Primärer unbekannter Krebs im pulmonalen Hilar-Lymphknoten mit spontaner vorübergehender Regression: Bericht eines Falles

Zusammenfassung

Ein 69-jähriger Mann wurde im Dezember 1993 in unser Krankenhaus überwiesen, weil im rechten Lungenhilum eine abnormale Masse festgestellt worden war., Die Computertomographie (CT) der Brust ergab einen geschwollenen Hilarlymphknoten zwischen den Bronchien des rechten mittleren und unteren Lappens und einen anhaftenden Tumor im rechten Ventrobasalsegment (S8). Das Röntgenbild der Brust im Februar 1994 zeigte jedoch keinen offensichtlichen Tumor im rechten Lungenfeld. Im März 1996 erschien die Masse im rechten Lungenhilum wieder auf dem Röntgenbild der Brust. Die Brust-CT zeigte einen geschwollenen hilaren Lymphknoten zwischen den Bronchien des rechten Mittel-und Unterlappens, aber es gab keinen Tumor in der rechten Brust. Der Patient wurde am 17. Mai 1996 einer videogestützten Thorakoskopie unterzogen., Intraoperative Nadelbiopsie des Knotens ergab Krebszellen. Wir führten die rechte mittlere und untere Bilobektomie mit mediastinaler Dissektion durch. Die histologische Diagnose ergab ein großzelliges Karzinom, das einen hilaren Lymphknoten fast vollständig besetzte. Die resezierten mittleren und unteren Lappen zeigten keine Tumore, mit Ausnahme einer Gerinnungsnekrose von 1,5 cm Durchmesser in S8b, die der Stelle entsprach, an der im Dezember 1993 ein Tumorschatten auf dem CT-Bild abgebildet war., Wir kamen zu dem Schluss, dass die Gerinnungsnekrose die primäre Stelle des Tumors gewesen sein könnte, der sich spontan zurückentwickelt hatte und dann im metastasierten interlobären Knoten auftrat.

Einleitung

Es gab einige Berichte über Fälle, in denen Metastasen die einzige Präsentation waren und eine sorgfältige Bewertung die primäre Läsion des Tumors nicht offenbarte. Diese Fälle wurden als primärer unbekannter Krebs (1-4) eingestuft und sind nicht selten., Nach unserem Wissen gab es jedoch nur 11 primär unbekannte Fälle in der Literatur, an denen pulmonale Hilar-oder Mediastinalknoten beteiligt waren (5-13). Wir berichten von einem Fall von pulmonalem Hilar-Lymphknotenkrebs ohne offensichtliche primäre Läsion, der sich zwei Jahre nach der spontanen Regression zurückbildet.

Fallbericht

Ein 69-jähriger Mann wurde im Dezember 1993 in unser Krankenhaus überwiesen, weil eine abnormale Masse im rechten Lungenhilum auf einem routinemäßigen Röntgenbild der Brust festgestellt worden war und eine transbronchiale Lungenbiopsie in einem örtlichen Krankenhaus als verdächtiges Adenokarzinom diagnostiziert wurde.,

Das Röntgenogramm der Brust zeigte bei seinem ersten Besuch eine rechte Hilarmasse von 6,8 × 3,2 cm (Abb. 1). Die Computertomographie (CT) ergab eine Schwellung des hilaren Lymphknotens von 2, 8 × 2, 6 cm zwischen den Bronchien des rechten mittleren und unteren Lappens und einen anhaftenden Tumor von 3, 2 × 3, 0 cm im rechten Ventrobasalsegment (58) (Abb. 2a und b). Die Serumuntersuchung zeigte einen erhöhten Gehalt an karzinoembryonalem Antigen (CEA) von 29,9 ng/ml, wobei der Normalwert <5,0 ng/ml betrug., Im Januar 1994 zeigte eine Bronchoskopie eine extrinsische Kompression und Deformität des rechten B8b-Bronchus, aber die Bronchialschleimhaut war intakt. Transbronchiale Biopsie Probe zeigte keine bösartigen Zellen. Er wurde im Februar 1994 zur weiteren Untersuchung des Tumors in unser Krankenhaus eingeliefert. Das Röntgenbild der Brust am 3. Februar 1994 zeigte jedoch keinen offensichtlichen Tumor im rechten Lungenfeld (Abb. 1). Der CEA-Spiegel im Serum sank auf 7,8 ng/ml, lag jedoch über dem Normalbereich., Da es weder pathologische noch radiologische Hinweise auf Malignität gab, wurde er ohne Therapie entlassen und alle drei Monate ambulant betreut. Es war weder eine neue Läsion noch ein Rückfall des Tumors nachweisbar, und der CEA-Spiegel im Serum blieb zwei Jahre lang zwischen 5, 8 und 11, 5 ng/ml.

Im März 1996 erschien die Masse im rechten Lungenhilum wieder auf dem Röntgenbild der Brust (Abb. 1). Die Brust-CT zeigte einen hilaren Lymphknoten von 3,0 x× 2,8 cm zwischen den Bronchien des rechten Mittel-und Unterlappens, aber im rechten Bereich befand sich kein Tumor (Abb. 2c und d). Der Serum-CEA-Spiegel wurde auf 19,9 ng/ml erhöht. Er wurde am 10. Mai 1996 zur Untersuchung des Tumors in unser Krankenhaus eingeliefert. Die körperliche Untersuchung bei der Rückübernahme ergab eine leichte Demenz, die auf die Alzheimer-Krankheit und eine mäßige Beeinträchtigung des Hörvermögens zurückzuführen ist; Größe 158 cm und Gewicht 55 kg., Eine Untersuchung von Brust und Bauch zeigte keine Anomalien. Die Anzahl der Blutzellen war normal, mit Ausnahme einer moderaten Lymphozytopenie (1295 Zellen/µl). Der CEA-Spiegel im Serum betrug 27,3 ng / ml. Er hatte Gastritis, als er 40 Jahre alt war und wurde medizinisch geheilt. Er hatte in den letzten 48 Jahren eine Rauchergeschichte von 20 Zigaretten pro Tag. Sein Vater war an Magenkrebs gestorben,sein älterer Bruder an Lungenkrebs. Gehirn-und Bauch-CT zeigten keine abnormalen Befunde, mit Ausnahme einer zystischen Läsion mit einem Durchmesser von 0, 5 cm in der linken Nebenniere, die radiologisch als gutartige Zyste diagnostiziert wurde.,

Die Patientin wurde am 17. Mai 1996 einer videogestützten Thorakoskopie zur Tumordiagnostik unterzogen. Es gab weder Pleuraerguss noch Adhäsion im rechten Thorax. Der Tumor befand sich zwischen und haftet an den mittleren und basalen Bronchien der rechten Lunge und drang in das angrenzende Lungenparenchym ein. Der Tumor schien einen geschwollenen unteren interlobären Lymphknoten zu beinhalten. Intraoperative Nadelbiopsie des Knotens ergab Krebszellen. Da der Tumor sowohl in den mittleren als auch in den unteren Lappen einzudringen schien, führten wir eine rechte mittlere und untere Bilobektomie mit mediastinaler Dissektion durch.,

Makroskopisch befand sich ein steiniger harter Tumor zwischen den Bronchien des rechten mittleren und unteren Lappens und war 4,2 × 3,0 × 2,4 cm groß. Die Schnittfläche des Tumors war heterogen mit weißen und grauen Bereichen (Abb. 3). Der Tumor war gut eingekapselt und deutlich von den Bronchien getrennt. Mikroskopisch ersetzten die Tumorzellen den größten Teil des Lymphknotens und ein kleiner Bereich des lymphatischen Gewebes blieb im Randbereich des Knotens erhalten., Der Tumor zeigte ein plattenepithelkarzinom geschichtetes Muster mit zentraler Nekrose, jedoch ohne definitive Plattenepithelkarzinomdifferenzierung, wie Krebsperlenbildung oder interzelluläre Brücken (Abb. 4). Ein Teil der Tumorzellen wuchs in einem Organoidmuster und zeigte rosettenartige Strukturen, die ein neuroendokrines großzelliges Karzinom nachahmen. Immunfärbung unter Verwendung von Antikörpern gegen Chromogranin A und antineurales Zelladhäsionsmolekül (Lu-243)14 zeigte eine diffuse granuläre Färbung im Zytoplasma bzw. in der Zellmembran, was auf die neuroendokrine Natur der neoplastischen Zellen hinweist., Die Tumorzellen hatten eine moderate Menge an eosinophilem schaumigem Zytoplasma und großen vesikulären Kernen mit prominenten Nukleolen. Es war bemerkenswert, dass viele Makrophagen-Aggregationsherde in den Tumornestern identifiziert wurden. Einige der Tumornester wurden fast vollständig durch Makrophagen und Lymphozyten ersetzt (Abb. 5).

Die resezierten mittleren und unteren Lappen wurden seriell in 5 mm Dicke geschnitten und gründlich untersucht. Es gab jedoch keine Tumore in den Lappen außer einer Gerinnungsnekrose von 1.,5 cm im Durchmesser im S8 viszeral zum B8b-Bronchus, entsprechend der Stelle, an der im Dezember 1993 ein Tumorschatten auf dem CT-Bild abgebildet war. Mikroskopisch wurden reichlich Zelltrümmer in der Gerinnungsnekrose festgestellt (Abb. 6). Wir diagnostizierten die Krankheit als metastasiertes großzelliges Karzinom mit neuroendokrinen Merkmalen im pulmonalen interlobären Lymphknoten und T0N1M0 pathologisch nach der DICC-Klassifikation (15). Wir kamen zu dem Schluss, dass die Gerinnungsnekrose die primäre Stelle des Tumors sein könnte, der sich spontan zurückentwickelt hatte und sich im metastasierten interlobären Knoten zurückzog.,

Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Er wurde am 34. postoperativen Tag in gutem Zustand entlassen. Der Serum-CEA-Spiegel sank zwei Monate nach der Operation auf 3,7 ng/ml (Abb. 7). Der Patient ist gut ohne Anzeichen eines erneuten Auftretens 20 Monate nach der Operation.

Primärer unbekannter Krebs ist kein ungewöhnliches Phänomen. Es wurde berichtet, dass Patienten mit primärem unbekanntem Krebs 0,5–3,3% aller Krebspatienten ausmachen (1,2,4). Greager et al., (3) untersuchte 286 Fälle von primärem unbekanntem Krebs und berichtete, dass die häufigste Stelle des erkannten Krebses der Lymphknoten war. Die Stellen des Lymphknotens waren zervikale (15,1%), supraklavikuläre (9,1%), axilläre (4,2%) und inguinale (2,8%) Regionen. Karzinome, die nur in mediastinalen oder hilaren Lymphknoten nachgewiesen werden, sind jedoch selten. Nach unserem Wissen wurden II Fälle von primärem unbekanntem Krebs berichtet, die nur in den pulmonalen hilaren oder mediastinalen Lymphknoten nachgewiesen wurden (5-13). Die beteiligten Knoten befanden sich in fünf Fällen im Hilum und im Mediastimum in sechs Fällen., Histologisch gesehen waren vier Fälle kleinzelliges Karzinom, drei Adenokarzinom, zwei Plattenepithelkarzinom und zwei großzelliges Karzinom.

Mehrere Erklärungen für die Entwicklung von primärem unbekanntem Krebs sind möglich. Eine Möglichkeit ist, dass die primäre Stelle der Lymphknoten ist. Es wurde gelegentlich berichtet, dass ein gutartiger epithelialer Einschluss im Lymphknoten (16-19) vorliegt, und es wurde berichtet, dass ein Karzinom beschrieben wird, das aus einem gutartigen epithelialen Einschluss in einen axillären Lymphknoten stammt (19)., Während es notwendig ist, den epithelialen Einschluss in den Lymphknoten histologisch nachzuweisen, um nachzuweisen, dass ein Karzinom aus dem Knoten stammt, gab es keine Fälle, in denen ein epithelialer Einschluss in den resezierten Lymphknoten unter den gemeldeten 11 Fällen von primärem unbekanntem nachgewiesen wurde Krebs der Brustknoten (5-13). Der vorliegende Fall zeigte keinen ektopischen epithelialen Einschluss in die resezierten Lymphknoten. Obwohl diese Hypothese nicht mit unserem Fall übereinstimmte, kann sie nicht ausgeschlossen werden, da der gutartige epitheliale Einschluss möglicherweise durch den Tumor ersetzt wurde.,

Holmes und Fouts (1) schlugen vor, dass Primärtumoren zu klein waren, um entweder bei klinischer Untersuchung oder Autopsie gefunden zu werden, oder dass Primärtumoren versehentlich entfernt oder früher von Ärzten oder durch Absterben durch Wirt in den primären unbekannten Krebsfällen zerstört worden waren. Sie betrachteten auch die Möglichkeit, dass der Abwehrmechanismus des Wirts primäre Tumoren zerstört hatte, die sie als spontane Regression von Krebs bezeichneten., Everson und Cole (20) definierten die spontane Regression von Krebs als ein teilweises oder vollständiges Verschwinden eines bösartigen Tumors ohne Behandlung, von der angenommen wird, dass sie das Potenzial hat, Krebs zu heilen. Sie berichteten, dass die spontane Regression nicht mehr als einmal in 60 000 bis 100 000 Krebsfällen auftrat. Spontane Regression ist selten, besonders bei Lungenkrebs. In einer Überprüfung der Literatur fanden wir nur neun solcher Fälle (20-29).,

In unserem Fall entwickelte sich im Dezember 1993 ein pulmonaler Hilar-Schatten auf dem Röntgenbild der Brust, der aus einem geschwollenen Lymphknoten und einem anhaftenden Tumor bestand, ohne Therapie. Da wir die maligne Histologie der Krankheit vor der Regression nicht bestätigen konnten, könnte es sich um eine gutartige Läsion handeln. Wir haben jedoch Cluster degenerierter Kerne in der Gerinnungsnekrose bei S8 in der resezierten Probe nachgewiesen., Darüber hinaus wurden einige der Tumornester im hilaren Lymphknoten fast vollständig durch Makrophagen und Lymphozyten ersetzt; Dies ähnelt der Gerinnungsnekrose bei Kindern. Der Ort der Gerinnungsnekrose in der resezierten Probe war übrigens derselbe wie der Tumorschatten in S8b auf dem Brust-CT-Bild bei seinem ersten Besuch. Darüber hinaus entsprach der Serum-CEA-Spiegel der Tumorgröße auf den Röntgenbildern der Brust., Daher gehen wir davon aus, dass ein CEA-produzierender Primärtumor in S8b zum hilaren Lymphknoten metastasiert, dass sowohl der primäre als auch der metastatische Tumor spontan zurückgingen und dass der metastatische Knoten allein zwei Jahre später zurückfiel, während die primäre Stelle als Gerinnungsnekrose blieb.

Abkürzungen

• CEA

  karzinoembryonales Antigen

• CT

  computed

Anerkennung

Diese Arbeit wurde teilweise durch Zuschüsse für die Krebsforschung des Ministeriums für Gesundheit und Soziales unterstützt.,