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Chronische Schmerzen sind die häufigste Langzeitkomplikation bei der Behandlung von Leistenbruch. Es kann die täglichen Aktivitäten des Patienten für mehrere Jahre postoperativ einschränken. Der Beginn von Reparaturschmerzen nach Hernien tritt normalerweise unmittelbar nach der Operation auf, und prädiktive Faktoren umfassen die Reparatur wiederkehrender Hernien, präoperative Schmerzen, schwere frühe postoperative Schmerzen, jüngeres Alter, psychische Anfälligkeit oder psychiatrische Störungen und die Entschädigung der Arbeitnehmer ., Es gibt zwei vorherrschende Arten von Reparaturschmerzen nach Hernien: nozizeptive Schmerzen, die hauptsächlich auf Entzündungen zurückzuführen sind, und neuropathische Schmerzen aufgrund von Nervenverletzungen. Die häufigste Art von postoperativen Schmerzen ist nozizeptiver Schmerz, der sich mit Zärtlichkeit entlang des Leistenbandes und Strahlung bis zum Oberschenkel präsentiert. Nozizeptive Schmerzen nach der Hernienreparatur, die üblicherweise als zart, nagend oder Stampfen gekennzeichnet sind, sind hauptsächlich auf Gewebeschäden durch Nähte oder Netzfixierungsvorrichtungen zurückzuführen. Der zugrunde liegende Pathomechanismus ist eine chronische Entzündung, die auf eine Gewebeverletzung zurückzuführen ist ., Neuropathische Schmerzen sind typischerweise eine Folge einer chirurgischen Verletzung eines bestimmten Nervs (en) wie des ilioinguinalen, iliohypogastrischen, des Genitalastes des genitofemoralen oder lateralen femoralen Hautnervs. Nervenverletzungen können durch teilweise oder vollständige Nervenabschnitte, Einschluss durch Nähte und Netzfixierungsvorrichtungen oder unbeabsichtigtes Trauma (z. B. Prellung, Elektrokauterie) verursacht werden, was anschließend zu Reizungen und Kompression durch Fremdmaterial und Narbengewebe führt., Neuropathischer Schmerz ist durch einen vorübergehenden elektrischen stechenden oder brennenden Schmerz gekennzeichnet, der entweder spontan oder nach einem Provokationstest auftritt. Die Behandlungen umfassen medizinische Behandlung, Injektion von Lokalanästhetika mit oder ohne Steroide, Kryotherapie und Verhaltenstherapie . Bei einigen Patienten kann eine chemische Neurolyse oder chirurgische Revision mit radikaler Neurektomie erforderlich sein .

Der folgende aktuelle Fall veranschaulicht einen möglichen Fall von ultraschallgeführten Nervenblockaden zur Diagnose und Behandlung von neuralgischen Schmerzen nach laparoskopischer Leistenhernenreparatur., Eine 44-jährige Frau wurde zur Behandlung von anhaltenden Schmerzen im rechten Leistenbereich nach laparoskopischer rechter Herniorrhapie, die 5 Tage zuvor durchgeführt wurde, an unsere Schmerzklinik überwiesen. Bei ihr wurden rechte Leistenhernie und chronische Cholezystitis diagnostiziert. Sie hatte sich einer laparoskopischen rechten Herniorrhaphie mit Platzierung des Netzes durch Autosuture und Cholezystektomie in unserer Abteilung für Allgemeinchirurgie unterzogen.

Unmittelbar nach dem Eingriff erlitt die Patientin schwere rechte Leistenschmerzen, die in den medialen und lateralen Bereich ihres rechten Oberschenkels ausstrahlten., Der Schmerz wurde durch Gehen, Beinheben verschlimmert und mit der Zeit intensiver. Bei dem Verdacht, dass die Neuralgie sekundär zum Einschluss des ilioinguinalen Nervs durch Autoklip oder Netz war, wurde der Patient 2 Tage nach der ursprünglichen Operation einer chirurgischen Untersuchung unterzogen, einschließlich einer laparoskopischen Netzreposition und einer Autoklipentfernung. Nach dem Entfernen von Autoklips hatte die Patientin eine leichte Verbesserung ihrer medialen Oberschenkelschmerzen, klagte jedoch immer noch über Schmerzen in ihrem lateralen Oberschenkel, die zu einer starken Einschränkung der täglichen Aktivitäten der Patientin führten., Symptomatische Behandlung mit oralen Medikamenten, einschließlich trileptal 300 mg und pregabalin 300 mg, wurden täglich gegeben. Da diese konservativen Medikamente nicht wirksam waren, wurde der Patient in unsere Klinik überwiesen.

Basierend auf der Schmerzverteilung hatte der Patient zweimal ultraschallgesteuerte lokalanästhetische (Lidocain) Injektionen in den Nerv ilioinguinalis und die lateralen Hautnerven des Femors. Der Schmerz reagierte unmittelbar nach der ersten Injektion auf regionale Nervenblockaden, obwohl keine vollständige Schmerzauflösung erreicht wurde., Nach dem zweiten Block hatte sie eine signifikante (>50%) Verringerung ihrer Schmerzen und konnte operieren.

Ultraschallgeführte Nervenblockade wurde in den letzten 15 Jahren in der menschlichen Anästhesie untersucht und eingesetzt., Im Vergleich zu anderen Bildgebungstechniken bietet die Sonographie einige entscheidende Vorteile, wie die vollständige Eliminierung der Strahlenexposition, die direkte Visualisierung von Nerven und angrenzenden anatomischen Strukturen (Blutgefäße, Muskeln, Knochen und Sehnen), die direkte Visualisierung der Ausbreitung von Lokalanästhetika während der Injektion mit der Möglichkeit, die Nadel bei Fehlverteilung neu zu positionieren, intraneurale oder intravaskuläre Injektionen zu vermeiden und lokalanästhetische Dosen zu reduzieren ., Daher kann ein genau platziertes Lokalanästhetikum einen schnelleren Beginn, eine vorhersehbarere Dauer und eine allgemeine Verbesserung der Blockqualität haben. Bei einer ilioinguinalen und iliohypogastrischen Nervenblockade wird der Patient in Rückenlage gebracht und die vordere obere Iliakalwirbelsäule (ASIS) und das Leistenband werden als Oberflächen-Landmarken identifiziert. Eine lineare Sonde mit hoher Frequenz (6-13 MHz) ist senkrecht zum Leistenband ausgerichtet und wird zuerst so positioniert, dass der laterale Aspekt der Sonde auf dem Beckenkamm liegt, nur hinter ASIS., Ilioinguinale und iliohypogastrische Nerven werden in der Faszienebene zwischen dem inneren schrägen und transversalen Abdominusmuskel gesucht. Der Ilioinguinalnerv befindet sich normalerweise in der Nähe des Beckenkamms, und der iliohypogastrische Nerv liegt medial dazu (Abb. 1A). Die Peritonealfaszie und die Peritonealhöhle liegen tief im transversalen Bauchmuskel, und peristaltische Bewegungen des Darms können festgestellt werden. Die Nadel wird in die Faszienebene zwischen den inneren schrägen und transversalen Bauchmuskeln vorgeschoben und neben den ilioinguinalen und iliohypogastrischen Nerven platziert., Fünf ml Lokalanästhetikum mit oder ohne Steroid werden in die gespaltene Faszienebene infiltriert. Bei lateraler femoraler kutaner Nervenblockade wird ASIS über eine Hochfrequenzsonde als echoreiche Struktur mit posteriorer akustischer Schattierung identifiziert. Das laterale Ende der linearen Sonde wird auf die ASIS gelegt und das mediale Ende leicht in kaudaler Richtung abgewinkelt, so dass der Wandler parallel zum Leistenband ist. Der Schallkopf wird sanft in medial-kaudale Richtung bewegt, während der Bediener nach der Echosignatur des lateralen femoralen Hautnervs sucht (Abb. 1B)., Winzige Genitaläste des Nervus genitofemoralis dringen am tiefen Leistenring in den Leistenkanal ein und verlaufen neben den äußeren Samengefäßen bei männlichen oder runden Bändern bei Frauen. Patienten, die über Symptome klagen, die mit einer Verletzung dieses Nervs einhergehen, sind sehr selten . Daher wird die Infiltration von Lokalanästhetika oder Neurektomie dieses Nervs nicht als Standardverfahren befürwortet.

Zusammenfassend kann eine ultraschallgeführte Blockierung der Grenznerven und des lateralen Femurhautnervs nützlich sein, um die Diagnose und Therapie von Schmerzen nach Hernien zu unterstützen. Die Sonographie bietet Schmerzärzten eine leicht verfügbare Bildgebungsmodalität, mit der diese Eingriffe sicher und genau durchgeführt werden können.