). Urografia CT este potrivită pentru a detecta astfel de complicații.anomaliile congenitale ale ureterelor includ duplicarea completă și parțială, inserția ureterală ectopică și ureterocelele ortotopice sau ectopice (Figura 11). Adesea, ureterul care drenează partea superioară a polului unui sistem duplicat se scurge într-un ureterocel ectopic situat inferomedial la inserția ureterului polului inferior., Clasic, ureterocelului de polul superior ureter rezultate în obstrucție, în timp ce anormale inserție de polul inferior ureterului rezultate în reflux vezico-ureteral (Weigert-Meyer regula). urografia CT este utilă în detectarea și caracterizarea anomaliilor multiple ale vezicii urinare. Calculi în interiorul vezicii urinare apar similare cu cele din tractul superior și sunt ușor de văzut pe noncontrast imagini., Adesea, pietrele se găsesc la sau în apropierea joncțiunii ureterovezice și poate fi necesar să se diferențieze o piatră depusă în ureterul distal de cea care a trecut în lumenul vezicii urinare și care se află pe peretele dependent. În aceste situații, pacientul poate fi plasat în poziție predispusă, iar secțiunile prin pelvis pot fi repetate. Pietrele depuse la joncțiunea ureterovesicală nu își vor schimba poziția, în timp ce cele libere din vezică se vor deplasa la noul perete dependent.,când hematuria este indicația pentru imagistică, în special în stabilirea hematuriei brute, cheagurile de sânge intraluminal din vezică, de obicei, pot fi diferențiate de tumorile uroteliale. Înainte de administrarea contrastului, cheagurile vor fi de atenuare a țesuturilor moi. După injectarea intravenoasă a contrastului, cheagurile nu se îmbunătățesc, în timp ce tumorile uroteliale fac de obicei.diverticulele vezicii urinare sunt destul de frecvente și apar ca ieșiri focale ale peretelui vezicii urinare contigue cu lumenul. Ei pot congenitale, la fel ca în paraureteral (Hutch) și diverticul urachal, sau dobândite., Calculii se pot forma într-un diverticul din cauza stazei urinare. Diverticulii sunt, de asemenea, predispuși la infecții și dezvoltarea tumorilor uroteliale.ruptura vezicii urinare poate fi observată în cazurile de traumatisme pelvine, deși metoda imagistică recomandată pentru detectarea rupturii vezicii urinare este o cistogramă, folosind instilarea directă a contrastului în vezică și imagistica fie cu radiografie convențională, fie cu CT. Este important să se identifice corect tipul de leziune a vezicii urinare., Ruptura extraperitoneală, cel mai frecvent tip, este tratată conservator cu drenaj Foley sau suprapubic. Ruptura intraperitoneală necesită reparații chirurgicale imediate. Leziunile de tip mixt trebuie, de asemenea, identificate corect. CTU și / sau CT cystography poate diagnostica tipul de leziuni ale vezicii urinare, precum și rupturile uretrale posterioare. Mai mult, CTU este utilizat pentru a diagnostica fistulele dintre ureterul inferior sau vezica urinară și tractul intestinal sau vaginul adiacent. Pacienții cu catetere ale vezicii urinare trebuie să aibă catetere fixate în timpul examinării pentru a obține o distensie adecvată a vezicii urinare.,tumorile uroteliale ale vezicii urinare, similare cu cele care implică sistemul de colectare sau uretere, pot avea o varietate de apariții. Tumorile superficiale pot fi nedetectabile, acesta fiind unul dintre motivele pentru care cistoscopia rămâne standardul de aur pentru evaluarea vezicii urinare. Cu toate acestea, acumularea datelor indică faptul că CTU este fiabilă în detectarea cancerului vezicii urinare.13,14 tumorile mai avansate pot fi polioide, sesile sau prezente sub formă de îngroșare focală sau difuză a peretelui vezicii urinare (Figura 12). Invazia în grăsimea perivesicală poate fi dezvăluită ca infiltrare sau interfață neregulată a peretelui vezicii urinare., tumorile superficiale sau neinvazive sunt adesea tratate local, cu cistectomia rezervată bolii mai avansate (carcinoame musculare invazive sau boli superficiale recurente, extinse). Multe tehnici chirurgicale sunt disponibile pentru diversiune urinar după cistectomie și sunt create prin modelarea o secțiune a intestinului într-o conductă sau rezervor la care uretere pot fi anastomozate., Diversiuni poate fi format folosind un izolat bucla de ileon, pentru a forma o conductă (Bricker, neînfrânați diversiune); – un segment de colon pentru a forma un catheterizable rezervor (continent diversiune); sau o orthotopic neobladder (Studer husă, continent), la care uretra este anastomozat (Figura 13). Aceste diversiuni pot fi imaginate pe unitate.15 complicații legate de intervenția chirurgicală apar în general în primele 30 de zile și includ hematom, abces,scurgere anastomotică a conductei/rezervorului, hidronefroză, ischemie și infecție., Anastomoza intestinală se poate scurge sau poate apărea ileus postoperator sau obstrucție intestinală. Complicațiile târzii includ refluxul ureteral cu hidronefroză, strictura ureterală, formarea de pietre, necroza pungii și recurența tumorii. Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. Care este rolul actual al urografiei CT și al urografiei MR în evaluarea tractului urinar? Radiologie. 2009;250:309-323.
înapoi la început