depanarea cazului dificil
eșecul de a atinge ritmul joncțional cu ablația RF poate fi cea mai frecventă dificultate întâlnită cu ablația reintrării nodale AV (tabelul 18-7). După cum sa menționat anterior, majoritatea cazurilor de AVNRT pot fi ablate cu succes la regiunea tipică a căii lente pe inelul valvei tricuspide la nivelul OSTIULUI CS sau doar superior acestuia., Dacă ablația la aceste site-uri nu reușește, următorul pas ar trebui să fie reevaluarea diagnosticului. Odată ce diagnosticul este confirmat, sunt luate în considerare site-uri alternative de ablație. Locurile mai mici pe inelul tricuspid expun pacientul la un risc redus și ar trebui explorate. Am constatat că ablația în CS proximal este deosebit de benefică dacă aplicarea curentului RF în poziția obișnuită între inelul tricuspid și ostiul CS nu are ca rezultat un ritm mixt accelerat., Aplicarea RF în regiunea CS proximal, care se extinde până la 2 cm de ostiu, este cel mai probabil să fie de ajutor pentru pacienții cu AVNRT lent-lent. O atenție deosebită trebuie acordată pacienților la care toate dovezile de conducere va retrogradă nu sunt nici la vârful triunghiului Koch, nici la CS proximal. La acești pacienți, la care toată conducerea retrogradă are loc în mijlocul triunghiului Koch, trebuie luată în considerare o abordare la stânga dacă aplicarea RF în poziția obișnuită a căii lente de-a lungul inelului tricuspid este ineficientă în eliminarea conducerii lente a căii., Deși dovezile pentru extensiile atriale stângi ale nodului AV și implicarea lor în AVNRT sunt convingătoare, ablația în atriul stâng pentru a trata AVNRT este rareori necesară. Mai multe rapoarte de ablație la stânga pentru a trata AVNRT sunt prezente în literatura de specialitate, deși acestea sunt limitate la rapoarte de caz și serii mici de cazuri.57-59 sa sugerat că pacienții cu activare atrială retrogradă excentrică reprezintă un subset de pacienți la care ablația la inelul valvei mitrale din atriul stâng este necesară pentru a elimina AVNRT.,60 Aceasta a fost, de asemenea, experiența noastră și nu susținem ablația în atriul stâng pentru a trata AVNRT, cu excepția unor circumstanțe rare. Numai după ce nu reușim să eliminăm conducerea lentă a căii în aceste locuri, considerăm ablația mai aproape de nodul AV compact. În aceste locuri mai superioare, crioablația oferă avantajele distincte ale stabilității cateterului, dimensiunea mică a leziunii și, cel mai important, reversibilitatea efectelor de ablație.apariția blocului VA la locurile care produc ritm joncțional cu ablația RF a reintrării nodale av lentă-rapidă prezintă blocul cardiac indus., Dacă apare un bloc retrograd al ritmului joncțional, trebuie încercată o nouă poziție a cateterului, mai departe de nodul AV. Crioablația nu produce ritm joncțional, dar permite reversibilitatea efectelor de ablație în aceste locuri. Pentru variantele lent-lent și rapid-lent ale reintrării nodale AV, blocul retrograd al ritmului joncțional poate să nu aibă aceleași implicații ale blocului cardiac iminent, iar ablația poate fi continuată. Utilizarea de low-energie ablația atrială și stimulare a monitoriza antegrade conducere AV timpul ablație poate fi de ajutor.,punctele finale pentru ablație pot fi nespecifice, mai ales dacă tahicardia sau fiziologia nodală dublă AV nu sunt ușor demonstrabile. Un studiu atent de bază înainte de ablație pentru a defini cel mai bine fiziologia nodală av dublă și funcția de cale lentă este esențială în această situație. După cum s-a descris, eliminarea tuturor dovezilor de conducere lentă a căii nu este o cerință necesară pentru o procedură de succes de ablație lentă a căii. „Salturile” nodale reziduale AV cu ecouri unice constituie un punct final acceptabil dacă tahicardia a fost indusă anterior., Acest punct final este deosebit de important pentru pacienții cu multiple căi lente, la care eliminarea totală a tuturor funcțiilor de cale lentă ar putea duce la ablație extinsă și inutilă. La pacienții fără tahicardie reproductibilă sau inductibilă, dar la care diagnosticul este sigur, modificarea empirică a funcției de cale lentă poate fi singurul punct final rezonabil. Alte probleme și soluții potențiale sunt enumerate în tabelul 18-7.