Anatomia peretelui toracic

identificarea și marcarea anatomiei suprafeței relevante a peretelui toracic poate ajuta la pregătirea intervenției chirurgicale pe piept. anatomia suprafeței

reperele anterioare ale pieptului includ crestătura mamelonului și sternului. Linia mediană sternală (mediană anterioară) este marcată de-a lungul sternului de la crestătura sternală până la procesul xiphoid și, dacă este necesar, poate fi extinsă pe linia alba până la ombilic., Această linie mediană anatomică poate fi utilă în evaluarea simetriei în augmentarea sanilor sau în efectuarea unei sternotomii mediane. Linia sternală laterală este marcată de-a lungul marginii laterale a sternului și poate ajuta la identificarea arterei toracice interne, deoarece se desfășoară de-a lungul interiorului peretelui toracic la aproximativ 1 cm lateral față de această linie. Linia mediană claviculară este trasă prin mijlocul claviculei și, la bărbați, rulează de obicei doar medial până la mamelon și areola. Thoracostomy decompresia acului unui pneumotorax se efectuează de-a lungul acestei linii la al doilea sau al treilea spațiu intercostal.,reperele laterale includ fosa axilară (axilă). Axila este delimitată superior de marginea exterioară a primei coaste, treimea mijlocie a claviculei și marginea superioară a scapulei. În mod inferior, întinderea sa este definită de marginea inferioară a fosei axilare. Marginea anterioară include mușchii pectorali, iar marginea posterioară include latissimus dorsi, care sunt vizibili atât la suprafața pielii, cât și la pliurile axilare anterioare și posterioare., Linia axilară anterioară este trasă de-a lungul pliului axilar anterior și urmată de peretele toracic. Această linie poate fi utilizată ca punct de reper pentru plasarea unui tub de toracostomie sau pentru definirea conturului lateral al sânului în mamoplastia de reducere. Linia axilară posterioară este trasă de-a lungul pliului axilar posterior și urmată de peretele toracic. Linia mediană axilară trece prin vârful fosei axilare.,scheletul toracic este delimitat de cele 12 vertebre toracice (T1 prin T12) posterior, din care 12 seturi de coaste osoase se articulează și se înfășoară lateral, apoi anterior, formând marginile posterioare și laterale ale scheletului toracic, înainte de a se conecta definitiv cu cartilajele sternului și costal în pieptul anterior medial. pe aspectul posterolateral al fiecărui corp vertebral toracic există o pereche de fațete articulare costale superioare și inferioare., Fațeta costală a procesului transversal este situată pe aspectul anterolateral al vârfului său. Vertebrele toracice 11 și 12 au o singură fațetă costală superioară și nici o fațetă articulară transversală. cele douăsprezece vertebre toracice (T1-T12) sunt interdigitate de fiecare nervură cu două articulații între corpurile vertebrale. Articulația costovertebrală include o legătură între capul coastei și fațeta costală inferioară a corpului vertebral pe care nervura este numerotată după și o legătură între fațeta costală inferioară a corpului vertebral de deasupra., Cele două fațete ale articulației sunt parțial împărțite printr-un ligament interarticular între creasta capului coastei și discul intervertebral care intervine. Articulația costotransversă este o articulație sinovială între tuberculul coastei și procesul transversal al corpului vertebral după care este numerotată nervura.foramenul intervertebral toracic este delimitat superior și inferior de pediculele celor două vertebre adiacente, anterior de corpurile vertebrale și posterior de baza fiecărui proces transversal., Ganglionul spinal toracic și rădăcinile nervoase ies din aceste foramine.sunt notate douăsprezece coaste, primele 7 fiind denumite coaste adevărate, deoarece se conectează direct la stern și manubriu. Coastele de la 8 la 10 sunt denumite coaste false, deoarece cartilajele costale se unesc pentru a forma o singură legătură indirectă cu sternul prin arcul costal. Coastele 11 și 12 sunt denumite coaste plutitoare, deoarece extremitatea lor anterioară se află liber în peretele abdominal posterolateral, fără atașare la stern.,fiecare nervură are un cap cu două fațete articulare, un gât, un tubercul cu o fațetă articulară și un arbore care se termină la articulația costocondrală. în partea posterioară, capetele coastelor se interdigitează cu vertebrele și sunt numerotate în funcție de vertebra inferioară. Îmbinările dintre coaste și vertebrele toracice au fost revizuite în subsecțiunea de mai sus pe vertebrele toracice. Coastele osoase se arcuiesc lateral și anterior, apoi medial unde următoarea joncțiune majoră este articulația costocondrală., Acestea sunt articulații cartilaginoase hialine în care coastele și cartilajul sunt fixate ferm printr-o continuitate a periostului și perichondrului suprapus.coastele / cartilajele costale au diverse atașamente la stern. Prima pereche de coaste se articulează cu sternul prin articulații cartilaginoase sau sincondroze și este relativ imobil. A doua până la a șaptea perechi de cartilaje costale se articulează cu sternul la articulațiile sinoviale care se mișcă în timpul respirației și sunt întărite de ligamentele sternocostale.,legăturile neurovasculare care apar din coloana vertebrală și aorta se deplasează anterior de-a lungul aspectului inferior al fiecărei coaste în canelura costală. Vătămarea acestor structuri trebuie evitată la intrarea în spațiile nervurilor prin disecția peste marginea superioară a coastei inferioare. Înălțimile spațiului intercostal sunt mai mari anterior decât posterior și mai mari între coastele superioare decât coastele inferioare, ceea ce este important de remarcat, de exemplu, atunci când se plasează un tub toracostomic cu gaură mare.,pieptul anterior medial este definit de stern, care constă din 3 oase poligonale plate: manubriul, corpul sternal și procesul xiphoid. Aceste oase se dezvoltă independent de coaste și apar mai întâi la aproximativ 35 de zile de gestație ca o pereche de bare mezenchimale laterale la linia mediană ventrală din regiunea toracică.din punct de vedere embriologic, manubriul se formează mai întâi, urmat de corpul sternal și apoi de procesul xiphoid., Manubriul este situat la nivelul corpurilor vertebrale T3 și T4 și este cel mai larg și mai gros dintre cele 3 oase sternale. Un punct de reper palpabil pe manubriu este crestătura jugulară sau suprasternală, care este delimitată pe ambele părți de atașamentele mediale ale claviculelor. Manubriul și corpul sternal se află în planuri ușor diferite, iar joncțiunea lor la articulația manubriosternală este de obicei proiectată. Corpul sternului este situat la nivelul corpurilor vertebrale T5 până la T9. Procesul xiphoid este cel mai mic și mai subțire os al sternului., Deși adesea ajunge la un punct, alte variante normale includ blunt, bifid sau curbat. Xifoidul este cartilaginos la persoanele mai tinere, dar este aproape complet osificat de vârsta de 40 de ani. scheletul toracic oferă atașamente pentru mușchii din torace, precum și pentru mușchii gâtului, abdomenului, membrelor superioare și spatelui. mușchii intercostali fiecare spațiu intercostal este cuprins de un tristrat de mușchi., Mușchii intercostali exteriori externi sunt orientați oblic, alergând într-o direcție anteroinferioră și funcționează pentru a ridica coastele. Intercostalele interne sunt orientate oblic într-o direcție posteroinferior și funcționează pentru a deprima coastele. Cele mai interioare intercostale sunt un strat subțire variabil de mușchi cu fibre orientate similar cu cele ale intercostalelor interne și sunt separate de ele de mănunchiurile neurovasculare intercostale., Alimentarea cu sânge intercostal este derivată din ramurile intercostale posterioare ale aortei și din ramurile intercostale anterioare ale arterei toracice interne. aceasta poate fi considerată parte a grupului de mușchi intercostali interiori localizați într-un strat adânc până la fasciculele neurovasculare intercostale. Se compune din 4 sau 5 alunecări de mușchi care se atașează la suprafața posterioară a procesului xiphoid și a corpului sternal inferior. Alunecările trec superolateral pentru a se atașa la a doua prin a șasea cartilaj costal.,mușchiul pectoral major provine din clavicula medială și sternul lateral și se introduce pe buza laterală a canelurii bicipitale a humerusului. Are o clasificare Mathes și nahai tip V alimentarea cu sânge cu artera toracoacromială ca sursă majoră de sânge și perforatoarele intercostale care rezultă din artera mamară internă care asigură o alimentare cu sânge segmentară. Nervii pectorali mediali și laterali asigură inervația mușchiului, care intră posterior și lateral.,acțiunea pectoralului major este de a flexa, de a aduce și de a roti brațul medial. Minorul pectoral provine de la a treia până la a cincea coaste în apropierea cartilajelor costale și a inserțiilor de pe marginea mediană și suprafața superioară a procesului coracoid al scapulei. Este inervat de nervul pectoral medial și funcționează pentru a stabiliza scapula prin tragerea inferiorală și anterioară pe peretele toracic.,Serratus anterior, după cum sugerează și numele, constă din mai multe alunecări musculare care se desfășoară de-a lungul peretelui toracic anterolateral (vezi Figura 1 pentru anatomia suprafeței). Acesta provine de la marginile superioare ale primei prin a opta coaste și inserții pe suprafața adâncă a scapulei mediale. Are o clasificare Mathes și nahai tip II de sânge, cu contribuția sa majoră din artera toracică laterală și contribuția minoră din ramurile serratus ale arterei toracodorsale., Artera toracică laterală furnizează, în general, alunecările superioare 3-5, în timp ce artera toracodorsală furnizează, în general, alunecările inferioare. Inervația este de la nervul toracic lung, unde activarea serratului determină rotația scapulei, ridicând vârful scapulei în sus și desenând corpul scapulei spre peretele toracic, prelungindu-l astfel. Transecția nervului toracic lung are ca rezultat o aripă scapulară în care scapula se mișcă în sus și în spate departe de peretele toracic.,

Alte muschii cu atașamente la scheletului toracic

subclavius, latissimus dorsi, serratus posterior superior și inferior, și mușchilor peretelui abdominal își găsesc atașate la scheletului toracic și pot fi întâlnite în chirurgie de la piept sau de san.mușchiul subclavius este un mușchi mic care apare din prima coastă și cartilajul costal și se introduce pe suprafața profundă a claviculei, funcționând pentru a deprima clavicula. Este inervat de nervul subclavian., Clavicula sau primele fracturi ale coastelor pot implica leziuni ale acestui mușchi care se suprapune și protejează vasele subclavice și o porțiune a plexului brahial.latissimus dorsi este cel mai mare mușchi din corp, cu origine largă din iliumul posterior, spatele sacrului, procesele spinoase ale T6 sau T7 prin L5, fascia toracolumbară, coaste posterioare 8 sau 9 prin 12 și unghiul inferior al scapulei. Se introduce pe canelura intertuberculară a humerusului și funcționează pentru a aduce, extinde și roti intern brațul., Are o sursă de sânge Mathes și Nahai de tip V, cu contribuție majoră din artera toracodorsală și contribuție segmentară din ramurile perforante ale arterelor intercostale și lombare. Inervația este din nervul toracodorsal. Este un mușchi frecvent întâlnit în timpul mastectomiei și disecției axilare și poate fi folosit ca o clapetă rotativă în reconstrucția sânului sau a peretelui toracic cu sau fără o paletă de piele.,Serratus posterior superior și inferior

serratus posterior superior provine de pe ligamentul nucal și procesele spinoase ale C7 prin T3 și inserează pe aspectul posterior superior al coastelor 2 până la 5. Funcționează pentru a ridica coastele superioare care ajută la inspirația forțată. Serratus posterior inferior își are originea pe procesele spinoase ale T11 prin L2 și inserții pe aspectul posterior inferior al coastelor de la 9 la 12., Funcționează pentru a trage coastele înapoi și în jos pentru a ajuta la rotirea și extinderea trunchiului și contribuie la expirarea forțată a aerului din plămâni. Ambii mușchi își obțin aportul de sânge din arterele intercostale și sunt inervați de nervii intercostali.mușchiul rectus abdominis provine de la creasta pubisului și se introduce pe procesul xiphoid și cartilajele celei de-a cincea până la a șaptea coaste., Are o clasificare Mathes și nahai tip III de alimentare cu sânge cu surse codominante din arterele epigastrice inferioare și superioare. Nervii intercostali 7-12 oferă senzație de piele suprapusă și inervează mușchiul, care funcționează pentru a comprima abdomenul și a flexa coloana vertebrală. Acești nervi se desfășoară în spațiul situat între abdominisul oblic și transversus intern, dând ramuri perforante.mușchiul oblic extern este un mușchi larg care se desfășoară de-a lungul abdomenului anterolateral și a peretelui toracic., Originea sa este de la cele 8 coaste inferioare, iar inserția sa este de-a lungul jumătății anterioare a creastei iliace și aponeuroza Linei alba de la xiphoid la pubis. Nervii intercostali 7-12 servesc la inervarea oblicului extern și funcționează pentru a comprima abdomenul, a flexa și a roti lateral coloana vertebrală și a deprima coastele. Are o clasificare Mathes și nahai tip IV de alimentare cu sânge cu surse segmentale din arterele intercostale inferioare 8 posterioare. Mușchiul oblic extern se învecinează cu aspectul inferolateral al pieptului și al sânului., Acesta este ridicat împreună cu fascia rectus abdominis pentru a oferi o acoperire inferioară a implantului mamar în timpul chirurgiei reconstructive

oblicul intern este mijlocul celor 3 mușchi abdominali care se atașează la partea inferioară a cuștii toracice. Originea sa este de-a lungul creastei iliace și a jumătății laterale a ligamentului inghinal și se introduce pe marginile inferioare ale coastelor 10-12. Fibrele rulează într-o direcție laterală inferioară, opusă oblicului exterior.,mușchiul transversus abdominis este un mușchi al peretelui abdominal care este continuu superior cu toracele transversus, cel mai interior al mușchilor peretelui toracic. Acesta provine de pe suprafețele interne ale coastelor 7-12, fascia toracolumbară și creasta iliacă. Se introduce de-a lungul liniei alba cu aponeuroza oblicului intern. Fibrele rulează într-o direcție mediană transversală. Doar adânc la oblicul intern și superficial la abdominisul transversus subiacent este un plan neurovascular., Acest neurovasculare avionul conține ramuri ale intercostal, subcostal, iliohipogastric, și ilioinguinală nervii care sunt importante pentru a evita rănirea în timpul peretelui abdominal, chirurgie.structurile neurovasculare

anatomia vasculară

direct de pe oricare vas subclavian se află artera și vena toracică internă inferioară (cunoscută și sub denumirea de artera mamară internă). Fiecare arteră se desfășoară inferioral de-a lungul părții respective a sternului, dând ramuri intercostale., Permeabilitatea acestor artere este importantă în reconstrucția sânilor, deoarece acestea servesc drept vase donatoare primare pentru transferul liber de țesut. Arterele mamare interne (toracice interne) sunt, de asemenea, utilizate în mod obișnuit în bypass–ul cardiac, iar sacrificiul arterei trebuie remarcat la pacienții care au nevoie de reconstrucție sternală pentru infecțiile plăgilor de bypass post-cardiac. fiecare arteră intercostală posterioară se ramifică lateral de-a lungul aspectului inferior al fiecărei coaste într-un pachet neurovascular. Pachetul este orientat cu vena, artera și nervul de la superior la inferior., La artere toracice interne, de asemenea, cunoscut sub numele de artere mamare interne, aprovizionare anterior intercostal ramuri pentru primele 6 spațiilor intercostale și apoi se bifurca la nivelul celui de-al șaselea spațiu intercostal în musculophrenic arterele care piesa lateral de-a lungul marginea costală și epigastrică superioară arterele care trece în rect teacă sub rectus abdominis musculare. Perforatoarele din vasele intercostale anterioare care se extind de la aspectul medial al peretelui toracic furnizează, de asemenea, mușchiul, fascia și pielea suprapusă., Cel mai mare dintre perforatoarele intercostale ale arterei mamare interne sunt localizate în al doilea și al treilea spațiu intercostal și sunt accesate în mod obișnuit ca site-uri pentru anastomoza vasculară în timpul transferului de țesut liber în reconstrucția sânului.lateral și superior pe peretele toracic, alimentarea cu sânge este derivată din artera toracică superioară, trunchiul toracoacromial, artera toracică laterală și artera toracodorsală. Trunchiul toracoacromial este o ramură directă a celei de-a doua părți a arterei axilare și are 4 ramuri distincte: pectoral, acromial, deltoid și clavicular., Ramura pectorală este sursa dominantă de sânge pentru pectoralis minor și major. artera toracică laterală asigură alimentarea cu sânge a pectoralului major printr-o ramură pectorală, cu ramuri peste axilă care alimentează ganglionii limfatici axilari și mușchiul subscapularis. Acesta provine din a 2-a porțiune a arterei axilare și coboară de-a lungul marginii laterale a pieptului pectoral major și anterior lateral. Situat mai lateral și superior în axilă este artera subscapulară, care se ramifică din a treia parte a arterei axilare., La subscapular artera trece în circumflexă scapulară, care arce lateral și posterior, și thoracodorsal artera, care de cursuri de bază. La thoracodorsal, cele mai importante alimentarea cu sânge a mușchiului mare dorsal, cursurile inferior și dă ramuri suplimentare a mușchiului dințat anterior. nervii pectorali mediali și laterali, cunoscuți și ca nervii toracici anteriori mediali și laterali sunt ramuri ale cordoanelor mediale și laterale ale plexului brahial, respectiv., Medial nervul pectoral este alimentat de la rădăcini spinarii C6 prin T1 și provine medial și posterior de artera axilară apoi curbe anterior de artera axilară, deoarece cursurile medial și inferior de-a lungul peretelui toracic. Pectoralul lateral este furnizat de la rădăcinile spinale C5 prin C7 și provine lateral la artera axilară, apoi traversează anterior arterei mai proximale decât pectoralul medial, apoi călătorește medial de-a lungul peretelui toracic., Nervul pectoral lateral trimite o ramură la pectoralul medial formând o buclă numită ansa pectoralis care se înfășoară în jurul arterei axilare. Nervul pectoral medial inervează pectoralul minor și capul sternocostal al pectoralului major, în timp ce nervul pectoral lateral inervează numai capul clavicular al pectoralului major. Ambii nervi intră pe suprafața profundă a țintelor musculare respective. Blocurile nervoase pectorale au fost descrise pentru a ajuta la controlul durerii după operația de sân. A se vedea figura de mai jos pentru o revizuire a nervilor care decurg din plexul brahial.,

plexul brahial. Inervația pentru mușchii cu atașamente ale peretelui toracic este etichetată. Prin amabilitatea Wikimedia Commons. nervul toracic lung este furnizat din rădăcinile nervului spinal C5 prin C7 și inervează serratul anterior. Nervul toracodorsal este o ramură a cordonului posterior al plexului brahial furnizat de rădăcinile nervului spinal C6 prin C8. Urmează cursul arterei subscapulare de-a lungul aspectului posterior al axilei și inervează latissimus dorsi pe suprafața sa profundă.,în timpul unei disecții axilare, poate apărea o leziune iatrogenică a nervului brahial intercostal (senzație la o porțiune a brațului superior medial). Iatrogene prejudiciu pectoral medial nervul poate apărea, de asemenea, atunci când diseca aproape de posterior de frontieră de pectoralis minor și ar trebui să fie evitate, deoarece prejudiciu poate duce la atrofie a pectoralis minor și porțiunea inferioară a pectoral muschi provocând relativă show de coaste., Alte structuri neurovasculare care sunt mai puțin frecvent răniți în timpul axilari disectie includ artera toracică laterală (alimentarea cu sânge a serratus anterior), în timp toracice nervoase (inervare a serratus anterior), sau thoracodorsal artera și nervul (alimentarea cu sânge și inervație de latissimus dorsi).senzația la nivelul pielii peretelui toracic este derivată din ramurile perforante ale nervilor intercostali la diferite niveluri care transportă informații senzoriale aferente la ganglionii rădăcinii dorsale a coloanei vertebrale toracice., Nervii intercostali apar din trunchiurile spinale toracice care ies din foramenul intervertebral. De aici, nervii intercostali se deplasează lateral și se bifurcă o dată posterior pentru a da naștere ramurilor cutanate laterale și apoi se bifurcă anterior pentru a da naștere ramurilor cutanate anterioare. Sensation la complexul areola mamelonului este de la al treilea și al patrulea nervi intercostali.

piele și sân

anatomia suprafeței

pieptul este acoperit cu piele cu un strat dermic moderat., Pielea este furnizată de perforatoare arteriale atât lateral cât și medial și are o rețea vasculară dermică robustă. Într-un tineresc san, biberon se află chiar deasupra sânii sunt cutelor și este, de obicei, nivel cu cel de-al patrulea spațiu intercostal și doar laterală la midclavicular conformitate cu areola din jurul său.dimensiunea și forma areolelor variază foarte mult, cele ale femeilor mature sexual fiind de obicei mai mari decât cele ale bărbaților și fetelor prepubescente. Formele umane ale areolelor variază de la circular la eliptic. Diametrul mediu al unei areole masculine este de aproximativ 23-28 mm., Femeile mature sexual au o areolă medie în jur de 40 mm, dar dimensiunile variază odată cu vârsta și istoricul alăptării. Diametrul mediu al mamelonului este de 1,3 cm, iar înălțimea medie este de 0,9 cm. Situate radial pe mamelonul feminin sunt mici deschideri, cunoscute sub numele de canale lactifere, din care laptele este eliberat în timpul alăptării. Alte deschideri mici în areola sunt glandele sebacee (glandele Montgomery). sânii sunt alcătuiți din țesut gras și țesut glandular sau producătoare de lapte intercalat cu ligamente fibroase suspensive., Raportul dintre țesutul gras și țesutul glandular variază între indivizi, cu vârsta și expunerea hormonală. Maturitatea sexuală a sânilor este de obicei completă în jurul vârstei de 18-20 de ani. baza sânului se suprapune peste mușchiul major pectoral între a doua și a șasea coaste și este ancorată la fascia majoră pectorală prin ligamentele suspensive ale sânului, cunoscute și sub denumirea de ligamente Cooper. Aceste ligamente sunt ancorate la fascia profundă, în cursul parenchimului mamar și se atașează la derma pielii sânului., în ceea ce privește marginile chirurgicale, sânul este mărginit de stern medial, claviculă superior, latissimus lateral și mușchiul rectus inferior. Coada axilară a sânului se extinde oblic în sus în peretele medial al axilei. La pacienții cu mastectomie profilactică, atașamentele ligamentului Coopers la dermă sunt în cazul în care parenchimul mamar poate fi lăsat în urmă și se poate dezvolta cancer de sân.țesutul mamar și ligamentele sale suspensive se relaxează odată cu vârsta și greutatea, ducând la ptoza sânului în timp., Ptoza mamară se bazează pe poziția mamelonului în raport cu pliul inframamar (FMI) clasificat de la I la III. în sânul normal, mamelonul trebuie să fie deasupra FMI.,est ptoza descris de Regnaul sunt după cum urmează:

• Clasa a I – Mamelonul este la nivelul FMI, de mai sus partea de jos a circuitului de sân
• Clasa a II – Mamelonul este mai jos FMI, dar mai presus de jos conturul sânului
• Clasa a III – Mamelonul este mai jos FMI și este cel mai jos punct de sân și orientată inferior

Pseudoptosis

cele Mai multe dintre parenchimul mamar este situat la sau mai jos de FMI dând aspectul de cazut sanii, dar mamelonul este în poziție normală de mai sus FMI.,

de aprovizionare de Sange la sân este robust și diverse, care decurg din artera toracică internă prin mari anterioară intercostal perforante, lateral de artera toracică, pectorali ramură a thoracoacromial artera prin perforante execută prin pectoral, precum și anterior și posterior ramuri din arterele intercostale (în principal a cincea și a șasea spațiilor intercostale).