documentația servește două scopuri foarte importante. În primul rând, te ține departe de închisoare. Bine, bine, încarcerarea s-ar putea să nu fie total realistă, dar există o mulțime de scenarii în care acțiunile tale ca furnizor de asistență medicală ar putea fi puse sub semnul întrebării. Și, în lumea medicală, dacă nu ai scris-o, nu s-a întâmplat. Documentarea constatărilor dvs. la un examen fizic, precum și raționamentul pentru planul dvs. de îngrijire servește ca apărare în cazul în care un alt furnizor, pacient etc. nu este de acord cu acțiunile tale., în al doilea rând, documentația ajută la continuitatea îngrijirii. Cât de enervant este atunci când sunteți de așteptat pentru a ridica în cazul în care un alt furnizor rămas doar pentru a găsi au lăsat puțin mai mult de două linii de pui scratch scrise de mână mâzgălit pe diagramă cu privire la situația pacientului? Nu fi acea persoană. Documentarea constatărilor și a planului pentru pacient permite altor furnizori să continue să aibă grijă de individ în absența ta. Sau, permite altora să ofere îngrijire în legătură cu a ta, fără a interfera cu partea ta din planul de îngrijire., Păstrați toată lumea în buclă prin documentarea constatărilor examenului și a pașilor următori cu pacientul. este important să rețineți că, în viața reală, documentarea unui examen fizic nu se întâmplă întotdeauna exact așa cum ați învățat în școală. Sub presiunea de a fi eficient, majoritatea furnizorilor prescurtează documentația examenului fizic doar la necesități. Există un echilibru fin între a petrece prea mult timp pe diagrame și inclusiv prea puțin în documentația. Suma pe care o plătiți pentru fiecare întâlnire a pacientului se bazează pe documentația dvs., astfel încât tăierea colțurilor vă poate afecta direct portofelul., Cu timpul, veți învăța să găsească un echilibru atunci când vine vorba de cât de mult sau cât de puțin pentru a include în diagramă. în majoritatea cazurilor, nu este necesar să examinați și să furnizați documentație pentru fiecare sistem corporal. În scopul unei prezentări generale, în acest șablon vom da o imagine de ansamblu în jos și murdar al fiecărui sistem de corp. În practică, veți dori să se documenteze în primul rând pe sisteme relevante pentru istoricul pacientului și prezentarea.
în cele din urmă (alertă disclaimer!), această postare nu este o referință exhaustivă a documentației., Este menit să fie un instrument practic pe care îl puteți utiliza în mediul clinic. Cu anumiți pacienți, poate fi necesar să notați constatările care nu sunt incluse în această scriere a eșantionului.
ești gata să prospere?
General: Treaz, alert si orientat. Nici o suferință acută. Bine dezvoltat, hidratat și hrănit. Apare vârsta declarată.
piele: piele caldă, uscată și intactă, fără erupții sau leziuni. Culoare adecvată pentru etnie. Nailbeds roz, fără cianoză sau clubbing.capul: capul este normocefalic și atraumatic fără sensibilitate, mase vizibile sau palpabile, depresiuni sau cicatrizări., Părul are textura normală și este distribuit uniform. ochii: acuitatea vizuală este de 20/20 fără lentile corective. Conjunctivele sunt clare fără exudate sau hemoragie. Sclera este non-icterică. Mom sunt intacte, PERRLA. Fundi par normale, inclusiv discuri optice și Nave. Nu sunt semne de nistagmus. Pleoapele sunt normale în aparență fără umflături sau leziuni. urechile: urechea externă și canalul urechii nu sunt delicate și fără umflături. Canalul este clar fără descărcare. Membrana timpanică are aspect normal, cu repere normale și con de lumină., Auzul este intact, cu o acuitate bună la vocea șoptită. nasul: mucoasa nazală este roz și umedă. Septul nazal este linia mediană. Nares sunt brevetate bilateral. gât: mucoasa orală este roz și umedă, cu o dentiție bună. Limba normală în aspect fără leziuni și cu o mișcare simetrică bună. Nu se observă noduli sau leziuni bucale. Faringelul este normal în aparență fără umflarea amigdalelor sau exudate. gât: gâtul este suplu fără adenopatie. Traheea este linia mediană. Glanda tiroidă este normală fără mase. Pulsul carotidei 2 + bilateral fără bruit. Fără JVD., Cardiac: pieptul extern este normal în aparență fără ascensoare, greutăți sau emoții. PMI nu este vizibil și este palpat în cel de-al 5-lea spațiu intercostal la linia midclaviculară. Ritmul cardiac și ritmul sunt normale. Nici un murmur, galop sau frecare nu sunt auscultate. S1 și S2 sunt auzite și sunt de intensitate normală. respirator: peretele toracic este simetric și fără deformare. Nu sunt semne de traumă. Peretele toracic nu este licitat. Nu sunt semne de detresă respiratorie. Sunetele pulmonare sunt clare în toate lobii bilateral, fără rales, ronchi sau wheezes., Rezonanța este normală la percuția tuturor câmpurilor pulmonare. abdominale: abdomenul este moale, simetric și nu este delicat, fără distensie. Nu există leziuni sau cicatrici vizibile. Aorta este linia mediană fără bruit sau pulsație vizibilă. Ombilicul este linia mediană fără hernie. Sunetele intestinale sunt prezente și normoactive în toate cele patru cadrane. Nu se observă mase, hepatomegalie sau splenomegalie. Genital / Rectal: ton normal al sfincterului rectal. Nu există mase sau leziuni externe. Scaunul are aspect normal. guac negativ., organele genitale externe sunt normale în aparență fără leziuni, umflături, mase sau sensibilitate. Vaginul este roz și umed, fără leziuni sau descărcări. Cervixul nu este delicat fără leziuni sau eroziuni. Uterul este anteflexat, non-licitație și normal în dimensiune. Ovarii sunt non-licitație fără mase palpabile sau extindere. coloana vertebrală: gâtul și spatele sunt fără deformare, modificări externe ale pielii sau semne de traumă. Curbura coloanei vertebrale cervicale, toracice și lombare este în limite normale. Caracteristicile osoase ale umerilor și șoldurilor sunt de înălțime egală bilateral., Postura este verticală, mersul este neted, constant și în limite normale. nu există sensibilitate observată la palparea proceselor spinoase. Procesele spinoase sunt linia mediană. Mușchii paraspinali cervicali, toracici și lombari nu sunt fragede și nu au spasm.nu se observă disconfort cu flexia, extensia și rotația laterală a coloanei vertebrale cervicale, se observă o gamă completă de mișcări. Gama completă de mișcare, inclusiv flexie, extensie și rotație laterală a coloanei vertebrale toracice și lombare sunt notate și fără disconfort.testul de ridicare a piciorului drept este negativ bilateral., Senzația la extremitățile superioare și inferioare este normală bilateral. Nu se observă clonus. Puterea de prindere este normală bilateral. Flexia Dorsi / plantară este normală bilateral. extremitățile: extremitățile superioare și inferioare au aspect atraumatic fără sensibilitate sau deformare. Nu există umflături sau eritem. Gama completă de mișcare este notată tuturor articulațiilor. Forța musculară este de 5/5 bilateral. Funcția tendonului este normală. Reumplerea capilară este mai mică de 3 secunde în toate extremitățile. Impulsuri palpabile. Mers constant remarcat., Naurological: pacientul este treaz, alert și orientat spre persoană, loc și timp cu vorbire normală. Funcția motorului este normală, cu forța musculară 5/5 bilateral până la extremitățile superioare și inferioare. Senzația este intactă bilateral. Reflexe 2 + bilateral. Nervii cranieni sunt intacti. Funcția cerebeloasă este intactă. Memoria este normală și procesul de gândire este intact. Nu sunt apreciate anomalii ale mersului.
psihiatric: starea de spirit adecvată și afectarea. Bună judecată și înțelegere. Fără halucinații vizuale sau auditive. Nici o idee sinucigașă sau criminală.